Lezione 2013 Dispnea

Dispnea sintomo guida
DISPNEA
• Si tratta di un sintomo soggettivo,è quindi
difficile darne una definizione univoca.
impropriamente vengono usate espressioni
come respiro affannoso o fame di aria.
• L’organismo tende ad adattarsi alla
progressiva compromissione della funzionalità
polmonare il sintomo dispnea viene percepito
più tardivamente nelle patologie polmonari a
lenta evoluzione rispetto alle patologie
polmonari acute.
Caratteristiche
La dispnea può presentarsi:
• Inspiratoria, espiratoria, mista
• Da sforzo o a riposo
• Da posizione:
– decubito supino
– decubito laterale dx o sn
– clinostatica
• Ad insorgenza acuta, cronica o ad andamento
recidivante
Caratteristiche
•
•
•
•
•
•
•
Polipnea: più di 20 atti respiratori/min
Tachipnea: respiro superficiale e celere
Iperpnea: respiro profondo e celere
Bradipnea: meno di 12 atti respiratori/min
Ortopnea: insorgenza in posizione supina
Apnea: assenza di respiro per un periodo
Respiro di Cheyne Stokes: respiro periodico
caratterizzato da alternanza di apnea e tachipnea
• Respiro di Kussmaul: respiro rapido e profondo di
natura cerebrale
• Dispnea parossistica notturna: tosse e dispnea
notturna che non si alleviano con il passaggio al
clinostatismo
Caratteristiche
• Da ostacolo delle v.a.s.: inspiratoria, con cornage, stridore e
rientramenti inspiratori, assenza di rumori polmonari
aggiunti
• Da ostacolo delle v.a.i.: espiratoria, accessuale, stagionale,
reperto polmonare di broncoostruzione
• Da pat. toraco-polmonare: espiratoria o mista, presenza di
rumori polmonari aggiunti
• Da pat. cardiocircolatoria: mista (esp. ed insp.) con tachipnea
prima da sforzo poi a riposo, spesso notturna o da decubito
supino, presenza di reperti obiettivi cardiocircolatori
• Da pat. extrapolmonari: tachipnea e caratteristiche
respiratorie correlate alla pat. di base
• …fino al respiro di Kussmaul, Cheyne-Stokes, gasping
Gravità: Scala di Borg
(modificata)
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Assente
Appena percepibile
Molto lieve
Lieve
Lieve Moderata
Moderata
Discreta
Moderata severa
Severa
Molto Severa
Intollerabile
Approccio in PS al paziente con dispnea
Cause di dispnea acute
Cause di dispnea cronica o
progressiva
Edema polmonare
BPCO
Asma
Insufficienza ventricolare
sinistra
Lesioni della parete toracica
Pneumotorace
Embolia polmonare
Polmoniti
Distress respiratorio
Versamento pleurico
Riacutizzazione di patologie
polmonari cronche
Allergia a farmaci
Sindromi emorragiche polmonari
Interstiziopatie polmonari
Asma
Malattia tromboembolica
Malattie dei vasi polmonari
Dispnea psicogena
Anemia severa
Stenosi tracheali
Malattia da ipersensibilità
In Urgenza
Valutare rapidamente:
• Parametri vitali (FR >32 <10)
• Caratteristiche del respiro
• Segni di ipercapnia
• Segni di ostacolo vie aeree superiori
• Segni di fatica muscolare
• Segni di insufficienza cardiaca
• Segni di Shock
• Alterazione stato di coscienza: confusione, agitazione
psicomotoria
• Segni cutanei: cianosi
• Segni di ipercapnia: sudorazione calda; cefalea; miosi;
fascicolazioni
• Caratteristiche del respiro: tachipnea; bradipnea; ortopnea
obbligata; intervento muscoli respiratori accessori; respiro
paradosso
• Segni di ostacolo vie aeree superiori: stridore inspiratorio;
disfonia; rientramenti inspiratori improvvisi e violenti delle
fosse sopraclaveari e degli ultimi spazi intercostali
• Segni di fatica muscolare: respiro a scatti; discinesia
toracica; discinesia toraco-addominale; bradipnea
• Insufficienza cardiaca sinistra: rantoli
polmonari; terzo o quarto tono; aritmie
cardiache
• Insufficienza cardiaca destra: turgore
giugulare; epatomegalia acuta con dolore
ipocondrio dx e positività reflusso
epatogiugulare; edemi declivi
• Segni di shock: PAS < 90 mmHg; oliguria;
cute fredda, umida, cianotica; acidosi
metabolica, respiro di Kussmaul
Principali comorbilità
