Endoprotesi digestive: applicazione e gestione

ENDOPROTESI DIGESTIVE:
applicazioni e gestione
Maria Marino
Endoprotesi digestive
Le endoportesi digestive sono stents che vengono
utilizzati per ripristinare la canalizzazione
gastrointestinale ridotta a causa di una stenosi
 STENOSI ORGANICA: neoformazioni, esiti cicatriziali o congenite
 STENOSI FUNZIONALE: alterato tono degli sfinteri o delle pareti muscolari
CENNI STORICI
1973 Didcott (Esofagea)
1985 Carrasco (Biliare)
1991 Dahmato (Colorettale)
PROTESI GASTROINTESTINALI
Gamma di protesi presenti sul mercato molto ampia per garantire una soluzione ottimale
e specifica per ogni patologia.
Negli ultimi anni sono state introdotte sul mercato protesi antireflusso, antimigrazione,
specifiche per il trattamento delle complicanze della chirurgia bariatrica,
ecoendoscopiche, per le anastomosi entero-enterali ed il drenaggio delle pseudocisti
pancreatiche.
Hanno fatto la loro prima comparsa le protesi biodegradabili, che dopo 4 settimane
dall’impianto iniziano a degradarsi e a 9 settimane la loro forza radiale è ridotta alla metà
Il prossimo futuro potrebbe riservarci endoprotesi in grado di rilasciare
farmaci chemioterapici/antinfiammatori (per stenosi maligne/benigne)
PROTESI METALLICHE
GASTROINTESTINALI
PROTESI GASTROINTESTINALI
MATERIALE STRUTTURA:
Polimeri plastici
Maglia Metallica:
 NITINOL: Lega di Nichel e Titanio. Caratteristiche di memoria di forma, elevata
elasticita, amagnetica, biocompatibile, resistente alla corrosione
 ELGILOY: Lega costituta da Cobalto, Cromo, Nichel, Ferro, Mobildeno,
Manganese. Radiopaca, con elevata forza, elasticità e resistenza allo stress
meccanico.
PROTESI GASTROINTESTINALI
RIVESTIMENTO
 Non rivestite PMA- nr
 Completamente rivestite PMA-cr
 Parzialmente rivestite PMA-pr
La copertura può essere realizzata in: poliuretano,
silicone, polietilene o PTFE o in un mix di tali materiali.
Si tratta di materiali biocompatibili, resistenti agli
agenti chimici e stabili
Caratteristiche Tecniche
FILO IN NYLON PER IL RECUPERO DELLA PROTESI
Le protesi totalmente coperte sono rimovibili ed indicate per il trattamento di
stenosi benigne e fistole. Tramite un filo di repere in Nylon, posizionato sulla
testa prossimale, è possibile recuperare e rimuovere la protesi. La maggior
parte delle protesi è rimovibile a 3 mesi, alcune anche a 12 mesi,
Cappio in nylon
Protesi rimossa dopo 8 settimane
Caratteristiche Tecniche
REPERI PER IL POSIZIONAMENTO RADIOLOGICO DELLE
PROTESI
Tutte le protesi sono dotate di punti di repere sulla estremità prossimale al
centro sulla estremità distale per una migliore visibilità.
REPERI
Caratteristiche Tecniche
REPERI PER IL POSIZIONAMENTO RADIOLOGICO DELLE PROTESI
consentono di individuare meglio la posizione della protesi e rendere più
preciso il posizionamento
REPERI
Caratteristiche Tecniche
SISTEMA DI POSIZIONAMENTO E RILASCIO
Il sistema di rilascio può essere:
- Over The Wire, OTW: con diametro da 14 a 20Fr per cui viaggiano
paralleli all’endoscopio, al suo esterno, su filo guida.
- Trough The Scope, TTS: con diametro fino a 10-10,5 Fr per cui può
essere introdotto all’interno del canale operativo dell’endoscopio (canale ≥
3.7).
