tb casi clinici

LA TUBERCOLOSI
Casi clinici
Ripresi dalla letteratura medica e già presentati in altre sedi
Caso clinico 1
D.M., maschio, italiano, 36 anni
•Da 10 anni affetto da psoriasi, in tp con INFLIXIMAB (antiTNF) da 24 settimane. Psoriasi in remissione clinica
•8/10/07: ricovero per febbre remittente (max 38°C) con
brivido, cefalea, sudorazione notturna, calo ponderale.
Sintomi non responsivi a terapia empirica con antimicrobici
(ceftriaxone-azitromicina)
•Es. ematici: VES 46, PCR 22, fibrinogeno 543, GB 6310; HIV
Ab/Ag neg.
•TST: 0 mm; quantiFERON TB: negativo
•Es. microscop. escreato (1 solo campione analizzato, il
9/10/08): neg. per BAAR
Caso clinico 1
RX torace: sfumato addensamento
basale sn con ilo omolaterale globoso
TC
torace-addome:
numerose
tumefazioni
linfonodali
mediastiniche-ilari; aspetto a vetro
smerigliato con micronodulia in sede
polmonare perilare sn. Adenopatie
mesenteriche, versamento pleuropericardico e ascitico
Caso clinico 1
Al fine di escludere una emopatia (linfoma?) viene sottoposto a videomediastinoscopia + biopsia linfonodale (6/11/07), che evidenzia quadro
istologico di: “linfadenite granulomatosa gigantocellulare necrotizzante
tubercolare”
Es. microscopico BAAR e PCR BK su escreato (16-17/11/07): 2
campioni negativi, 1 positivo (successiva positivizzazione di es.
colturale per M. tuberculosis)
DIAGNOSI:
TB disseminata con coinvolgimento polmonare,
linfonodale mediastinico-addominale. Polisierosite
Lo scarso valore attribuito ai fattori di rischio per TB (assunzione
INFLIXIMAB) ha contribuito a:
Ritardo diagnostico
Esecuzione di procedure diagnostiche
invasive – rischiose – SUPERFLUE
Caso clinico 2
Infermiere, 30 anni, italiano
Comparsa da circa 5 giorni di febbre serotina con brivido (TC max 38.5°C)
associata a sudorazione profusa, cefalea, astenia, tosse non produttiva e urine
ipercromiche.
Rientrato in Italia da due settimane dopo un soggiorno di 15 giorni in Senegal;
chemioprofilassi antimalarica correttamente eseguita con meflochina; ha inoltre
eseguito vaccinazione antiepatite A, antitifica e antitetanica.
Al PS esegue una radiografia del torace che evidenzia un tenue e sfumato
addensamento disomogeneo in area paramediastinica sup sx.
Segue ricovero in M.I.: all’ingresso è piretico, vengono prelevate emocolture e lo
striscio e goccia spessa danno esito negativo, all’obiettività toracica solo rari
ronchi in campo polmonare sup sx; le condizioni generali sono buone, gli esami
ematochimici mostrano una alterazione degli indici di flogosi. Esegue diverse
indagini sierologiche (in particolare per agenti pneumotropi) tutte risultate
negative; Mantoux dopo 48h risulta positiva (10 mm). Pz. non escrea.
Inizia terapia antibiotica con amoxicillina/acido clavulanico e claritromicina: la
sintomatologia respiratoria migliora, la febbre scompare, gli indici di flogosi si
riducono. Il paziente viene dimesso per finire la terapia al proprio domicilio.
Caso clinico 2
Dopo 2 settimane dalla dimissione, ripresenta febbre elevata senza brivido,
sudorazione abbondante, tosse produttiva, dispnea e dolore toracico dx;
esegue una rx di controllo che rileva oltre all’addensamento in zona paramediastinica sx, un altro piccolo addensamento in campo polmonare sup sx.
Segue nuovo ricovero in M.I. All’ingresso il paziente è febbrile, vengono
effettuate emocolture (negative), l’esame obiettivo toracico evidenzia RR
ridotto in entrambi gli apici polmonari.
Vengono ripetute le sierologie per agenti pneumotropi e viene prelevato un
escreato per la ricerca del BK. L’esame batterioscopico di tale campione
risulta positivo (+++).
TC torace: “a livello dei segmenti postero-apicale e anteriore del lobo sup sx
molteplici aree di irregolare addensamento cui si associa una piccola
caverna a contenuto aereo; bronchioli ectasici ripieni di secreto,
bronchiolectasie e limitati aspetti a tipo albero in fiore”
Inizia terapia antitubercolare (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed
etambutolo).
Caso clinico 3
F, 30 aa, etiope.
Gen 2003: comparsa di tosse produttiva, dolore arco costale dx, febbre (max
T.C.38,5°C).
