peg: aspetti legislativi ed etici

PEG: aspetti legislativi ed etici
Antonella Cervato
11/08/2016
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La Nutrizione Artificiale (NA) è un complesso di
procedure mediante le quali è possibile soddisfare i
fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di
alimentarsi sufficientemente per la via naturale.
La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale
(NE). (SINPE 2006)
11/08/2016
POSIZIONI RISPETTO ALLA NA
Ci sono due posizioni:
 La NA è una terapia, quindi atto medico finalizzato
all’efficacia
 La NA è un sostegno di base, necessario per la
sopravvivenza, quindi è un atto di umanità
11/08/2016
Le conseguenze che ne derivano sono diverse:
 Se la NA è una terapia può essere iniziata o
interrotta su parere del medico o su richiesta del
malato o di un suo rappresentante legale
 Se la NA è una cura ordinaria deve essere sempre
mantenuta in quanto mezzo di sostegno di base della
persona
11/08/2016
LA PEG
È la Gastrostomia Endoscopica Percutanea
La sonda inserita attraverso la stomia è uno dei presidi
che permette di alimentare e idratare una persona
quando viene meno la sua capacità di introdurre
alimenti per bocca.
Può essere utilizzata in maniera temporanea o
definitiva
11/08/2016
La NA è da considerarsi un trattamento medico fornito
a scopo terapeutico o preventivo
La NA non è una misura ordinaria di assistenza
Come tutti i trattamenti medici ha indicazioni e
controindicazioni ed effetti indesiderati
Prevede il consenso informato del malato o del suo
delegato secondo il codice deontologico medico.
(SINPE 2007)
11/08/2016
L’INDICAZIONE ALLA NA È DI COMPETENZA MEDICA
(SINPE 2007)
Come ogni trattamento medico l’inizio o l’astensione, la
continuazione o la sospensione rientrano nell’ambito
dell’attività del Medico, fatto salvo quanto riconosciuto
dal codice deontologico al malato o al tutore legale,
cioè di esercitare il diritto al consenso e
all’autodeterminazione
11/08/2016
La domanda centrale è:
è lecito nutrire un paziente che inevitabilmente, per la
sua malattia di base, morirà a breve termine o
quando la sua qualità di vita è scadente?
11/08/2016
SINPE e le società scientifiche internazionali (come
ESPEN e ASPEN) ritengono che:
la NA è sempre un atto medico anche nell’ambito delle
cure palliative
11/08/2016
Il problema della NA diventa più forte se il paziente
non è o non è stato in grado di fornire la propria
volontà anche mediata da persone a lui più vicine,in
quanto da questa situazione deriva tutta una serie di
altre problematiche ad essa connesse che riguardano
gli aspetti decisionali e quindi etico-morali degli
operatori sanitari e dei famigliari
11/08/2016
Il più delle volte in questo dibattito ci si riferisce
al paziente oncologico terminale
ai pazienti in stato vegetativo persistente
(SVP)
ad altre categorie di pazienti come quelli affetti
da demenza senile, Alzheimer, distrofia
muscolare,… in fase avanzata.
Ognuna di queste categorie rappresenta realtà diverse
e problematiche diverse
11/08/2016
Non nutrire un paziente terminale oncologico che ha
quindi una aspettativa di vita breve per definizione è
facilmente accettato
Non nutrire un paziente in stato vegetativo
persistente (SVP) o con patologie neurologiche
degenerative o vascolari in fase avanzata viene spesso
ritenuto disumano
(SINPE 2007)
11/08/2016
ASPETTI DA CONSIDERARE
Visione olistica del paziente, che deve essere visto
come persona, cioè nella sua interezza corporea psichica – spirituale, bisogna considerare il vissuto della
persona stessa e come avrebbe voluto finire la sua vita
L’autonomia del paziente, al quale dovrebbe spettare
l’ultima parola sulla responsabilità decisionale
A tale proposito risulta importante il testamento
biologico o direttive anticipate di trattamento
11/08/2016
Il medico si può provare spesso un disagio angosciante
sull’ agire o non agire
L’infermiere può trovarsi in difficoltà nell’esercitare il
suo ruolo: sostenere l’assistito nelle scelte, fornire
informazioni fino al termine della vita all’assistito
tutelando la volontà del malato di porre dei limiti agli
interventi che non siano proporzionati alla sua
condizione clinica e coerenti con la concezione da lui
espressa della qualità di vita.
