Malattia di Parkinson

La Malattia di Parkinson nell’anziano:
dalla diagnosi precoce alla riabilitazione globale
Istituto Geriatrico Mons. Mazzali
Mantova 20 maggio 2006
Malattia di Parkinson:
inquadramento clinico
Paolo Bernardoni
Servizio di Neurologia
Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Ospedale “Destra Secchia” di Pieve di Coriano
Malattia di Parkinson
James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro
“An Essay on the Shaking Palsy”:
“Tremori involontari, accompagnati da diminuzione della
forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel
movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il
tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa,
mentre la sensibilità e le funzioni intellettive restano
inalterate”.
Sindromi parkinsoniane
Sindrome caratterizzata dalla comparsa, in varia
combinazione, di due o più dei seguenti sintomi:
 bradi(a)cinesia
 tremore a riposo
 rigidità
 instabilità posturale
Sindromi parkinsoniane
classificazione
Malattia di
Parkinson
 Familiare
 Sporadica
Parkinsonismi secondari









Farmaco-indotti
Multinfartuali
Da idrocefalo
Infettivi o post-infettivi
Da tossici (MPTP, Mg, CO)
Post-traumatici
Post-anossici
Da malattie metaboliche
Da malattie neoplastiche
e paraneoplastiche
Parkinsonismi
atipici




PSP
MSA
CBD
LBD
La diagnosi clinica di MP
Solo l’esame neuropatologico è in grado di
fornire una diagnosi di certezza in base al
riscontro di specifiche alterazioni:

deplezione neuronale e gliosi nella sostanza nera

presenza di corpi di Lewy

assenza di segni degenerativi in altre strutture
MP: neuropatologia
Normale
Malattia di Parkinson
Substanzia nigra normale
Substanzia nigra depigmentata
Cellule nigrali normali
Degenerazione delle cellule nigrali Corpi di Lewy
Diagnosi neuropatologica in pazienti con
diagnosi clinica di MP
 N° casi








Malattia di Parkinson
Paralisi sopranucleare progressiva
Atrofia multisistemica
Malattia di Alzheimer
Parkinsonismo vascolare
Atrofia nigrale
Parkinsonismo post-encefalitico
Tremore essenziale
100
76
6
5
6
3
2
1
1
Hughes e coll., 1992
La diagnosi clinica di MP
Non sono disponibili “marcatori biologici” o
“tests standardizzati”
e
la diagnosi di MP idiopatica si basa
sull’osservazione della presenza e
progressione dei sintomi/segni clinici.
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società
britannica della MP (da Hugues et al)
Prima tappa: diagnosi di sindrome parkinsoniana
Bradicinesia + almeno uno dei tre sintomi seguenti:
 Rigidità
 Tremore a riposo (da 4 a 6 Hz)
 Instabilità posturale non atassica
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società
britannica della MP (da Hugues et al)
Seconda tappa: esclusione di altre diagnosi diverse dalla MPi
Assenza di sintomi atipici:
• Crisi oculogire
• Remissione prolungata
• Segni strettamente unilaterali dopo 3 anni di evoluzione
• Paralisi sopranucleare dello sguardo
• Segni cerebellari
• Disautonomia grave precoce
• Demenza grave precoce
• Risposta negativa a una posologia adeguata di L-dopa
Assenza di un’eziologia a favore di una diagnosi diversa da quella di MPi:
• Pregressi ictus cerebrali con progressione “a gradini” della s. parkinsoniana
• Traumi cranici ripetuti
• Encefalite certa
• Trattamento con neurolettici al momento dell’esordio della sintomatologia
• Presenza di più di un altro caso nei familiari
• Presenza di un tumore cerebrale o di idrocefalo comunicante alla TC
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Società
britannica della MP (da Hugues et al)
Terza tappa: criteri di diagnosi positiva di MPi (tre o più sono necessari)
 Inizio unilaterale
 Presenza di tremore a riposo
 Peggioramento progressivo
 Asimmetria persistente con sintomo del lato interessato all’esordio che
mostra una maggiore sensibilità alla L-dopa (miglioramento dal 70 al 100%)
 Movimenti anomali involontari alla dopaterapia di intensità grave
 Risposta positiva alla dopaterapia nel corso di 5 anni o più
 Decorso clinico su 10 anni o più
Diagnosi neuropatologica in pazienti con
diagnosi clinica di MP
 N° casi