Si ricovera c/o U.O. M.I. il 17.1.03
Durante il ricovero gli esami ematochimici mostrano un aumento degli indici
di flogosi (VES 42, fibrinogeno 507, PCR 1, GB 4500), HIV neg; la paziente è
sempre stata apiretica. Mantoux neg (48 e 72 h)
Rx torace: “addensamento parenchimale
basale destra con versamento”
TC torace:
“addensamento
parenchimale
con versamento
pleurico dx”
Caso clinico 3
Esame batterioscopico da escreato negativo per BAAR
Ricerca BK su urine e feci neg.
Esegue toracentesi esplorativa
Terapia con Augmentin e Klacid – dimessa il 25.1.03
PCR per M. tuberculosis su liquido pleurico positiva
19.2.03 Inizia trattamento con RIF, INH, EMB, PZD (continua terapia
RIF, INH)
Esame colturale del liquido pleurico positivo per M. tuberculosis
(polisensibile)
– sospende EMB
Programmati 9 mesi di terapia
•Esami ematochimici di controllo fine trattamento: VES 4, fibrinogeno
278, PCR <0,32.
•Rx controllo 10.10.03 negativo
Caso clinico 4
F, 29 aa, indiana
Marzo 2003: intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale (lesione infiltrante D12) con placche in
titanio. Esame colturale da biopsia della lesione vertebrale positivo per M. tuberculosis complex
polisensibile
Si ricovera c/o U.O. M.I. per effettuare terapia con RIF, INH, PZD, STREP
Per l’innalazamento delle transaminasi si sospende RIF, PZD, INH sostituendo con LEVO e EMB per poi
reinserire in terapia RIF, INH dopo normalizzazione degli indici di funzionalità epatica.
Durante il ricovero gli esami ematochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi (VES 90,
fibrinogeno 734, PCR 4.8, GB 4220), HIV neg.
Mantoux 12 mm (72 h)
Ricerca BK su urine e feci neg.
Programmati 12 mesi di terapia
RM rachide: tessuto patologico infiltrante corpo D12, cono
midollare avvolto da tessuto patologico con compressione
Caso clinico 5
F, 71 aa, italiana




Febbraio 2001: febbricola serotina, disuria e pollachiuria
Febbraio 2002: dolore al fianco dx irradiato alla coscia
La pz esegue: urografia che mostra esiti di tb renale sin e RX torace con addensamenti
nodulari apice polmone sin
Segue ricovero c/o U.O. M.I
Esame microscopico diretto su urine: neg; colturale: positivo per M. tuberculosis
polisensibile
Gli esami emochimici mostrano alterazione degli indici di flogosi (VES 43, fibrinogeno
382, PCR 2, GB 5370 ),HIV neg. Mantoux neg (72 h)
Emocolture per M.tuberculosis: negative su tre campioni
TC torace-addome: “addensamento di 12 mm diametro rotondeggiante nel segmento
anteriore lobo superiore sn, addensamenti nodulari nel segmento postero-basale lobo
inf. dx in sede mantellare. Linfoadenopatie all’ ilo epatico di 2 mm diametro. Rene sin di
aspetto disomogeneo del parenchima con idroureteronefrosi di grado medio-elevato.
Lesioni escavative multiple lungo la doccia vertebrale del lobo inferiore sin e alla base.
Noduli di aspetto miliarico lobo medio destra.”
RM colonna: “spondilodiscite tubercolare in fase acuta a livello L3-L4”
Inizia trattamento con RIF, INH, PZD, ETM (quest’ultimo sospeso dopo antibiogramma);
dopo 2 mesi modifica tp con RIF, INH
18 mesi di terapia (finita a settembre 2003)
Esami ematochimici (settembre 2003): VES 14, fibrinogeno 404, PCR <0,32
Caso clinico 6
M, 30 aa, italiano, HIV (dal 1992 - CD4+ 800)/HCV pos.
Marzo 2002: comparsa di febbre, cefalea, incoordinazione motoria, difficoltà della
deambulazione e stato confusionale
Al PS TAC cranio neg, PL che mostra un quadro di meningite (liquor torbido, glu 26
mg/dl, prot 201 mg/dl, GB 680 prev mononucleati)
Si ricovera c/o U.O. M.I. All’ingresso il pz era febbrile, disorientato, in stato di
agitazione psicomotoria
RX torace: ispessimento micronodulare interstiziale
Emocolture neg.
Su liquor: PCR per BK neg; Esame batterioscopico su liquor neg; colturale pos per
M.tuberculosis complex
Su escreato: Esame batterioscopico neg; colturale pos per M. tuberculosis complex
TC torace: “Nodulo subcentimetrico lobo sup sinistro. Linfonodi aumentati di
dimensioni a livello mediastinico”
Inizia terapia con RIF, INH, EMB; l’ EMB è stato successivamente sostituito con PZD
(PCR per HCV-RNA negativa)
Effettuati 18 mesi di terapia
Esami di controllo (Sett 2003): VES 6, PCR < 0.32, fibrinogeno 303
Caso clinico 7
M, 34 aa, italiano
2001
Pregressa
TB polmonare bacillifera (M.
tuberculosis polisensibile) dopo soggiorno in
India di diversi mesi. Terapia specifica di 6
mesi terminata ad aprile 2001, eseguita
correttamente.