Il sistema di rilascio OTW, a sua
volta, può essere distinto in:
- Rilascio distale: la protesi inizia
ad aprirsi dalla testa distale
- Rilascio prossimale: la protesi
inizia ad aprirsi dalla testa
prossimale
UNA VASTA GAMMA DI PROTESI PER IL
TRATTAMENTO DI DIVERSE SEDI
A) Vie biliari
B) Duodeno
C) Esofago
D) Colon
INDICAZIONI
Neoplasie maligne stenosanti
Palliazione
Bridge to surgery
Patologie stenosanti benigne - esiti cicatriziali: ingestione
caustici, post operatorie, post traumatiche, post
infiammatorie e causate dai calcoli biliari
Complessione ab-estrinseco per neoplasie localmente
avanzate organi limitrofi
Recidiva o fistola anastomotica
Gravi comorbilità – rischio anestesiologico
CONTROINDICAZIONI
Gravi disturbi della coagulazione (INR > 1,5 plt < 50.000)
Occlusione intestinale da carcinosi peritoneale
Spettanza di vita < a 4 settimane
Stenosi prossimali al SES o a meno di 5 cm dalla rima anale
Emorragia in atto
TECNICA DI INSERIMENTO
Raggiungimento stenosi
Introduzione di filo guida a superare la stenosi
Controllo radiologico
Introduzione di catetere su filo guida
Controllo radiologico dopo introduzione di mdc a
monte della stenosi
Scelta stent
TECNICA DI INSERIMENTO
 Introduzione dello stent
 Rilascio stent sotto visione
endoscopica e/o radiologica
 Controllo endoscopico e/o
radiologico
COMPLICANZE
Perforazione
 immediata
 tardiva
Fistolizzazione
Dolore / Tenesmo
Sanguinamento
Migrazione
Ingrowth/Overgrowth tumorale
PROTESI ESOFAGEE
PROTESI ESOFAGEE
STENOSI ESOFAGEE
Le stenosi esofagee si possono dividere in :
• Intrinseche
• Estrinseche
• Maligne
• Benigne
• Fistole
La localizzazione delle neoplasie è cosi suddivisa
20% Esofago cervicale
35% Esofago medio
45% Esofago basso e giunzione
PROTESI ESOFAGEE
TRATTAMENTO STENOSI ESOFAGEE
Dilatazione con pallone
Protesi
PROTESI ESOFAGEE
COME POSIZIONARE UNA PROTESI
Inserire lo strumento
lungo il dotto e
oltrepassare la stenosi
con un filo guida
adeguato
Misurare la lunghezza
della stenosi e inserire
sulla guida lo stent dopo
averne scelto la misura
Cominciare a rilasciare lo
stent leggermente a valle del
centro della stenosi, con
molta delicatezza attendendo
la dilatazione dei materiali
Infine rilasciare lo stent
dopo aver effuettuato il
controllo radiologico e/o
endoscopico
PROTESI ESOFAGEE
Scoperte : per il trattamento di stenosi maligne
Parzialmente coperte (corpo principale coperto e teste scoperte):
trattamento di stenosi maligne e tumori infiltranti
Completamente coperte : rimovibili, per trattamento di stenosi
benigne e fistole.
PROTESI ESOFAGEE
Taewoong
PROTESI PILORICO-DUODENALI
PROTESI PILORICO-DUODENALI
Scoperte: trattamento stenosi da tumore
maligno
Parzialmente coperte: trattamento
stenosi da tumore maligno
Coperte: trattamento di stenosi da
anostomosi e di fistole benigne
PROTESI BILIARI
EPATICO DI DX
EPATICO SX
DOTTO CISTICO
COLECISTI
PAPILLA DI
VATER
PANCREAS
COLEDOCO
DOTTO
PANCREATICO
PROTESI BILIARI
STENOSI BILIARE: restringimento patologico del dotto biliare con
ostruzione al deflusso biliare con ittero e dilatazione delle vie
biliari intraepatiche
Maligne
Post operatorie benigne
Infiammatorie benigne
PROTESI BILIARI
TRATTAMENTO STENOSI BILIARI
•
Dilatazione
Stent in Plastica
Stent Metallico
PROTESI BILIARI
Il drenaggio biliare può essere ottenuto con un intervento chirurgico, per via
radiologica-percutanea o per via endoscopica.