11/08/2016
Un aiuto importante nella presa di decisione potrebbe
scaturire da una valutazione collegiale
multidisciplinare (neurologo, nutrizionista, altri
specialisti coinvolti, care-giver) che deve tener conto
caso per caso della persona a cui la NA è destinata
(SINPE 2007)
11/08/2016
L’alimentazione tramite PEG può essere offerta
con prospettiva di utilizzo temporaneo
con prospettiva di utilizzo indeterminato
• A soggetti coscienti
• A soggetti privi del tutto o in parte di coscienza
11/08/2016
SOGGETTI COSCIENTI
Il ricorso alla PEG non fa insorgere problemi diversi da
quelli di altre procedure invasive.
Ogni intervento invasivo deve avvenire nel pieno
rispetto della volontà validamente espressa dal
soggetto, per motivi etici e per ottemperare ai dettami
della legge a partire dalla Costituzione italiana, del
Codice di Deontologia medica, nel rispetto della
Convenzione di Oviedo e del Codice Deontologico
dell’Infermiere.
11/08/2016
SOGGETTI PRIVI DI COSCIENZA
Quando si voglia intraprendere o continuare una
nutrizione artificiale e quindi anche tramite PEG, in
particolare per un tempo illimitato, si aprono problemi
etici, giuridici e clinici più importanti
11/08/2016
La correttezza dell’indicazione risulta fondamentale
per la presa di decisione
I criteri e le regole, ai quali il medico e l’infermiere si
possono rifare sono:
presupposti normativi
pareri autorevoli di Associazioni scientifiche,
culturali, religiose e Comitati etici
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
Dgr. del Veneto n.142 del 26 gennaio 2010 allegato A:
“Documento sull’assistenza infermieristica ai
pazienti in Nutrizione Enterale Domiciliare”
contiene delle raccomandazioni di comportamento
clinico elaborate da un gruppo di lavoro con lo scopo di
definire modalità di assistenza basate sulle evidenze
scientifiche
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
Destinatari del documento sono
gli Infermieri domiciliari che operano presso i Distretti
socio-sanitari, Centri Diurni, Case di Riposo, Residenze
Sanitarie Assistite, Strutture Residenziali o
Semiresidenziali della Regione Veneto.
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
LA COSTITUZIONE ITALIANA:
• Art. 2 La Repubblica riconosce e garantisce
i diritti inviolabili dell'uomo …
• Art. 13 La libertà personale è inviolabile ….
• Art. 32 La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo …
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
CODICE PENALE ITALIANO
• Art. 50 Consenso dell’avente diritto
• Art. 54 Stato di necessità
• Art. 610 Violenza privata
CODICE CIVILE ITALIANO
• Art. 1 Capacità giuridica
• Art. 5 Atti di disposizione del proprio corpo
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006:
• Art. 3 Doveri del Medico
• Art. 16 Accanimento diagnostico-terapeutico
• Art. 17 Eutanasia
• Art. 18 Trattamenti che incidono sulla integrità
psico-fisica
• Art. 20 Rispetto dei diritti della persona
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
• Art. 35 Acquisizione del consenso
Il medico non deve intraprendere attività diagnostica
e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso
esplicito e informato del paziente. …
… In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di
persona capace, il medico deve desistere dai
conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo
consentito alcun trattamento medico contro la volontà
della persona.
Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei
confronti del paziente incapace, nel rispetto della
dignità della persona e della qualità della vita,
evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto
delle precedenti volontà del paziente.