Sett 2003: dopo rientro da un nuovo viaggio
in India comparsa di tosse produttiva, dolore
toracico post sx, febbriccola serotina
e
astenia.
Esame batterioscopico dell’escreato POS
(+++). PCR per M. tuberculosis su escreato
positiva
Si ricovera nella nostra U.O.
Durante il ricovero gli esami emochimici
mostrano un aumento degli indici di flogosi,
HIV neg; il paziente è sempre stato apiretico.
Inizia trattamento con RIF, INH, ETB, PZ; dopo
15 gg sospensione di ETB per neuropatia ottica
retrobulbare con introduzione di levofloxacina.
Reinfezione o recidiva?
Programmati 12 mesi di terapia
•Esami ematochimici di controllo: VES 6, α2
10.9, PCR <0,32, emocromo ndn
2003
TC torace: “strie fibrose del segmento post. lobo sup. sinistro, nel
segmento dorsale del lobo sup. destro addensamenti nodulari i più
grandi escavati, max 3 cm”
Caso clinico 8
Paziente albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni
Muratore; tabagista (40 sigarette al giorno da 10 anni)
Anamnesi familiare e patologica remota negative
Giunge in ospedale per:
-Febbricola *
da circa 6 mesi
-Astenia *
-Anoressia e calo ponderale *
-Comparsa di espettorato emoftoico
Esami ematochimici: VES elevata (103 mm),
anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl), leucociti
12100/mcl (70.8% neutrofili, 17.4% linfociti,
8.2% monociti, 3.3% eosinofili, 0.3% basofili)
ECG: nella norma
Rx torace: estesi
addensamenti
parenchimali
bilaterali
con
aree
di
ipodiafania
ai
campi superiori
riferibili
a
cavitazioni
Caso clinico 8
Intradermoreazione tubercolinica
Espettorato per la ricerca del M.
tuberculosis in 3 giorni
15 mm
1° gg
2° gg
3° gg
Esame diretto
-
-
-
Esame molecolare (LCx)
+
+
+
Esame colturale
+
+
+
Esame fibrobroncoscopico
quadro endoscopico flogistico
Essudato bronchiale
Esame diretto
+
Esame molecolare
+
Esame colturale
+
Antibiogramma
ceppo M. tuberculosis sensibile a tutti gli antibiotici
testati
Esame per M. tuberculosis su urine
Esame diretto
-
Esame colturale
+
Stratigrafia renale con urografia
endovenosa
A snx: reperto nella norma; A dx: cavità papillare del
diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in
corrispondenza
del gruppo caliceale
superiore. Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica
Caso clinico 8
Terapia instaurata:
-Rifampicina
-Isoniazide
-Etambutolo
-Pirazinamide
-Streptomicina
Per 40 giorni
-Rifampicina
-Isoniazide
-Pirazinamide
-Etambutolo
Per 1 mese
-Rifampicina
-Isoniazide
-etambutolo
Per successivi 7 mesi
Caso clinico 8
Caso clinico 9
Dic 2002: comparsa di tosse produttiva, emoftoe, febbre (max T.C.38,5°C)
Si ricovera c/o U.O. M.I. il 31.1.03
Gli esami emochimici mostrano un aumento degli indici di flogosi (VES 107,
fibrinogeno 739, PCR 6,3, GB 11.440,neutrofili 66,4%), HIV neg.
Mantoux: 15 mm (48 h).
TC
torace:
“grosso
processo
escavativo nel segmento apicale sin.
Lesioni escavative multiple lungo la
doccia vertebrale del lobo inferiore
sin e alla base. Noduli di aspetto
miliarico lobo medio destra.”
Caso clinico 9
Esame microscopico da escreato positivo (+++) per BAAR;
PCR per M. tuberculosis positiva (RIF sens);
esame colturale positivo per. M. tuberculosis resistente a INH
all’antibiogramma
Emocolture per M. tuberculosis negative su tre campioni
Esame urine e feci per BK neg.
- Inizia trattamento il 01/02/03 con RIF, INH, EMB, PZD;
- 27/02 si modifica tp con RIF, PZD, EMB, STREPTOMICINA, per INH
resistenza
Ingresso in reparto 31/1/03 - Dimessa il 9/4/03 (2 escreati negativi –
non riesce a produrre il terzo)
Programmati 14 mesi di terapia (12 mesi dalla negativizzazione
dell’esame diretto)
Esami ematochimici (OTTOBRE 2003): VES 6, fibrinogeno 239, PCR
<0,32 emocromo ndn