Quest’ultima viene oggi di gran lunga preferita alle altre metodiche in quanto
è associata a :
• ridotta ospedalizzazione
• ridotte mortalità e morbilità
• migliore qualità della vita
• significativa riduzione dei costi
Le protesi endoscopiche per il drenaggio biliare
•Plastica
•Autoespandibili in leghe metalliche
PROTESI BILIARI
Protesi biliari di plastica:
Piccolo tubo di polietilene, leggermente pre-curvato al centro o ad una delle
estremità per conformarsi al decorso curvilineo del tratto intra-pancreatico
del coledoco.
Alle estremità due alette o flap per consentire un valido ancoraggio della
protesi a livello della stenosi ed evitarne la migrazione.
Durata media è di circa 3-4 mesi. L’occlusione delle protesi avviene in genere
ad opera di fango biliare.
PROTESI BILIARI
Le protesi biliari metalliche autoespandibili
Sviluppate per superare il problema dell’occlusione precoce delle protesi di
plastica
Possono essere in Elgiloy o Nitinol
Inserite all’interno di introduttori di piccolo calibro e raggiungono la loro
completa espansione (6-10 mm di diametro)
Possono essere coperte, per evitare la loro occlusione tardiva secondaria alla
crescita tumorale tra le maglie della protesi
Durata di circa 7 mesi , permettono di non reintervenire nei pazienti con ittero
neoplastico
PROTESI METALLICHE BILIARI
Scoperte: per il trattamento di stenosi da neoplasie del dotto
biliare
Parzialmente coperte: per il trattamento di occlusioni da
neoplasie infiltranti del dotto biliare
Totalmente coperte: per il trattamento di stenosi benigne delle vie
biliari e per la palliazione di stenosi da tumori maligni.
Rimovibili dopo al massimo 3 mesi
PROTESI METALLICHE BILIARI
PROTESI PAMCREATICHE
PROTESI ENTERO-COLICHE
PROTESI ENTERO-COLICHE
STENOSI COLICHE
Le stenosi coliche si possono dividere in:
• Intrinseche
• Estrinseche
• Maligne
• Benigne post operatorie
• Fistole
La localizzazione delle neoplasie è cosi suddivisa
35 % Colon Dx dalla metà trasvero al cieco
65 % Colon Sx dal retto alla metà del trasverso
PROTESI ENTERO-COLICHE
Scoperte: trattamento di stenosi da tumore maligno
Parzialmente coperte: trattamento di fistole enterocoliche per
ridurre lo spandimento e contenere la crescita interna
Coperte: trattamento di stenosi da anostomosi e di fistole benigne
PROTESI ENTERO-COLICHE
VIDEO
PRO E CONTRO
PRO
Ridotta ospedalizzazione – Ridotti costi
Ripetibilità
Risolutiva per patologie benigne
Utile in associazione con Chirurgia/Chemioterapia
Sedazione profonda non anestesia
PRO E CONTRO
CONTRO
Operatore dipendente: in mani non esperte aumentato
rischio di complicanze
Scelta dello stent spesso limitata per motivi aziendali
Problemi logistici/organizzativi:
Fluoroscopia
Anestesista
Ecc.
CONCLUSIONI
LO STENT GASTROINTESTINALE
PUO’ TRASFORMARE UNA
URGENZA CHIRURGICA IN UNA
CHIRURGIA DI ELEZIONE
RIDUCENDO IL TASSO DI
MORTALITA’ E DI
CONFEZIONAMENTO DI STOMIE
Grazie per
l’attenzione!