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51° Simposio ALaMMU
di Nefrologia E Dialisi
32° Corso di Aggiornamento per
Infermieri di Nefrologia e Dialisi
Silvi (TE) 24-26 maggio 2013
RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE
DELL’IMPIANTO DI TRATTAMENTO DELLE
ACQUE: ANALISI BATTERIOLOGICHE E
CONTROLLO QUALITATIVO
Milva Di Giovanni
Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi
Ospedale “G. Mazzini” Teramo
Direttore: Dott. G. Del Rosso
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PERCHE’
TRATTARE L’ACQUA PER USO
EMODIALITICO ?
In natura non esiste l’acqua pura, essa è in grado di contaminare e di contaminarsi!
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SOSTANZE INQUINANTI
LE SOSTANZE INQUINANTI PRESENTI NELL’ACQUA DI
RETE POSSONO ESSERE DI
TIPO FISICO (ARGILLA, SABBIA ECC.)
TIPO CHIMICO ( SOLFATI, ALLUMINIO, PESTICIDI,
METALLI PESANTI ECC.) CHE CAUSANO SQUILIBRI
ELETTROLITICI E QUINDI TOSSICITA’ ACUTA , E/O
POSSIBILI DANNI DA ACCUMULO NEL TEMPO
TIPO BIOLOGICO (BATTERI, ENDOTOSSINE, FUNGHI
ECC.) CON IL RISCHIO DI INFEZIONI, REAZIONI
PIROGENE
3
Il bagno dialisi
IERI
&
OGGI
4
IMPIANTO DI TRATTAMENTO
Teramo
FASI DEL TRATTAMENTO:
-PRETRATTAMENTO
-DISSALAZIONE AD OSMOSI INVERSA
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PRETRATTAMENTO
CLORAZIONE VIENE AGGIUNTA
ALL’ACQUA DI RETE IPOCLORITO
DI SODIO (soluz.2 % )
PER UNA
PRIMA DISINFEZIONE
IL SERBATOIO DI ACCUMULO E’
NECESSARIO PER GARANTIRE LA
CONTINUA DISPONIBILITA’ DI
ACQUA GREGGIA.
IL VOLUME VA CALCOLATO
SULLA BASE DELL’AUTONOMIA
DI UN INTERO TURNO DIALITICO
E QUINDI RAPPORTATO, IN
TERMINI DI PORTATA ORARIA,
AL NUMERO DEI MONITOR DA
ALIMENTARE (150 LT/DIALISI)
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PRETRATTAMENTO
1) PRE-FILTRAZIONE
3) DECLORAZIONE
2) ADDOLCIMENTO
4)MICROFILTRAZIONE
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TRATTAMENTO
LA BIOSMOSI COMPRENDE
2 DISSALATORI COLLEGATI IN MODO
CHE POSSANO OPERARE SIA IN SERIE
CHE IN PARALLELO , GARANZIA DI
FUNZIONALITA’ CONTINUA.
L’ACQUA E’ SOTTOPOSTA
AD UN DOPPIO PASSAGGIO
SULLE MEMBRANE COSI’ DA
ACQUISIRE UNA DEFINITIVA
PUREZZA CHIMICA, FISICA E
BIOLOGICA PRIMA DI ESSERE INVIATA
NEL CIRCUITO AD ANELLO DI
DISTRIBUZIONE.