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
• Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate
• Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta
• Art. 53 Rifiuto consapevole di nutrirsi
Quando una persona rifiuta volontariamente di
nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle
gravi conseguenze che un digiuno protratto può
comportare sulle sue condizioni di salute. Se la
persona è consapevole delle possibili conseguenze
della propria decisione, il medico non deve assumere
iniziative costrittive né collaborare a manovre
coattive di nutrizione artificiale nei confronti della
medesima, pur continuando ad assisterla
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E LA
BIOMEDICINA OVIEDO 4 aprile 1997
•Art. 5 Consenso
Un intervento nel campo della salute non può essere
effettuato se non dopo che la persona interessata abbia
dato consenso libero e informato ...
•Art. 9 Desideri precedentemente espressi
I desideri precedentemente espressi a proposito di un
intervento medico da parte di un paziente che, al
momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la
sua volontà saranno tenuti in considerazione
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
CODICE DEONTOLOGICO INFERMIERI
• Art. 24 L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle
scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale
in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e
adeguando la comunicazione alla sua capacità di
comprendere.
• Art. 35 L'infermiere presta assistenza qualunque sia
la condizione clinica e fino al termine della vita
all’assistito, riconoscendo l'importanza della
palliazione e del conforto ambientale, fisico,
psicologico, relazionale, spirituale.
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
• Art. 36 L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di
porre dei limiti agli interventi che non siano
proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti
con la concezione da lui espressa della qualità di vita
• Articolo 37 L’infermiere, quando l’assistito non è in
grado di manifestare la propria volontà, tiene conto
di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza
e documentato.
11/08/2016
PRESUPPOSTI NORMATIVI
• Art. 38
L'infermiere non attua e non partecipa a interventi
finalizzati a provocare la morte, anche se la richiesta
proviene dall'assistito
11/08/2016
PARERI AUTOREVOLI
• COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA
“L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato
vegetativo persistente” 30 settembre 2005
• CONSIGLIO DIRETTIVO E COMMISSIONE DI
BIOETICA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NUTRIZIONE
PARENTERALE ED ENTERALE (SINPE)
“Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche
della nutrizione artificiale” Gennaio 2007
11/08/2016
PARERI AUTOREVOLI
• CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE,
“Risposte a quesiti della conferenza episcopale
statunitense circa l’alimentazione e l’idratazione
artificiali “
1° agosto 2007
11/08/2016
PARERI AUTOREVOLI
• COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA
“ Dichiarazioni anticipate di trattamento”
18 dicembre 2003
• COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA
“Rifiuto e rinuncia consapevole ai trattamenti
sanitari nella relazione paziente-medico”
24 ottobre 2008
11/08/2016
PARERI AUTOREVOLI
• SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE ROMA
Sentenza Englaro n. 21748 del 16/10/2007
• TAR DEL LAZIO
“Sentenza n. 8560/09 del 15 settembre 2009”
11/08/2016
PARERI AUTOREVOLI
• AGENZIA REGIONALE SOCIO SANITARIA DEL VENETO
(ARSS)
“Linee guida di indirizzo per l’informazione del
paziente ed il consenso all’atto sanitario “ 2009
11/08/2016
Requisiti del consenso:
1. Libero
2. Informato
L’ informazione deve essere:
personalizzata
comprensibile
veritiera
obiettiva
esauriente
non imposta
11/08/2016
3. Consapevole
4. Personale
5. Manifesto
6. Specifico
7. Preventivo e attuale
8. Revocabile
POSIZIONI A CONFRONTO: LA NA È O NON È UN ATTO MEDICO?
COMITATO NAZIONALE
BIOETICA (CNB)
“L’alimentazione e
l’idratazione di pazienti in
SVP” 2005
SINPE
SUSPREMA CORTE DI
CASSAZIONE ROMA
“Precisazioni in merito alle Sentenza Englaro n. 21748
implicazioni bioetiche
del 16/10/2007
della nutrizione artificiale”
2007
No, idratazione e
La NA è un atto medico
alimentazione di pazienti in Si, in quanto ha come tutti
SVP vanno considerate alla i trattamenti medici
stregua di un
indicazioni,controindicazio
sostentamento vitale di
ni ed effetti indesiderati.
base;
La NA può essere un :
non richiede una
trattamento sostitutivo
tecnologia sofisticata;
trattamento preventivo
trattamento terapeutico
può essere condotta anche
a domicilio
Prevede il consenso
informato
11/08/2016
POSIZIONI A CONFRONTO: LA NA È UN ATTO ETICAMENTE DOVUTO O
È ACCANIMENTO TERAPEUTICO?
