Diapositiva 1

Catania 25 – 27 maggio 2006
V° CONGRESSO REGIONALE
SIMEU-SICILIA
La gestione del rischio clinico
Michele Zagra
Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Palermo
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA – URGENZA
Direttore: Dr. Michele Zagra
Il più bravo
è quello che
sbaglia
meno
Un giorno in ospedale
Josè Perez - 1929
The Doctor
Alberto Godoy - 1960
Catania, 27 maggio 2006
Institute of Medicine, 1999
Rapporto
“To Err is Human”
Il sistema sanità si è velocemente indirizzato verso
il problema degli errori prevenibili in medicina.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System.
Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press 1999.
Catania, 27 maggio 2006
Gordon M. Sprenger
“Bisogna essere assolutamente chiari su questo:
l’obiettivo del movimento per la sicurezza del
paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori.
Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere
il nostro obiettivo e deve essere raggiunto”
Conference on Patient Safety, 2001
Catania, 27 maggio 2006
Eugene Codman, 1914
“Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:
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gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati;
devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli;
devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali;
devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon
risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le
quali non sono qualificati;
devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità,
il calendario o le convenienze di tempo;
devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico
possa aiutarli, quando è necessario;
devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti;
tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni”
Concetti di accreditamento istituzionale e professionale
Catania, 27 maggio 2006
Schema di Reason
Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990.
Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.
Catania, 27 maggio 2006
Schema di Reason
Difese
Fette di Formaggio = difese basate su:
•affidabilità dei sistemi ingegnerizzati
•affidabilità dell’uomo
•controlli e procedure
I buchi nella difesa sono costituiti da:
•insufficienze latenti
•insufficienze attive
I buchi sono in continuo movimento dalla
posizione originale
Catania, 27 maggio 2006
Schema di Reason
EVENTI AVVERSI
Implicano quasi sempre
la combinazione dei due
tipi di insufficienze
Insufficienze latenti
Insufficienze attive
Catania, 27 maggio 2006
Schema di Reason
Eventi avversi si
concretizzano
quando i “buchi”
si allineano
Catania, 27 maggio 2006
EVENTO AVVERSO
SI
INCIDENTE AVVERSO
Qualsiasi evento o
circostanza che potrebbe
avere o ha condotto ad un
imprevisto danno
L’INCIDENTE HA
PROVOCATO DANNO?
NO
NEAR MISS
Catania, 27 maggio 2006
Van der Schaaf, 1991
Il modello ad iceberg dell'incidentalità
Catania, 27 maggio 2006
L’analisi incidentale
Può rivelarsi uno strumento pericoloso
quando serve solo ad individuare
«the good, the bad and the ugly».
Reason, 1991
Catania, 27 maggio 2006
MODELLO DI INDAGINE
Evento Sfavorevole
Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità
Raccolta dei fatti in sequenza temporale
Analisi dei fatti
Errori latenti
Design tecnologico
e manutenzione
Errori attivi
Comunicazione interna
Violazioni
Gestione del personale/
responsabilità
Mistakes
Procedure e organizzazione
del lavoro
Slips
MISURE DI PREVENZIONE
Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata
allo studio delle complicazioni conseguenti l’anestesia (Anaesth C.J.).
Catania, 27 maggio 2006
L’ERRORE E’ CONNATURATO
NEI SISTEMI COMPLESSI
In ogni sistema complesso l’errore e la
probabilità di incidenti non sono eliminabili
Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi
preventivi per evitare l’occorrenza dell’errore
Catania, 27 maggio 2006
Errore
SPOSTARE LA
FOCALIZZAZIONE DALLA
RESPONSABILITA’
INDIVIDUALE ALLA RICERCA
DELLE CAUSE
Catania, 27 maggio 2006
Patient Safety
GARANZIA DI AVERE
RIDOTTO, AL MINIMO
POSSIBILE, LA PROBABILITA’
DI DANNO ACCIDENTALE IN
BASE ALLE CONOSCENZE
TECNICO-SCIENTIFICHE
ATTUALI
Catania, 27 maggio 2006
DIMENSIONE E SEDE DEGLI
INCIDENTI IN SANITÀ
Harvard study, Leape 1991 (30.000 cartelle, 1984)
UTCOS, Thomas 2000 (15.000 cartelle, 1992)
QAHCS, Wilson 1995 (14.000 cartelle)
AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle)
Incidence of adverse events in Hospital: a retrospective
study of medical Records, Schioler 2001 (1.097 cartelle)
New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle)
Adverse events in surgical patients in Australia,
Kable AK 2002 (5432 cartelle chirurgiche)
Catania, 27 maggio 2006
3,7%
3,9%
16,6%
10,8%
9%
12,9%
21,9%
DIMENSIONE E SEDE DEGLI
INCIDENTI IN SANITÀ
dalla letteratura scientifica si assumono i seguenti dati di rilievo:
Luoghi dove accadono gli incidenti
- sale operatorie
- reparti
- pronto soccorso
- ambulatori
- altro
32%
26%
22%
18%
2%
Tratto da: PROGETTO “GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELL’A.O.R.N. S. SEBASTIANO DI CASERTA”
Catania, 27 maggio 2006
Dimensione del problema in Italia