Malattia di Parkinson
Paralisi sopranucleare progressiva
Atrofia multisistemica
Malattia di Alzheimer
Parkinsonismo vascolare
Atrofia nigrale
Parkinsonismo post-encefalitico
Tremore essenziale
1992
2001
100
100
76
6
5
6
3
2
1
1
90
2
6
0
1
0
1
0
Hughes e coll., 1992 e 2001
Malattia di Parkinson
sintomi atipici








Instabilità posturale precoce (entro 3 anni dall’esordio)
Freezing precoce
Allucinazioni non L-Dopa correlate
Decadimento intellettivo precoce
Paralisi verticale dello sguardo
Disautonomia grave non correlabile alla terapia
Movimenti involontari atipici
Cause accertate di parkinsonismo secondario
Gelb et al,1999
Malattia di Parkinson
criteri di supporto
 progressività
 persistenza di maggior coinvolgimento del lato
interessato all’esordio
 risposta alla L-Dopa per 5 anni e/o più
 decorso clinico per 10 anni e/o più
Gelb et al, 1999
Malattia di Parkinson
criteri diagnostici
POSSIBILE
PROBABILE
DEFINITA
Presenza di almeno 2 segni tra:
Tremore a riposo o
Bradicinesia +
Rigidità
Esordio asimmetrico
Presenza di almeno 3 segni tra:
Tremore a riposo
Bradicinesia
Rigidità
Esordio asimmetrico
Rispettati tutti i criteri della
diagnosi “possibile” o
“probabile”
Assenza di segni atipici
(con durata di malattia inferiore
a 3 anni)
Assenza di segni atipici
(con durata di malattia superiore
a 3 anni)
Conferma istopatologica
Presenza di buona risposta a
levodopa o dopamino-agonisti
(o assenza di un adeguato
tentativo terapeutico)
Documentata e persistente
risposta terapeutica a levodopa
o dopamino agonisti
Gelb et al. 1999
Nella maggior parte dei parkinsonismi in fase iniziale si
pone una diagnosi generica, che verrà approfondita dopo
aver valutato il decorso clinico, la risposta terapeutica e la
sintomatologia associata, a qualche anno di distanza,
dall’esordio dei sintomi
Schema diagnostico dei parkinsonismi
bradicinesia
rigidità
asimmetrica
tremore a riposo
migliora con terapia
MP
simmetrica assiale/nucale
instabilità posturale con cadute nel 1° anno
paralisi dello sguardo verticale
lentezza dei movimenti saccadici verticali
PSP
asimmetrica senza compromissione andatura
aprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alieno
distonia segmentale
mioclono focale
DCB
asimmetrica
disfunzione autonomica
scarsa o assente risposta alla l-dopa
AMS/DSN
decadimento cognitivo con fluttuazioni
manifestazioni allucinatorie-deliranti
cadute, sincopi, perdite di coscienza
esagerata sensibilità ai neurolettici
segni cerebellari
DLBD
AMS/AOPC
Indagini diagnostiche
RM encefalica (1,5 Tesla)
M.P.
Non immagini tipiche (escludere parkinsonismi secondari)
P.S.P
Atrofia mesencefalica con segni di gliosi talora precoci
M.S.A.
S.N.D.
D.O.P.C.
C.B.D.
Atrofia selettiva putamen e pallido
Atrofia cerebellare, iperintensità T2 tronco
Atrofia asimmetrica fronto-parietale
Indagini diagnostiche
PET/SPECT
Il tras p o rta to re d e lla
o p a milin
a di
Traccianti specifici per i terminali dopaminergici consentono did
evidenziare
grado
funzionalità di questi e quindi discriminare un parkinsonismo anche in fase precoce
n e lla m a la ttia d i P a rkin s o n
Co n tro llo
PD
PD
PD
H&Y I
H&Y II
H&Y IV
Antonini A Neurol Sci 2002
Malattia di Parkinson
eziologia
 Sconosciuta nella maggior parte dei casi
 Genetica
 mutazioni del gene dell’Alpha synucleina (cromosoma 4q)
identificata in una ampia famiglia italiana (Contursi) e 5 famiglie
greche (trasmissione autosomico dominante).
 mutazioni del gene parkina in una forma autosomico-recessiva
responsabile di circa il 20-30% dei casi ad esordio sotto i 40 anni.
 Ambientale