CNB
SINPE
CONGREGAZIONE PER LA
DOTTRINA DELLA FEDE
“L’alimentazione e
l’idratazione di pazienti in
SVP” 2005
Eticamente dovuti
La sospensione della NA è
eticamente e giuridicamente
lecita quando l’organismo
non è più in grado di
assimilare le sostanze che
introduciamo;
illecita quando viene fatta
non sulla base delle effettive
esigenze della persona, ma
sulla base della percezione
che altri hanno della qualità
di vita del paziente.
“Precisazioni in merito alle
implicazioni bioetiche della
nutrizione artificiale” 2007
“Risposte a quesiti della
conferenza episcopale
statunitense circa
l’alimentazione e
idratazione artificiale” 2007
11/08/2016
In considerazione del ruolo
sostitutivo della NA la SINPE
ritiene che una NA la cui
appropriatezza di indicazione
sia fondata su linee giuda
nazionali e internazionali
non si figuri mai come
accanimento terapeutico
La NA è obbligatoria fino a
quando dimostra di
raggiungere la sua finalità
propria, cioè procurare
nutrizione e idratazione del
paziente per evitare che
muoia di fame e di sete.
POSIZIONI CONFRONTO:LE DICHIARAZIONI ANTICIPATE CHE CONTENGANO ANCHE LA SOSPENSIONE
DELLA NA IN CASI DI SVP DEVONO ESSERE OSSERVATE DAL MEDICO?
CNB
SENTENZE
PROPOSTA DI LEGGE SUL
TESTAMENTO BIOLOGICO
“Dichiarazioni anticipate di
trattamento” 2003
La sentenza Englaro della
Suprema Corte di Cassazione (
2007):
la NA può essere sospesa se:
- lo SV è dichiarato
irreversibile
- risulti”dalle sue precedenti
dichiarazioni…”, che la
paziente non avrebbe voluto
vivere in SV.
La sentenza del TAR del Lazio (
2009 N. 8560/09):
“ i pazienti in stato vegetativo
permanente…, nel caso in cui
la loro volontà sia stata
ricostruita, possono evitare la
pratica di determinate cure
mediche nei loro confronti”.
Approvata il 26/03/2009 dal
Senato, dalla Camera nel luglio
2011 con alcuni emendamenti
La dichiarazione anticipata di
trattamento non può
riguardare l’alimentazione e
l'idratazione, che devono
essere mantenute fino al
termine della vita, salvo che
non abbiano più alcuna
efficacia …, perché considerate
forma di sostegno vitale, e
fisiologicamente finalizzate ad
alleviare le sofferenze.
Viene sancita la non
obbligatorietà da parte del
medico di seguire gli
orientamenti espressi
Invita il legislatore ad
intervenire in materia: che la
legge obblighi il medico a
prendere in considerazione le
Dichiarazioni, escludendone
espressamente il carattere
vincolante, ma imponendogli,
sia che le attui sia che non le
attui, di esplicitare
formalmente in cartella clinica
le ragioni della sua decisione
11/08/2016
QUALI NORME IN FUTURO?
“ Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso
informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento”
Disciplina con una norma di carattere generale il consenso
informato
Sottolinea la manifestazione di volontà nella dichiarazione
anticipata di trattamento, che tuttavia non può riguardare
l’alimentazione e l’idratazione, considerate forme di sostegno
vitale che alleviano le sofferenze
Sancisce la non obbligatorietà del medico a rispettarle purché
ne motivi la decisione in cartella clinica
11/08/2016
In Italia la questione sulle dichiarazioni anticipate di
trattamento è ancora molto dibattuta e ancora non c’è
una legge definitiva che regolamenti in maniera chiara
la materia.