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IL QUADRO DI COMANDO E CONTROLLO
E’ DI TIPO INFORMATIZZATO
E’ DOTATO DI UN PLC (SCHEDE
ELETTRONICHE PROGRAMMABILI)
CHE SVOLGONO NUMEROSE
FUNZIONI INDISPENSABILI
IN UN MODERNO SISTEMA DI
TRATTAMENTO
PLC
Interruttori AUT-MAN
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CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE
“DISPOSITIVO MEDICO”
Direttiva 93/42/CEE e D. Lgs. 46/97
•
•
•
•
•
•
•
PURO
INERTE
NON CONTAMINANTE
SUPERFICIE INTERNE LISCIA (per evitare
contaminazione microbiologica e formazione di biofilm)
MINIMO RILASCIO IONICO (per evitare tossicità chimica)
CARATTERISTICHE STABILI NEL TEMPO
FACILMENTE DISINFETTABILI
• SI : acciaio AISI 316 e PVDF (stabili termicamente anche al
vapore ), PEX (stabile alle alte temperature, ma non al vapore)
•NO : PVC (corrosione , termoplastico, adsorbe alcuni disinfettanti,
è consigliabile sostituirlo ogni 5-7 anni)
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CONDUZIONE DELL’IMPIANTO DI
TRATTAMENTO ACQUE
IL PROTOCOLLO OPERATIVO DI GESTIONE COMPRENDE :
-MANUTENZIONE ORDINARIA
-MANUTENZIONE PREVENTIVA
-MANUTENZIONE CORRETTIVA
TALE PROGRAMMA COINVOLGE I TECNICI DELLA DITTA
APPALTATRICE E IL PERSONALE INFERMIERISTICO DEL
CENTRO
PREVEDE LA TRACCIABILITA’ DELLE OPERAZIONI SVOLTE
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INTERVENTI EFFETTUATI DAL TECNICO ESTERNO
MANUTENZIONE PREVENTIVA ( programmazione mensile ):
Controllo efficienza pompe autoclave acqua grezza
Controllo del funzionamento del dosatore cloro del raccordo iniezione cloro
Controllo e taratura Timer addolcitori e decloratori
Controllo dei collegamenti elettrici ed elettrovalvole
Misura portata prodotto e scarico dissalatori – Eventuali ritarature
Controllo pressione pompe dissalatori - Eventuali ritarature
Controllo Conducibilità prodotto dissalatori dei pressostati d e loro ritaratura
Pulizia contenitori filtri a cartucce e sostituzione cartucce filtranti
MANUTENZIONE ORDINARIA (programmazione mensile)
Sostituzione dei prodotti di consumo e usurati (carbone attivo e membrane in
polipropilene della microfiltrazione)
Disinfezione della linea di produzione e dell’anello di distribuzione
(programmazione trimestrale)
Prelievi microbiologici e batteriologici nella linea di produzione e dell’anello di
distribuzione
(programmazione semestrale)
Svuotamento, pulizia e riempimento contenitore sale
Smontaggio , controllo e pulizia raccordi iniezione cloro ed elettrovalvole
MANUTENZIONE CORRETTIVA :
intervento a seguito di una segnalazione di guasto
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LA DISINFEZIONE
LA DISINFEZIONE E’ INDISPENSABILE PER LA
PREVENZIONE E LA CURA DEGLI INQUINAMENTI
BIOLOGICI. IN BASE AL CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE
DELL’ACQUA TRATTATA SI POSSONO EFFETTUARE 4 TIPI DI
DISINFEZIONE:
CHIMICA A FREDDO
AD ACQUA CALDA (90°C)
A VAPORE PULITO (121°C)
CON OZONO
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CONTROLLI BATTERIOLOGICI
IL MOMENTO PIU’ ADATTO PER ESEGUIRE I
CONTROLLI BATTERIOLOGICI,
DELL’ACQUA OSMOTIZZATA, DEL DIALISATO
E DEL LIQUIDO DI REINFUSIONE ON LINE E’
QUELLO CHE IMMEDIATAMENTE PRECEDE UN
CICLO DI DISINFEZIONE, AL FINE DI
COGLIERE LA SITUAZIONE PIU’
SFAVOREVOLE
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ANALISI CHIMICO-FISICHE E MICROBIOLOGICHE
Punti di prelievo:
ingresso acqua di rete
acqua inizio anello di distribuzione
acqua fine anello
“
“
postazioni dialisi (a campione)
Analisi effettuate:
chimico fisico (contaminanti chimici)
batteriologico (conteggio colonie 22°C)
microbiologico (muffe, lieviti, endotossine batt.)
