Nicolò De Manzini - Società Triveneta di Chirurgia

Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Nicolò de Manzini
Foto TRIESTE
Fast track: il razionale
Nicolò de Manzini
Biagio Casagranda
Alessandro Balani
FRCS
Bolzano, Castel Mareccio 21/6/2008
un po’ di storia….
Il termine “Fast Track Surgery” viene
codificato alla fine degli anni ’90 in
Danimarca
Henrik Kehlet
Lo scopo
• “Enhanced Recovery After Surgery”
• Miglioramento della ripresa post operatoria
– Resistenza all’infezione
– Dimissibilità
– Accesso alle terapie adiuvanti
Cosa si cerca di ottenere?
Ritorno precoce alle condizioni preoperatorie
• Funzioni gastrointestinali normali
– alimentazione
– alvo
• Controllo del dolore
• Mobilizzazione
• Riduzione delle complicanze
“
Che cos’è la FAST TRACK ?
La Fast-Track Surgery combina diverse
tecniche di gestione del paziente da sottoporre
ad intervento chirurgico in elezione.
I metodi usati includono: l’anestesia epidurale
o regionale, la tecnica chirurgica miniinvasiva, l’ottimo controllo del dolore e
un’aggressiva riabilitazione post-operatoria,
che include una precoce rialimentazione e una
rapida mobilizzazione.
“
Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
Vantaggi della FAST TRACK
“
La combinazione di questi approcci migliora la
risposta dell’organismo allo stress operatorio e
riduce la disfunzione d’ organo
“
Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
H. Kehlet, S. Schulze et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print
Difficoltà di valutarli nel dettaglio
fluidoterapia
Anestesia
peridurale
Profilassi TVP
No - premed
Informazioni
preoperatorie
Mobilizzazione
precoce
Remifentanyl
No prep colica
Fast
Track
Nutrizione
perioperato
ria
No digiuno
Scelta delle vie
d’accesso
No SNG
Analgesia orale
Prevenzione
dell’ileo /
prokinetici
Rimozione precoce di
drenaggi e cateteri
Standardizzazione della Fast-Track Surgery
1) Dettagliata informazione sulla
procedura ed i suoi scopi
2) nessuna preparazione intestinale;
3) nessuna premedicazione;
4) uso di probiotici prima della
chirurgia;
5) liquidi ricchi di carboidrati fino a 2
ore prima dell’intervento;
6) anestesia epidurale;
7) anestetici a breve durata d’azione;
8)
alta concentrazione di ossigeno
nel perioperatorio;
9) ridotta infusione di liquidi nel
perioperatorio ( 6-8ml/kg/h);
10) chirurgia mini-invasiva;
11) controllo del dolore senza
l’utilizzo di farmaci oppioidi;
12) uso non routinario di drenaggi;
13) uso non routinario del sondino
naso-gastrico;
14) rimozione precoce del catetere
vescicale;
15) lassativi e procinetici;
16) mobilizzazione precoce;
17) rialimentazione orale precoce
J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809
H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793
Ma funziona? 1) Durata del ricovero
Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800
Ma funziona? 2) Complicanze
Wind et al, Br J Surg 2006: 93; 800
Qualche esempio
•
•
•
•
•
Preparazione intestinale
Anestesia – analgesia
Fluidoterapia
Postoperatorio
Rialimentazione
Preparazione intestinale
Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery
with or without mechanical bowel preparation
K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30
Rischio relativo di deiscenza anastomotica
Preparazione intestinale con osmotici
• Residuo liquido fecale (spillage)
– rischio di complicanze infettive post-operatorie
• Alterazione morfologica del colon
– perdita di muco,
– sfaldamento delle cellule dello strato superficiale
– presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie nella
lamina propria
A. Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631
P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112
L’anestesia e il controllo del
dolore
Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006
Lobo DN et al.: Lancet 2002
Il post-operatorio
• Rimozione immediata del SNG
• Rimozione precoce del catetere vescicale
• Drenaggi addominali
di routine
sonorespiratoria
nella
Migliore
dinamica
Minor
incidenza
di
IVU
chirurgia
del
retto
Minore incidenza di infezioni polmonari
Minor
discomfort
il paziente
Minor
discomfort
peroppioidi
ilper
paziente
• Analgesia post-operatoria
senza
Minor discomfort per il paziente
M. Junger et al.Transfusion Alternatives in
Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77
JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst.
Rev. 2006
W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23:
93-99
Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167:
4272-4275
CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res.
2005;165: 196-204
A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259265
J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to
Ottimo controllo del dolore
Migliore compliance polmonare
Riduzione dell’ileo paralitico
Mobilizzazione precoce
Systematic review of enhanced recovery programmes in
colonic surgery
J. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.
British Journal of surgery 2006; 93: 800-809
Precoce rialimentazione orale
• Una dieta idrica può già essere prevista dopo
poche ore da una resezione colorettale
• Una precoce rialimentazione orale non causa
alterazioni a livello anastomotico
Review di 11 studi per un totale di 873 pz
• Riduzione di
•incidenza di infezioni
•lunghezza del ricovero
• Non aumento di deiscenza
anastomotica
• Aumento vomito se non associata
a PONV
Review di 15 studi per un totale di 1352 pz
SICURA
TOLLERATA
non aumenta il rischio di:
deiscenza anastomotica
polmoniti da aspirazione
occlusione intestinale
86% dei pazienti
Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero
56 pazienti
STUDIO RANDOMIZZATO
Preparati con probiotici e
dieta regolata
UCO di Chirurgia Generale
75 pazienti
131 pazienti
Preparati con PEG
Probiotici e
dieta regolata
PEG
Ca. colon destro
15
17
Ca. colon trasverso
5
6
Ca. colon sinistro
4
12
Ca. sigma
13
18
Ca. retto
16
22
Malattia diverticolare
3
-
Totale
56
75
Preparazione
Causa
Criteri di valutazione dello studio
End points primari:
- grado di contaminazione del campo operatorio
- distensione ileale e colica
- anastomosi
End points secondari:
- durata dell’ileo paralitico
- ripresa dell’alimentazione
- mortalità entro 30 giorni
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati
Dieta + probiotici
Accettazione/gradimento
9
Nausea
0
Vomito
0
Dolori addominali
0
Dolori anali
0
PEG
3
5%
3%
12.5%
0
N.B.: 2 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi
neurologici e contrazione della diuresi legati alla
disidratazione
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati
Dieta + probiotici
Residui fecali
30%
Distensione ileale e colica
3%
Anastomosi imperfetta
7%
Ileo paralitico
3g
Ripresa dell’alimentazione
1g
Decessi entro 30 giorni
0
PEG
25%
13%
11%
2g
1g
0
UCO Chirurgia Generale Ts
Risultati dello studio
• Il tipo di preparazione intestinale può
modificare
l’outcome
dell’intervento
chirurgico
assenza di distensione ileale e colica
assenza di spillage
miglior trofismo della mucosa colica
• Migliore accettazione e gradimento dei
pazienti
UCO Chirurgia Generale Ts
Fast Track:
Conclusioni
•
•
•
•
•
•
•
•
Ottima tolleranza
Gestione pratica e sicura del paziente
Riduzione carico infermieristico
Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale
Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche
Complicanze non influenzate dal protocollo
Riduzione costi
Degenza più breve ?
UCO Chirurgia Generale Ts
Limiti
• Pochi studi randomizzati
• Protocolli non “omogenei”
• Personale “dedicato”

