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Microsoft PowerPoint - begliardi ghidini
VALUTAZIONE PAZIENTE CRITICO Quale paziente è critico… • • • • • Insufficienza respiratoria acuta Stroke Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI) Trauma grave Patologie vascolari acute e malattia tromboembolica • Patologie frequenti • Patologie gravi • Necessitano di trattamenti immediati – adeguati • Percorsi diagnostico-terapeutici pre-intraospedalieri predefiniti Criteri di gravità • • • • • • Frequenza respiratoria: <10 o > 32 / min Frequenza cardiaca: < 40 o > 140 / min Pressione sistolica: < 90 mmHg Sat O2 < 85-90 % Riempimento capillare > 3 sec Punteggio Scala di Glasgow: in riduzione di almeno 2 punti • Altri segni o sintomi d’accompagnamento Instabilità emodinamica Segni clinici: • Astenia • Dispnea (con o senza cianosi) • Dolore toraco addominale • Pallore cutaneo, cute fredda, sudorazione profusa e algida • Tachicardia o bradicardia (aritmie) • Stato di agitazione, alterazioni dello stato di coscienza (confusione, sopore) • Turgore delle giugulari, stasi epatica, edemi arti inferiori • Contrazione della diuresi Instabilità emodinamica Shock Dal punto di vista fisiopatologico: Inadeguata perfusione tessutale Inadeguato apporto di ossigeno Insoddisfatte esigenze metaboliche delle cellule SHOCK ipotensione riduce perfusione, quindi l’apporto di ossigeno e metaboliti. Conseguono negli organi ipoperfusi alterazioni cellulari che possono divenire irreversibili “IPOPERFUSIONE D’ORGANO” Il perché di un metodo…. A B C D Il fattore tempo…. E Il perché di un metodo…. A D C B E Perché il paziente è critico….? If you can’t breathe, nothing else matters! All resuscitation algorithms (ACLS, ATLS, MALS, PALS) start with A,B,C’s Se non si riesce a respirare, tutto il resto non conta! Il perché di un metodo…. AIRWAY A • Apnea - Gasping • Ostruzione delle vie aeree • • • • Base (BLS) Avanzata (IOT) Intermedia (PEG) OSSIGENO !!!!! IOT è il gold standard nella gestione avanzata delle vie aeree Problemi di: vie aeree (A) Ostruzione causata da: • Depressione del SNC • Sangue • Vomito • Corpo estraneo • Trauma • Infezione • Infiammazione • Laringospasmo • Broncospasmo A : Vie aeree Riconoscimento di eventuali ostruzioni delle vie aeree •Parla ? •Difficoltà respiratoria, senso di angoscia, singulti •Fame d’aria •Respiro rumoroso – stridor, sibili, gorgoglii •Pattern respiratorio altalenante, attivazione muscolatura accessoria Credo che a volte sia piu’ difficile stabilire quale paziente devo intubare e quando….! Indicazioni alla IOT • • • • • • • • • Ostruzione funzionale o anatomica v.aeree Apnea o grave ipoventilazione Ipossia in O2 con saturazione < 85-90 % Ipercapnia severa Eccessivo lavoro respiratorio RCP Gcs < 8 Mancanza di riflessi protettivi vie aeree Pazienti con imminente pericolo di ostruzione delle vie aeree superiori ( ustionato) • Trauma cranio-facciale con compromissione vie aeree Intubazione tracheale: quando e come A B PRIORITA’ Ipossia grave Apnea Ostruzione V.A. Sat.O2 < 85% INDICAZIONI Immediata (accesso venoso e farmaci) • • • • • D GCS < 8 (GCS 9-12) Accesso venoso Accesso venoso Farmaci Farmaci Midazolam + Fentanyl Ketamina (+ Midazolam) RSI (midazolam+succinilcolina) Propofol Curari E se non riesco nella IOT …. •I presidi extraglottici….. Scegli Conosci Utilizza quello che pensi possa essere più utile nel tuo lavoro I presidi extraglottici….. PAZIENTE NON INTUBABILE E NON VENTILABILE Cricotirotomia con ago e jet ventilation Quicktrach Differenze adulto - bambino • • • • • Capo in proporzione più grande con occipite prominente Respirazione nasale (lattante) Macroglossia relativa Ipertrofia adenotonsillare (3-6 aa) Via nasale !!!! Laringe più alta, spostata in