Frequenza:
inizio anello
fine anello
postazioni dialisi
acqua di rete
Standard qualitativi della Farmacopea e dalle linee guida SIN
ogni 3 mesi
ogni 3 mesi
ogni 3 mesi
1 anno
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CONTROLLI MICROBIOLOGICI (nostro protocollo)
trimestrale
trimestrale
trimestrale
Occasio
nalmen
te in ogni
monitor
trimestrale
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SCHEDA MANUTENZIONE IMPIANTO
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ORGANIZZAZIONE DEI CONTROLLI PRESSO IL NOSTRO REPARTO
• PERSONALE DEDICATO
•PRESENZA DI UN PROTOCOLLO OPERATIVO INTERNO
•PRESENZA DI UN LIBRO MACCHINA DESCRITTIVO
•SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI EFFETTUATI
QUOTIDIANAMENTE, FIRMATA DALL’OPERATORE
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SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI
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PROTOCOLLO OPERATIVO
Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) :
a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico
b) Controllo livello acqua clorata
c) Controllo livello “salamoia”
d) Test durezza acqua (post addolcitori)
e) Test cloro residuo (post decloratori)
Interventi bisettimanali
(mattina)
a) Rabbocco ipoclorito 5-7%
b) Rabbocco sale (pastiglie)
(pomeriggio)
Interventi mensili
Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo)
Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile)
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KIT CONTROLLO DUREZZA
Hardness negativo
Hardness positivo
KIT CONTROLLO PRESENZA CLORO
Assenza cloro
Presenza cloro
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PROTOCOLLO OPERATIVO
Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) :
a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico
b) Controllo livello acqua clorata
c) Controllo livello “salamoia”
d) Test durezza acqua (post addolcitori)
e) Test cloro residuo (post decloratori)
Interventi bisettimanali
(mattina)
a) Rabbocco ipoclorito 5-7%
b) Rabbocco sale (pastiglie)
(pomeriggio)
Interventi mensili
Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo)
Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile)
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RESPONSABILITA’ DEI CONTROLLI
Laboratori
certificati
Ditta
Infermieri
Del
Reparto
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CONCLUSIONI
Negli anni, le metodiche di preparazione dell’acqua per il bagno dialisi hanno
subito evoluzioni davvero notevoli per cui anche il ruolo dell’infermiere ha
dovuto adeguarsi al suo cambiamento.
All’ operatore sanitario, oltre all’assistenza al paziente, oggi è richiesta la
competenza per garantire l’effettuazione della dialisi in assoluta sicurezza.
Il controllo qualitativo delle acque e la gestione dell’impianto di osmosi è
quindi parte integrante dell’attività lavorativa quotidiana per cui l’infermiere è
chiamato a garantire (insieme al nefrologo) che il processo di trattamento delle
acque risponda alle linee guida SIN e agli standard qualitativi internazionali,
necessari a soddisfare le esigenze delle più moderne e sofisticate tecniche
dialitiche.
La nostra esperienza documenta che, l’esistenza di appropriati protocolli
operativi interni, l’impegno quotidiano degli infermieri, la professionalità della
Ditta responsabile dell’impianto sono elementi che ci hanno consentito di
lavorare sempre in tranquillità e sicurezza nell’interesse dei pazienti e nella
gratificazione professionale degli operatori tutti.
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
E buON …bAGNO… A TuTTI
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Un
dialisi,
viene
a contatto
tramite
il bagno
Unpaziente
pazienteinin
dialisi,
viene
a contatto
tramite
il
dialisi, con
un’ ingente
relazione
bagno
dialisi,
con un’quantità
ingented’acqua,
quantitàind’acqua,
allarelazionealla
tecnica dialitica
somministrata
in
tecnica
dialitica somministrata
HF on-line
In pre diluizione
50.000 litri/anno
HDF on-line
HF on-line in
20.000 litri anno
Bicarbonato
post diluizione
come bagno dialisi
Dialisi 20.000
25.000 litri/anno
11.000 litri/anno
Litri/anno
Infusi
infusi direttamente
Sotto forma di
direttamente
in vena
bagno dialisi
in vena
infusi
direttamente nel
circuito sangue
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