anestesisti

chirurghi

infermieri

nutrizionisti

fisioterapisti
• Assistenza sul Territorio
• AUDIT e convincimento
Danke / Grazie
Preparazione pre-operatoria
Preparazione intestinale: Macrogol 3000
Antibiotici: cefalosporina e metronidazolo e.v.
Dieta libera fino a 6 ore prima dell’intervento
Anestesia e analgesia postoperatoria
Catetere epidurale toracico + anestesia generale. Alla fine
dell’intervento: bupivacaina iniettata sotto la fascia e nel
sottocutaneo nelle incisioni più grandi.
Nel post-operatorio: tenoxicam o paracetamolo
Restrizione dei fluidi intraoperatori: max 1500ml.
Procedura chirurgica
Laparoscopia
Protocollo di gestione postoperatiorio
SNG: rimosso alla fine dell’intervento
DIETA: 1000ml di liquidi + 2 bevande ricche di proteine poche
ore dopo l’intervento.
1° giorno: cibi solidi + 4 bevande ricche di proteine (2000 ml).
CATETERE VESCICALE rimosso dopo l’intervento
MOBILIZZAZIONE: 2h il giorno dell’intervento,
6h in prima giornata e 8h o più dal secondo giorno
Cisapride 20mg ogni 12h
Catetere epidurale:rimosso la mattina del 2° giorno
DIMISSIONE: 48h dopo l’intervento
Kehlet et al. : Br J Surg 2000
Preparazione intestinale
Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery
with or without mechanical bowel preparation
K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi
“… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was
significantly greater after bowel preparation with polyethylene
glycol (PEG) compared with no preparation, but not after
other types of preparation.
CONCLUSION: There is good evidence to suggest that
mechanical bowel preparation using PEG should be omitted
before elective colorectal surgery. Other bowel preparations
should be evaluated by further large randomized trials…”
Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30
Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006
Lobo DN et al.: Lancet 2002
I “risultati” in letteratura
Kehlet
Basse
Badram
Delaney
Schwenk
Basse
Br J Surg
Ann Surg
Br J Surg
Br J Surg
Chirurg
Ann Surg
1999
2000
2000
2001
2004
2005
16
60
50
60
64
30
30
71 (41-91)
74 (33-94)
81 (70-93)
44.5 (13-70)
66 (74-31)
75 (57-90)
75 (58-85)
open
open
lap
open
lap+open
open
lap
anaesthesia
PD
PD
PD
Gastric tube
no
no
no
Solid food
24h
24h
24h
First stool
48h (93%)
48h (95%)
24h (58%)
Hospital
stay
2 (2-6)
3 (2-62)
2.5 (2-90)
Anast.
leakage
0
2
readmission
0
2
n
age
Lap/open
PD
PD
no
no
no
24h
24h
24h
48h (66%)
48h
48h
4.3 (1-6)
4 (4-5)
2 (2-5)
2 (2-20)
2
0
2
1
0
2
4
7
8
6
Casistica dic. 2003 – mar. 2008
Sede
Laparoscopia
Open
Tot
Colon destro
Emicolectomia destra
49
Emicolectomia destra
69
Trasverso
Resezione di trasverso
9
Resezione di trasverso
12
Colon
discendente
Sigma
Emicolectomia sinistra
22
Emicolectomia sinistra
7
Resezione colorettale
61
Resezione colorettale
28
totale colon
Retto alto
Retto medio
Retto basso
Totale retto
Tumori sincroni
Poliposi
Total
141
116
257
Resezione colorettale
54
Resezione colorettale
Resezione colorettale bassa
30
Resezione colorettale bassa 12
Resezione ultrabassa
Anastomosi coloanale
Amputazione
23
12
5
Resezione ultrabassa
Anastomosi coloanale
Amputazione
124
4
280
6
3
5
41
11
Proctocolectomia
15
5
Proctocolectomia
173
11
165
16
15
453
UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro pre-operatorio
• Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG
• Ingresso il giorno prima dell’intervento
• Profilassi TVP (eparina a basso peso
molecolare + calze antitrombo)
UCO Chirurgia Generale Ts
L’intervento chirurgico
•
•
•
•
•
•
Anestesia generale tradizionale
Restrizione dei fluidi
Profilassi antibiotica short
Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva
Catetere vescicale
SNG solo se distensione gastrica e rimozione
prima del risveglio
UCO Chirurgia Generale Ts
Il nostro post-operatorio
•
•
•
•
Precoce mobilizzazione
Pompa ad infusione con Meperidina per 48h
Monitoraggio VAS ogni 3-6h
Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon
2° g. retto
• Profilassi TVP: per 30 gg.
• Rialimentazione: d. liquida in 1° g.
d. solida in 2° g.
• Dimissione: in 6° g.
UCO Chirurgia Generale Ts
Wind et all: Br J Surg 2006
I nostri risultati “Fast Track”
VL (280)
Open (173)
Età
63aa (31-88)
73aa (42-94)
Durata intervento
130 min ± 20
175 min ±15
Tasso di fistole
9%
6%
Ileostomia
Complicanze chirurgiche
17%
2%
10%
3%
Complicanze mediche
2%
6%
Degenza
9 giorni ± 2,5
8 giorni ± 3
Mortalità
1%
2%
Riammissioni
1%
1%
UCO Chirurgia Generale Ts