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica
Diabete mellito
Depressione
Codice rosso
•
•
•
•
•
•
•
•
•
APNEA oppure
10 < F R > 34 atti/minuto
Tirage o cornage
Cianosi
Difficoltà a parlare e/o disfonia
Ipotensione arteriosa
Bradi/tachiaritmie
Alterazioni della vigilanza
Sat. O2 < 86%
CODICE GIALLO
•
•
•
•
•
•
Tachipnea (FR 25-32 /min)
Dispnea preceduta da sincope
Ortopnea
Rumori respiratori udibili
Dolore toracico
SaO2 < 90% >86%
CODICE VERDE
• Parametri vitali normali
• Assenza dei criteri per l’attribuzione
di un codice superiore
Per la dispnea non è prevista
l’assegnazione del codice bianco
N.B. La dispnea è un sintomo molto
insidioso, si raccomanda pertanto la
massima prudenza nella sua valutazione
Insufficienza respiratoria
Scambiatori di gas
Pompa ventilatoria
Centri e muscoli respiratori
Parete toracica
Polmone
Ipercapnia
Ipossiemia
Ipossiemia
Ipossiemia
Dispnea Acuta
• Assicurare la pervietà delle vie aeree
• 1. O2 ad alto flusso (10 l/min; FiO2 0,5)
• 2. Se insufficienza resp. cronica ipercapnica
O2 1-2 l/min con FiO2 di 0,24-0,28
• IOT, se necessario
• Correggere l’ipoperfusione e l’ipotensione,
ottimizzando la gittata cardiaca
Valutazione temporale
insorgenza immediata:
•
•
•
•
pneumotorace
edema polmonare ; aritmie
embolia polmonare
inalazione di corpo estraneo
Ostruzione Delle Vie Aeree Da Corpo Estraneo
MANOVRE DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
NEL SOGGETTO COSCIENTE
COLPI DORSALI
COMPRESSIONI
ADDOMINALI
(MANOVRA DI
HEIMLICH)
RIPETERE SINO A ESPULSIONE DEL CORPO ESTRANEO
O PERDITA DI COSCIENZA
Valutazione Temporale
persistente da alcune ore:
•
•
•
•
asma bronchiale
scompenso cardiaco
polmonite
edema laringeo
Valutazione Temporale
persistente da alcuni giorni:
• Polmonite e altre flogosi dell’app.
respiratorio
• ARDS (forma grave di danno polmonare acuto
caratterizzato da PaO2/FiO2 <200, edema alveolare
ed ipossiemia grave refrattaria)
• scompenso cardiaco
Paziente stabilizzato o non critico
appena stabilizzato il paziente
(o se il paziente si è presentato in PS in
condizioni non critiche)
occorre formulare una prima ipotesi
diagnostica in base a:
caratteristiche e gravità della dispnea
anamnesi e esame obiettivo
esami di laboratorio, di diagnostica per
immagini e strumentali
Cause Più Comuni Di Dispnea
• Edema polmonare acuto
• Asma - BPCO
• Embolia polmonare
• Polmonite
Esame Obiettivo Toracico
• Ispezione:
–
–
–
–
asimmetrie della gabbia toracica
inspirazione o espirazione prolungata
utilizzo dei muscoli respiratori accessori
respiro addominale o a scatti
• Palpazione:
– enfisema sottocutaneo (PNX)
– segni di fratture costali
– valutazione del FVT
• Percussione:
– ottusità (versamenti pleurici, focolai infiammatori polmonari)
– ipertimpanismo (PNX)
• Ascultazione:
– riduzione o abolizione del MV: PNX, Polmoniti, Versamento Pleurico,
Atelettasie
– Sibili: asma, corpi estranei, scompenso cardiaco, EPA, polmoniti, BPCO
– Rantoli: polmoniti, BPCO, scompenso cardiaco, EPA, interstiziopatie
– Sfregamenti: pleuriti
Dispnea : manifestazione di
insufficienza respiratoria
L’insufficienza respiratoria è una condizione
fisiopatologica
caratterizzata
da
una
alterazione dello scambio gassoso fra
atmosfera e sangue arterioso polmonare da
cui consegue una diminuzione della pressione
parziale dell ’ ossigeno nel sangue arterioso
(PaO² < 60 mmHg), ed eventualmente un
aumento dell’anidride carbonica (PaCO² > 45
mmHg).
Insufficienza respiratoria:
quadro clinico
“Giunge all’osservazione un paziente polipnoico, ortopnoico,
cianotico, che utilizza i muscoli accessori, appare sudato, a volte è
rallentato, a volte confuso o peggio soporoso o difficilmente
risvegliabile……”
Valutazione in PS:
A: vie aeree (..pervie)
B: respirazione (polipnoico, FR >32, Sat O² <80 in aria ambiente,
presente fatica muscolare)
C: problemi circolatori
D: stato neurologico (vigile, rallentato, soporoso..)
