Presentazione di PowerPoint

Luci e Ombre
nella
Diagnosi Elettrocardiografica
delle Aritmie
Cristian Martignani
Istituto di Cardiologia – Università di Bologna
Il mito della caverna. Platone, La Repubblica, libro VII, 390-360 a.C.
Substrato
cardiaco
ECG
Meccanismi
Elettrofisiologici
Il mito della caverna. Platone, La Repubblica, libro VII, 390-360 a.C.
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Automatismo
Tachicardia atriale
Blocco AV transitorio dopo Adenosina
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Attività triggerata
(post-potenziale precoce)
(post-potenziale tardivo)
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Attività triggerata
(post-potenziale tardivo  tachicardia)
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Attività triggerata
Meccanismi delle Aritmie Cardiache
Rientro
Artefatto
Anomalie
ECG
Variante normale
Patologia
Capacità diagnostica dell’ECG
•
Anomalie del ritmo
•
Anomalie della conduzione
•
Ischemia acuta
•
Anomalie del funzionamento dei canali
•
Anomalie della ripolarizzazione
•
Alterazioni cardiache strutturali congenite
o acquisite
Rapidità di esecuzione
Brevità di registrazione
Tachicardie
a
QRS stretto
Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale
Tachicardia regolare?
Sì
Onde P visibili?
No
Fibrillazione atriale
Tachi/flutter atriale a conduzione variabile
Sì
MAT
Frequenza atriale > frequenza ventricolare
Sì
No
Flutter atriale o Tachicardia atriale
Analizzare intervallo RP
Corto (RP<PR)
RP < 70 ms
RP > 70 ms
Lungo (RP>PR)
Tachicardia atriale
AVNRT atipica
AVNRT
AVRT
AVNRT
Tachi atriale
PJRT
Circulation. 2003;108:1871-1909
Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale
Tachicardia regolare?
Sì
Onde P visibili?
No
Fibrillazione atriale
Tachi/flutter atriale a conduzione variabile
Sì
MAT
Frequenza atriale > frequenza ventricolare
Sì
No
Flutter atriale o Tachicardia atriale
Analizzare intervallo RP
Corto (RP<PR)
RP < 70 ms
RP > 70 ms
Lungo (RP>PR)
Tachicardia atriale
AVNRT atipica
AVNRT
AVRT
PJRT
AVNRT
Tachi atriale
Circulation. 2003;108:1871-1909
Onde P visibili…
Ma dove cercare la P?
Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale
Tachicardia regolare?
Sì
Onde P visibili?
No
Fibrillazione atriale
Tachi/flutter atriale a conduzione variabile
Sì
MAT
Frequenza atriale > frequenza ventricolare
Sì
No
Flutter atriale o Tachicardia atriale
Analizzare intervallo RP
Corto (RP<PR)
RP < 70 ms
RP > 70 ms
Lungo (RP>PR)
Tachicardia atriale
PJRT
AVNRT
AVRT
AVNRT atipica
AVNRT
Tachi atriale
Circulation. 2003;108:1871-1909
Valutazione degli intervalli PR e RP
PR
RP
RP<PR
(Short RP)
RP
PR
RP>PR
(Long RP)
Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale
Tachicardia regolare?
Sì
Onde P visibili?