Ma cosa esiste nella altre nazioni a tale proposito?
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
U.S.A. legge in vigore dal 1991 con la quale la persona
ha diritto di decidere i trattamenti medico-chirurgici
che la riguardano, di accettarli o rifiutarli
CANADA, AUSTRALIA, INGHILTERRA riprendono
l’impostazione giuridica degli U.S.A.
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
FRANCIA applica le direttive anticipate come previsto
dall’art. 9 della Convenzione di Oviedo
DANIMARCA ha introdotto le direttive anticipate fin dal
1992 ed ha introdotto nel 2005 il sostituto decisionale
nel caso di paziente incosciente
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
SPAGNA ha le istruzioni previe, nelle quali è previsto un
rappresentante del paziente nel caso esso sia
incosciente e un registro nazionale di tali istruzioni
GERMANIA ha approvato una legge in materia nel 2009
ed è previsto l’amministratore di sostegno e la
collaborazione del medico curante, entrambi tenuti ad
esternare e a far valere la volontà dell’amministrato
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
NUOVA ZELANDA è prevista la possibilità del
testamento biologico
SVEZIA, NORVEGIA E AUSTRIA contemplano la
possibilità del testamento biologico e della nomina di
un tutore, ma tali scelte non sono vincolanti per il
personale sanitario
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
ISRAELE è dotata di una legge che dal 2005 prevede la
possibilità di sospendere le cure ai malati terminali
bilanciando il valore della vita e i desideri del paziente
BELGIO, OLANDA, SVIZZERA e OREGON hanno tutti
elaborato un documento che regolamenta la materia;
oltre a rifiutare un trattamento sanitario è consentita
legalmente l’eutanasia
11/08/2016
IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI
GIAPPONE è l’unico tra i paesi sviluppati ad avere
condizioni simili a quelle dell’Italia: esistono forme
simili alle direttive anticipate, ma non hanno un valore
legale.
11/08/2016
CONCLUSIONI
Vi è un acceso dibattito a livello scientifico e
bioetico sul definire la NA un atto medico o un
supporto vitale necessario
11/08/2016
CONCLUSIONI
 Dal punto di vista scientifico e giuridico, l’alimentazione
artificiale tramite PEG è ormai sempre più considerata
un atto medico
 Dal punto di vista etico ,la PEG, come ogni altro
intervento, non deve e non può essere valutata
limitatamente all’effetto biologico che può fornire, ma
anche e soprattutto sulla effettiva utilità che essa ha sul
malato inteso nella sua globalità, nel rispetto della sua
dignità di persona, che va promossa e rispettata con
particolare attenzione in quelle fasi della vita in cui
maggiore è la sua vulnerabilità.
11/08/2016
CONCLUSIONI
La NA, spesso salvavita, va garantita come
prevenzione e terapia della malnutrizione proteico
energetica secondaria
Si riconosce l’opportunità dell’interruzione della NA
quando si configura la condizione di “accanimento
terapeutico“
Il ricorso ai Comitati Etici delle Aziende Ospedaliere o
delle Aziende sanitarie cui afferisce il paziente ed il
personale medico che cura il paziente viene
fortemente raccomandato ed auspicato
11/08/2016
CONCLUSIONI
Nel caso rappresenti terapia alla fine della vita o
nello SVP la NA dovrà rispondere ai criteri di
beneficenza in Medicina o di Medicina
Compassionevole e cioè assicurarla o interromperla
rispettando le documentate convinzioni etiche del
paziente ma anche del suo ambiente di vita
11/08/2016
CONCLUSIONI
Spero di aver dato agli addetti ai lavori spunti di
riflessione e che eventuali dubbi che possono sorgere
nella pratica clinica possano essere affrontati
collegialmente condividendoli con il Comitato Etico
Aziendale.
È auspicabile inoltre cha anche il Comitato Etico della
nostra azienda arrivi a stilare un documento
contenente delle raccomandazioni in grado di aiutare
gli operatori sanitari nella presa di decisioni riguardanti
la NA
11/08/2016