320.000 pazienti ricoverati in Italia
subiscono danni dovuti ad errori e
disservizi

30.000 – 35.000 italiani muoiono
annualmente per errori in medicina
Catania, 27 maggio 2006
Dimensione del problema in Italia
E' stato calcolato che ogni denuncia
costa al Servizio Sanitario Nazionale
circa 26.750 euro.
Catania, 27 maggio 2006
Dimensione del problema economico
in Italia
AGGRAVIO AL SISTEMA
SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI
EURO OGNI ANNO
CINEAS 2002
Catania, 27 maggio 2006
Governo Clinico
Insieme degli strumenti organizzativi
attraverso i quali le istituzioni del SSN
assumono una diretta responsabilità per il
miglioramento continuo della qualità
dell’assistenza e per mantenere elevati livelli
di servizio attraverso la realizzazione delle
condizioni necessarie per favorire
l’espressione dell’eccellenza professionale
National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem
Catania, 27 maggio 2006
Risk Management
Caccia all’errore
Creazione di meccanismi
per intercettare gli errori
prima che questi
accadano
Catania, 27 maggio 2006
Obiettivo
COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA:
FACILE FARE LE COSE GIUSTE
DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE
Catania, 27 maggio 2006
Approccio all’errore
Segnalazione dell’incidente
Uso di dati informativi ed
amministrativi
ANALISI
RETROATTIVA
Analisi della documentazione
Analisi del percorso dell’errore
Audit clinico
Diagramma a lisca di pesce
I cinque perchè
ANALISI
Mappatura dei processi
PROATTIVA
Catania, 27 maggio 2006
Approccio all’errore
Individuazione dei modi di errori
con la relativa situazione
associata, sulla base di un
ordinamento standardizzato
Analisi delle attività
Individuazione di situazioni di pericolo
che
possono innescare
errori
Quantificazione
della probabilità
che
avvenga l’errore e della gravità del danno
Valutazione ed
ammissibilità del rischio
Individuazione delle situazioni di
pericolo ed i modi di errori probabili
ANALISI
PROATTIVA
Analisi delle singole attività
Catania, 27 maggio 2006
Incident Reporting

Segnalazione volontaria di eventi
avversi, near misses, eventi senza
danni.

Base di analisi, predisposizione di
strategie ed azioni di correzione per
prevenire il ripetersi dell’evento.
Catania, 27 maggio 2006
EVENTO SENTINELLA
Particolare tipo di indicatore sanitario,
la cui soglia di allarme è uno
Basta che il fenomeno si verifichi una
sola volta, perché si renda necessaria
un’indagine immediata rivolta ad
accertare i fattori che hanno contribuito
al suo verificarsi
Catania, 27 maggio 2006
Cause che allungano i tempi di attesa
Durata
prestazioni
Triage
Disponibilità sedie a
rotelle
Tempi imputabili
ai consulenti
Tempi
triage lunghi
Tempi imputabili
ai medici del P.S.
Over-triage
Lunghi tempi
trattamento
pazienti
Sale visite
non
disponibili
per lavori
Disponibilità sale
visita
Tempi imputabili
esami ematochimici
Tempi imputabili
personale non
medico del P.S.
Letti tecnici
occupati
Sedie non
funzionanti
Letti tecnici
occupati
Sala non
disponibili per
lavori
Pz. In attesa
ricovero
Sale visite
insufficienti
flusso pazienti
Sedie
insufficienti
Sala
insufficiente
flusso pazienti
Disponibilità saletta
operatoria
Catania, 27 maggio 2006
Sedie bloccate in
altri Servizi o
Reparti
Barelle bloccate
in altri Servizi o
Reparti
Barelle non
funzionanti
Barelle
insufficienti
Disponibilità
barelle
Audit clinico
“Processo
di analisi critica
“Attività
professionale
volta sistematica
a valutare in
della
qualità
dell’assistenza
che
include
modo
retrospettivo,
in base
a criteri
le procedure
coinvolte
nella diagnosi
e
predefiniti,
le azioni
compiute
in contesti
nella terapia,
l’utilizzo
delle risorse e gli
e tempi
determinati”
esiti ottenuti”
Definizione di “clinical audit” – Difford 1992
Catania, 27 maggio 2006
ANALISI PROATTIVA
Analisi di processo – quali/quantitativa
 Ogni Processo viene scomposto in macroattività
 Ogni macroattività viene analizzata sulla base
dei singoli compiti da portare a termine
 Per ogni singolo compito devono essere
individuati i possibili errori (modalità di errore)
 Ogni modalità di errore deve essere valutata
quantitativamente per individuare il rischio