No
Fibrillazione atriale
Tachi/flutter atriale a conduzione variabile
Sì
MAT
Frequenza atriale > frequenza ventricolare
Sì
No
Flutter atriale o Tachicardia atriale
Analizzare intervallo RP
Corto (RP<PR)
RP < 70 ms
RP > 70 ms
Lungo (RP>PR)
Tachicardia atriale
AVNRT atipica
AVNRT
AVRT
AVNRT
Tachi atriale
PJRT
Tachicardie
a
QRS largo
Tachicardie a QRS largo
Diagnosi differenziali
:
Tachicardia ventricolare
Tachicardia sopraventricolare
Condotta con aberranza
Associata a blocco di branca preesistente
QRS largo farmaco-indotto
Tachicardia preeccitata
Tachicardia ventricolare
 Dissociazione onde P-QRS
 Battiti di cattura o di fusione
 Regolarità intervalli R-R ad eccezione della
TV polimorfa
 QRS>0,14
 Concordanza nelle precordiali
 Cambiamento dell’asse sul piano
frontale>40°rispetto all’ECG basale
 Intervallo tra inizio del QRS e nadir della
S>100 msec
Concordanza dei QRS nelle derivazioni
precordiali
 La concordanza negativa è assolutamente
specifica di tachicardia ventricolare
 La concordanza positiva non permette invece
di escludere una tachicardia preeccitata
(fascio di Kent sinistro)
Durata del QRS
Se intervallo tra inizio del QRS e nadir della
S > 100 msec
TV
Morfologia del QRS
Morfologia del QRS
Segni fisici di
Dissociazione A-V
SI
NO
TV
Dissociazione A-V o blocco V-A
di II grado all’ECG
SI
NO
TV
Manovre di
stimolazione vagale
Inefficaci
Interruzione o
slatentizzazione di onde F o P
Aspetto concordante nelle precordiali
ABERRANZA
SI
NO
TV
Intervallo > 100 msec dall’inizio del QRS al
nadir della S in una precordiale Nessuna
precordiale con aspetto RS
SI
NO
TV
Morfologia in aVR
Morfologia nelle precordiali
Tipo BBD
Onda R iniziale
Tipo BBS
V1: qR, R, Rr’
V6: rS, QS
V1: rsR, RSR’
V6: qRs
V6: qR, QS
TV
ABERRANZA
TV
V6: R
ABERRANZA
o
ECTOPIA
NO
V1: rS
r > 30 msec
S nadir > 60 msec
S con incisura
SI
TV
r iniziale o q > 40 msec
NO
SI
TV
Incisura sulla branca discendente di q
SI
NO
TV
ABERRANZA
NO
SI
TV
Vi/Vt < 1
NO
SI
TV
ABERRANZA
Comunque, nel dubbio,
meglio essere pessimisti…
Sindrome di Brugada
S. di Brugada: Criteri Diagnostici
ECG Brugada-like di tipo 1 (spontaneamente o indotto da
bloccanti del canale del Na+)
+ (almeno 1 tra i seguenti)
• FV documentata
• TV polimorfa a risoluzione spontanea
• familiarità per morte improvvisa (entro i 45 anni)
• ECG Brugada-like tipo 1 in altri membri della famiglia
• inducibilità al SEF
• sincope
Antzelevitch C. PACE 2006; 29: 1130-1159
S. di Brugada: Criteri Diagnostici
N . B . !!!
Un ECG Brugada-like
NON autorizza
a formulare diagnosi di Sindrome di
Brugada
Sindrome del QT corto
 QTc
 Clinica:
 Diagnosi:
< 300 msec
sincope, FAP, aritmie ventricolari
ipercinetiche
Clinica / ECG
 Incidenza:
?
QT/RR hysteresis
RR = 1000 ms
RR = 742 ms
HR = 60 bpm
HR = 81 bpm
QT = 373 ms
QT = 373 ms
QTc (Bazett) = 371
ms
QTc (Bazett) = 433
During the 10 sec ECG, the QT interval has not changed (i.e. has not yet adapted to the dynamic
changes in the heart rate). The “measurement” results depends on where the RR interval is
measured. ECGs of this kind should be excluded.
ms
QT/RR hysteresis
QT interval
90% change
90% change
~ 2 min
RR interval
~ 2 min
Evoluzione dell’ECG
•
•
ECG Holter
monitoraggio domiciliare
•
ECG transtelefonico
trasmissione in urgenza (ad es. 118)
•
Loop-recorder e altri devices
•
Monitoraggio continuo
Grazie
per l’attenzione
Luci e Ombre nella
Diagnosi Elettrocardiografica
delle Aritmie