Scala di Kelly
• Grado 1: sveglio, esegue ordini
complessi
• Grado 2: sveglio, solo ordini semplici
• Grado 3: sonnolento, risvegliabile con
voce
• Grado 4: sonnolento, risvegliabile con
stimolo tattile
• Grado 5: coma
• Grado 6: coma profondo
Eseguo EGA
Ipossia senza
ipercapnia
Ipossia con
ipercapnia
• O² ad alto flusso ;
se SaO² < 90 CPAP
• O² a basso flusso,
• Rx torace
• Controllo ega
• Rx torace
• Controllo ega a
un’ora
• Se peggiora: NIV-IOT
• Se peggiora: NIV-IOT
L’insufficienza respiratoria acuta
Tipo 1: Pa O² inferiore a 55 mmHg
con Pa C0² normale
Tipo 2: Pa O² inferiore a 55 mmHg
con Pa CO² > 45 mmHg
• acuta pH basso, bicarbonati normali
• acuta in cronica
pH basso, bicarbonati alti
• cronica pH normale, bicarbonati alti
Insufficienza respiratoria tipo 1:
emogasanalisi
PaO²
Lieve
<
70mmHg
Grave
<
50mmHg
PaCO²
=o
pH
Bicarbonati
Insufficienza respiratoria tipo 2:
emogasanalisi
(forma ipercapnica)
PaCO²
pH
=
acuta
cronica
acuta su
cronica
Bicarbonati
=
Insufficienza respiratoria 1
(ipossica)
CAUSE
Flogosi acuta delle vie respiratorie profonde
(polmonite e broncopolmonite)
Edema polmonare
Scompenso cardiaco cronico
Sepsi (shock settico)
Insufficienza respiratoria 2
(ipercapnica)
CAUSE
Flogosi acuta delle vie respiratorie
BPCO riacutizzata (con scompenso cardiaco)
Fibrosi cistica
Esiti polmonari estesi di tubercolosi, sarcoidosi,
fibrosi
Obesità marcata
Edema Polmonare Acuto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rantoli basali bilaterali
Ortopnea obbligata
Sudorazione algida
Cianosi
Pressione arteriosa elevata
Toni cardiaci aggiunti
Dolore precordiale
Tachiaritmie
Reperti auscultatori da valvulopatie
Segni ecgrafici di insufficienza coronarica acuta
Aumento enzimi cardiaci
Rx torace: rinforzo immagini ilari, strie B di Kerley > opacità
a farfalla dalle regioni ilari con tendenza a confluire in un
diffuso opacamento lattiginoso
Polmonite
• Febbre
• Dolore toracico (> con il respiro, tosse,
movimenti del torace)
• Tosse produttiva
• Subottusità/ottusità
• Aumento FVT
• Rantoli crepitanti
• Rx torace: opacità polmonari
Crisi Asmatica
•
•
•
•
•
Anamnesi positiva per asma
Paziente giovane
Diatesi allergica
Fattori scatenanti
Recente esacerbazione della malattia con
accessi recidivanti della durata di ore o giorni
• Tachipnea (> 30 atti /minuto)
Valutazione iniziale
Parametri vitali se alterazioni è necessario
attuare il supporto vitale di base
RCP
Ventilazione con Ambu
Somministrazione di O2 ad alti flussi
Naxolone
Manovre disostruttive sulle vie aere
Esegue i comandi?
ALS
Somministrazione di 02 ad alti flussi
Rapida valutazione del paziente
Posizionamento di acceso venoso
Valutazione dei parametri vitali
Ricerca accurata di informazioni
anmnestiche
Stato di ossigenazione
Agitazione,cianosi
Segni di
ipercapnia(alterazioni dello
stato di coscienza
miosi,sudorazione calda
Impegno dei muscoli
respiratori
Crisi Asmatica
•
•
•
•
•
•
Dispnea espiratoria
Rumori sibilanti (> torace silente)
Iperinsufflazione toracica
Azione muscolatura accessoria
Cianosi (tardiva)
Rx torace: segni di iperespansione del torace
(abbassamento del diaframma, iperdiafania
generalizzata dei campi polmonari
• EGA: ipossiemia e ipocapnia (forme moderate)
Paziente di 70 anni,
di sesso femminile
ricoverata
per grave dispnea, presso un
D.E.A. di I Livello
Anamnesi familiare: nulla di rilevante
Anamnesi fisiologica: nulla di rilevante. Abitudini di vita
apparentemente regolari
Anamnesi patologica remota: due anni prima la paziente
aveva subito una mastectomia radicale sinistra per un
carcinoma duttale infiltrante. La ricerca di metastasi
linfonodali era risultata negativa. Successivamente era
stata trattata con ciclo di chemioterapia e radioterapia.