esposizione ad idrocarburi può interferire con il corso della
malattia
Malattia di Parkinson
epidemiologia
 Prevalenza

circa 200/100.000
(Italia: circa 120.000 pazienti)
 Incidenza

circa 20/100.000 per MP
 L’ incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con
l’aumentare del’età: prevalenza 500/100.000 per età > 70 anni
 10-20% dei casi diagnosticati solo dopo alcuni anni


Età di insorgenza
58 ± 10 anni; ambito da 20 a 84 anni
 Sesso

non è significativamente diversa nei due sessi
Epidemiologia dei parkinsonismi
Prevalenza
MP
MSA
56-234 / 100.000
4-5
Incidenza
1,9-22,1 / 100.00
/ 100.000
0,6 / 100.000
PSP
1,3-4,9 / 100.000
0,3-1,1 / 100.000
CBD
sconosciuta,rara
sconosciuta, rara
LBD
sconosciuta
10-25% dei casi di
demenza all’autopsia
sconosciuta
Malattia di Parkinson
mortalità
 Ridotta aspettativa di vita

sopravvivenza media 15-18 anni

maggiore in soggetti che non sviluppano demenza

prolungata dall’uso di levodopa e farmaci
dopaminergici
 Sopravvivenza per MP >> che per parkinsonismi
 Le cause di decesso sono:
 infezioni polmonari, infezioni vescicali, embolia
polmonare e complicazioni di cadute e fratture
Malattia di Parkinson
sintomi all’esordio









Tremore
Bradicinesia, rigidità, micrografia
Dolore articolare
Depressione
Equilibrio ridotto
Distonie
Marcia a piccoli passi
Postura in flessione
Altro
50,6 %
36,6 %
20,3 %
10,9 %
1,6 %
0,7 %
0,6 %
0,2 %
3,5 %
DATABASE Centro Parkinson CTO; Antonini
Malattia di Parkinson
segni e sintomi motori cardinali
 Tremore a riposo
 Rigidità
 Bradicinesia
 Esordio asimmetrico
69-100%
89-99%
77-98%
72-77%
I sintomi esordiscono in maniera subdola e
non devono necessariamente essere tutti presenti.
MP: segni e sintomi motori cardinali
 Tremore a riposo
 Rigidità
 Bradicinesia











sintomo più caratteristico
frequenza di 4-7 c/sec, regolare ed oscillante
più frequente all’arto superiore (“contar monete”)
manifestazione iniziale nel 50% di casi, ma
assente nel 15%
molto raramente interessa il capo, il mento,
la lingua
presente classicamente a riposo
si riduce durante i movimenti intenzionali
aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e
dalla concentrazione mentale
scompare durante il sonno
non è in genere il sintomo più invalidante
della MP
da un punto di vista diagnostico è forse il
segno clinicamente più rilevante
Malattia di Parkinson
segni e sintomi motori cardinali
 Tremore a riposo
 Rigidità
 Bradicinesia
Aumento della resistenza alla mobilizzazione
passiva costante ed uniforme in tutte le
direzioni e per tutto l’arco del movimento,
dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti
ed antagonisti (flessori ed estensori).
 Dopo un movimento la parte può mantenere
la sua nuova posizione (ipertonia plastica o
“a tubo di piombo”)
 Fenomeno della troclea o della ruota dentata:
rilasciamento intermittente dei muscoli allo
stiramento
Malattia di Parkinson
segni e sintomi motori cardinali
ACINESIA: difficoltà ad iniziare movimenti
 Tremore a riposo
 Rigidità
 Bradi(a)cinesia
BRADICINESIA: lentezza nell’eseguire movimenti
 Sintomo più debilitante
 Alterate in particolare modo quelle attività che
richiedono l’uso di azioni ripetitive e sequenziali
Diverse manifestazioni:
 ipomimia facciale
 fissità dello sguardo con riduzione
dell’ammiccamento
 parola monotona, sussurrata
 perdita dei movimenti spontanei (accavallare
le gambe, gesticolare)
 micrografia
 deambulazione alterata
MP: segni e sintomi cardinali
alterazioni della postura e deambulazione