posizione cefalica e più anteriormente • Epiglottide più larga e molle • Laringe conica e più stretta sotto la glottide(tubo non cuffiato) • Laringe e trachea con scarsa componente cartilaginea IOT pediatrica • • • • • • Lama retta (caricamento epiglottide) Bambini sotto i 2 anni sollevare le spalle Tecnica come per l’adulto Dopo IOT controllo corretta profondità: Diametro del tubo X 3 (ES. 5 X 3 = 15 cm) SCELTA DEL TUBO Più attendibile basandosi sull’altezza (Broselow tape) oppure sull’età o sulle dimensioni del dito mignolo Età(anni) / 4 + 4 Avere sempre a disposizione anche un tubo di una misura + piccola e una + grande Il perché di un metodo…. Ventilazione B FREQUENZA RESPIRATORIA SATURIMETRIA Ossigeno !!!!!!! CPAP Il fattore tempo…. Problemi di: attività respiratoria (B) • Riduzione del “drive” respiratorio – Depressione del SNC • Deficit di ventilazione da alterazioni neuromuscolari o della gabbia toracica – Debolezza muscolare – Danno neurologico periferico – Patologie restrittive della gabbia – toracica Dolore da frattura costale • Patologie polmonari – – – – – – – pneumotorace emotorace infezione riacutizzazione di BPCO asma embolia polmonare ARDS B : Attività respiratoria Identificazione dei problemi respiratori •Guarda il paziente – Frequenza respiratoria, angoscia respiratoria, muscolatura accessoria, cianosi, deformità toraciche, livello di coscienza •Ascolta – Respiro rumoroso, rumori respiratori •Senti – Espansione, percussione, posizione della trachea Il perché di un metodo…. CIRCULATION C • Frequenza cardiaca • Pressione arteriosa • Accessi venosi • Liquidi (test di riempimento) • Farmaci Il fattore tempo…. Problemi di: circolazione (C) Primarie •Sindromi coronariche acute •Aritmie •Cardiopatia ipertensiva •Valvulopatie •Farmaci •Alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base Secondarie • • • • • Asfissia Ipossiemia Sanguinamento Ipotermia Shock settico C : Circolazione Identificazione di problemi circolatori • Guarda il paziente • Perfusione d’organo – Dolore toracico, stato mentale, diuresi • Polso: tachicardia, bradicardia • Pressione arteriosa • Perfusione periferica – Tempo di riempimento capillare • Sanguinamento, perdite di fluidi Il perché di un metodo…. VOLUM E P OM PA FREQUEN ZA A chi dare la colpa..? …. TEST DI RIEMPIMENTO 750-1000 ml di fisiologica in 10 min Segni di stasi polmonare PA e perfusione non modificate STOP INFUSIONE Assenza di segni di stasi polmonare PA e perfusione migliorate CONTINUA INFUSIONE Caso clinico h.17,30 pz giunge in PS accompagnato da MET per “episodio ipotensivo post minzionale in pz con eteroplasia polmonare in trattamento radioterapico” con PAS 70 mmHg a domicilio e riscontro di episodio transitorio di FA risoltasi spontaneamente, vengono infusi 500 cc s.f. e all’arrivo in PS la PA 110-70, pz asintomatico, ECG normale, vengono eseguiti prelievi ematici, e un RX torace al letto che conferma la formazione polmonare, in OBI, durante l’osservazione presenta nuovo episodio di FA (freq.170 bpm), PAS 65 mmHg, pz obnubilato, si decide per una CVE che risolve il quadro e ripresa immediata della PA, (es.lab nella norma), il pz viene ricoverato in MURG e alle 20,30 nuovo episodio ipotensivo con FA a elevata risposta ventricolare, si ripete la CVE con ripristino del ritmo sinusale, e si contatta il Cardiologo e si esegue ECOcardio……. Il perché di un metodo…. DISABILITY D • GLASGOW COMA SCALE • A.V.P.U. Attenzione!!! • GCS < 8 I.O.T. Il fattore tempo…. Il perché di un metodo…. EXPOSURE E • ECG 12 DERIVAZIONI • RICONTROLLO DEI PARAMETRI • PREVENIRE IPOTERMIA Il fattore tempo…. NON DIMENTICHIAMO DI CURARE IL PAZIENTE E NON IL MONITOR ….!!! IL PAZIENTE GIUSTO NELL’OSPEDALE GIUSTO NEL MINOR TEMPO NELLE MIGLIORI CONDIZIONI