Catania, 27 maggio 2006
FMEA
(failure modes & effect analysis)
E’ un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia
notevolmente dagli altri per il suo carattere di pro-attività.
È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica
ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per
valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi.
Recentemente è stato introdotto nello studio dell’errore umano e
da qui anche in ambito sanitario, tanto più che si colloca
perfettamente nel quadro concettuale dell’errore sistemico.
Catania, 27 maggio 2006
FMEA
(failure modes & effect analysis)
L’oggetto dell’osservazione in questo caso non è l’evento avverso o
il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente.
E’ quindi un sistema che può essere applicato
indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella.
È una metodologia relativamente semplice che si basa
fondamentalmente sull’esperienza del tecnologo, il clinico in ambito
sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o
situazioni simili, compresi eventi avversi o near-miss registrati.
Catania, 27 maggio 2006
FMECA
Failure Modes, Effects and Causes Analysis
Evoluzione della metodologia FMEA
Porta ad entrare maggiormente nel dettaglio giungendo
ad identificare le cause degli errori individuati.
Catania, 27 maggio 2006
L’analisi FMEA secondo lo
Standard JCHAO L.D.5.2.
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Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio.
Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio.
Identificare i potenziali “failure modes”.
Per ciascun “failure mode” identificare i possibili effetti.
Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis.
Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si
verifichi quello specifico “failure mode” o per prevenirne gli
effetti.
Testare ed implementare il processo ridisegnato.
Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia.
Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati
ottenuti.
Catania, 27 maggio 2006
Mappa del rischio in area di
emergenza
ANALISI DEL RISCHIO CLINICO
Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro
nelleattrezzature.
attività diagnostiche
edRischio
all’uso delle
 Gestione delle informazioni tra gli operatori e
Rischi legati agli interventi terapeutici
comunicazione con i pazienti.
 Sistemi di misura e monitoraggio.
 Problematiche medico legali ed obblighi
documentali.

Catania, 27 maggio 2006
Mappa del rischio in area di
emergenza
CICLO OPERATIVO
 Accettazione del paziente, triage e codice di
priorità
 Valutazione clinica e codici di gravità
 Stabilizzazione clinica
 Richiesta di esecuzione di procedure diagnosticoterapeutiche
 Criteri di dimissibilità, di ricovero, di trasferimento
ad altro presidio
Catania, 27 maggio 2006
LINEE GUIDA ON LINE
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TRIAGE
O.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVE
SCOMPENSO CARDIACO
EMORRAGIE DIGESTIVE
STROKE
POLITRAUMA
LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE
TRAUMA CRANICO MINORE
VIOLENZA SESSUALE
INFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLI
REFERTAZIONE
Catania, 27 maggio 2006
LINEE GUIDA ON LINE
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ACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHE
RICOVERI URGENZE CHIRURGICHE
CICLO PAZIENTE IN P.S.
RICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLA
GESTIONE IMA PS/UTIC
TRASPORTO SECONDARIO ETA’ PEDIATRICA
LISTE DI CONTROLLO
Catania, 27 maggio 2006
Errore nell’uso delle
apparecchiature
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Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di
fabbricazione
Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore
Uso in condizioni non appropriate
Manutenzione inadeguata
Istruzioni inadeguate
Pulizia non corretta
Utilizzo oltre i limiti di durata previsti
Catania, 27 maggio 2006
Catania, 27 maggio 2006
Quale la strategia
LUCIO ANNEO SENECA
(Cordova, 5 a.C. - Roma, 65 d.C.)
Catania, 27 maggio 2006