Atteggiamento in flessione del capo, del tronco, delle braccia e
delle gambe (atteggiamento camptocormico)
Difficoltà negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione:
lo sbilanciamento all’indietro non viene prontamente compensato
e produce una marcia all’indietro fino alla caduta
Difficoltà nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza
sincinesie della marcia, con:
festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi,
come una corsa all’inseguimento del baricentro spostato in
avanti dalla posizione camptocormica
scomposizione dietro-front
Malattia di Parkinson
segni e sintomi secondari
Cognitivi/neuropsichiatrici





Disturbi del sonno
Depressione
Disturbi d’ansia
Bradifrenia
Demenza
Autonomici






Sensitivo/sensoriali




Dolore
Crampi muscolari
Parestesie
Disturbi dell’olfatto
Stipsi
Ipotensione ortostatica
Disturbi sessuali (impotenza,
perdita della libido)
Disturbi urinari ( urge
incontinence)
Aumentata sudorazione
Seborrea
Muscolo/scheletrici




Distonia
Cifoscoliosi
Deformità delle estremità
Edema periferico
MP in fase avanzata
complicanze motorie
Fluttuazioni motorie
Movimenti involontari
 Perdita di risposta
 Discinesie di picco
 Risposta subottimale
 Discinesie difasiche
 Deterioramento di fine dose:
 wearing off
 acinesia al risveglio
 Distonie di picco
 Fenomeni on-off
 Distonia del mattino
MP in fase avanzata
complicanze non motorie e comorbidità
 Depressione
 Ansia, agitazione, attacchi di
panico
 Disturbi psicotici
 Disturbi cognitivo/comportamentali
Disturbi del sonno:
 Insonnia
 Sonnolenza diurna
 RLLS/PMLs
 Disturbi comportamentali della
fase REM/incubi
 Nicturia
 Acinesia notturna
Disautonomia:
Altre:
 Ipotensione ortostatica
 Disturbi gastrointestinali
 Disturbi urologici
 Disturbi respiratori
 Cadute
 Dolori e disestesie
Complicanze psichiche:
Malattia di Parkinson
instabilità posturale
 Si associa spesso con il disturbo della deambulazione
 Generalmente è l’ultimo dei segni cardinali a comparire
 Probabilmente è il sintomo più disabilitante
 Risponde molto parzialmente alla terapia
 Origina da riduzione dei riflessi posturali per cui il
soggetto non è più in grado di correggere
spontaneamente eventuali squilibri
 Si può rilevare clinicamente con il “pull test”
 Può provocare cadute
Malattia di Parkinson
freezing
 Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi
o pochi minuti)
 Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP;
causa cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi
posturali.
 Favoriti da certe situazioni:

inizio dell’andatura

interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o
spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo
 in fase off: risponde al tratttamento
 indipendente dall’on-off: poco trattabile
 se precoce e associato ad “acinesia pura”: P.S.P.
Malattia di Parkinson
discinesie
 movimenti involontari di tipo coreico
 interessano singoli segmenti o il corpo diffusamente
 compaiono in coincidenza con la massima risposta alla L-Dopa
 compaiono nella fase complicata della MP
Discinesie
Discinesie
3
on
2
on
0
100 200
on
o ff
o ff
o ff
1
Discinesie
300
Tempo ( m inut i)
0
100
2 00
300
Tempo ( m inut i)
0
100
2 00
300
Tempo ( m inut i)
Obes oJA, Olanow W, Nutt JG. Levodopa motor complications in
grazie per l’attenzione