Un anno prima del ricovero era stata eseguita mammografia
destra risultata nella norma.
Ipertesa da alcuni anni, in terapia con atenololo.
Embolia Polmonare
• Anamnesi positiva per Fattori favorenti: malattia
tromboembolica nota; precedenti di EP e/o TVP;
immoblizzazione a letto; recente intervento
chirurgico o parto; lungo viaggio in aereo o treno;
terapia estroprogestinica; neoplasia
• Dolore toracico
• Turgore giugulare
• Tachicardia
• Tachipnea
• Espettorazione emorragica
• Cianosi
Anamnesi patologica prossima
Tre giorni prima del ricovero la paziente era stata accolta
presso un piccolo Ospedale per lieve dispnea e perché
“disidratata”.
Gli esami emato-chimici di “routine” eseguiti in
quell’occasione non avevano rilevato particolari alterazioni.
Il terzo giorno la paziente aveva presentato improvviso, grave
peggioramento della dispnea accompagnata da dolore alla
spalla sinistra e cianosi.
Sono stati ripetuti alcuni accertamenti strumentali.
Quali patologie devono essere considerate
nella diagnosi differenziale delle dispnee con
dolore toracico?
A- pneumotorace spontaneo
B- aneurisma dell’aorta toracica
C- embolia polmonare
D- broncopolmonite
E- colica biliare
F- pleurite
G- neurite intercostale
Accertamenti strumentali eseguiti
presso il I° Ospedale
ECG: tachicardia sinusale con frequenza 118/min’.
Blocco incompleto di branca destra. Onda T invertita in
D III, aVF e da V1 a V4.
RX TORACE: nella norma i campi polmonari;
allargamento dell’ombra cardiaca.
ECOCARDIOGRAMMA: dilatazione del ventricolo destro
con acinesia della parete e segni di ipertensione
polmonare. Non presenza di trombi all’interno dell’atrio
e del ventricolo destro.
ECOGRAFIA ADDOMINALE: fegato con aumento
dell’ecogenicità. Colecisti, via biliare principale,
pancreas, reni e milza nei limiti.
EMOGAS-ANALISI ARTERIOSA
nel I° Ospedale
1° mis.*
2°
mis.§
Pa O2 (mm Hg)
Pa CO2 (mmHg)
pH
* paziente che respirava aria ambiente
§ paziente che respirava 100% O2
39
17
7.43
163
22
7.43
Quali possono essere le cause di riduzione
della Pa O2?
BPCO
broncopolmonite
pneumotorace
embolia polmonare
sindrome delle apnee ostruttive
EMOGASANALISI
NELL’EMBOLIA POLMONARE
• Ipossiemia (PaO2 <70mmHg)
• Correlazione tra gravità
dell’embolia e riduzione della PaO2
• Riduzione PaCO2 (per polipnea)
• Alcalosi respiratoria
Pneumotorace
•
•
•
•
•
•
•
Dolore toracico acuto trafittivo omolaterale
Respiro superficiale
< FVT omolaterale
Iperfonesi plessica
Abolizione murmure vescicolare
Toni cardiaci parafonici
Rx torace (polmone collassato, circondato da
aria)
Dosaggio del Peptide Natriuretico B
(BNP)
Il dosaggio rapido del BNP è sempre più diffuso nei
dipartimenti di Medicina d’Urgenza e permette di
distinguere le cause cardiache e da quelle non
cardiache di dispnea acuta
• <100 pg/ml bassa probabilità di scompenso cardiaco
• tra 100 e 500 pg/ml dubbia probabilità di
scompenso cardiaco
• >500 alta probabilità di scompenso cardiaco
Diagnosi Differenziale
Dispnea Acuta Cardiaca:
•
•
•
•
•
Presenza di cardiopatia di base
Dispnea aggravata dal clinostatismo
Prevalenza di rumori umidi
Sudorazione profusa e cianosi
Risveglio notturno senza espettorazione
e tosse
Ossigenoterapia
• A basso flusso (con cannule nasali)
Ad alto flusso (con maschere Venturi)
• CPAP
• NIV
• IOT
IOT
NIV
CPAP
Alto flusso maschera Venturi
Basso flusso cannule nasali
Note di Terapia
• OSSIGENOTERAPIA:
la cannula nasale è il metodo tollerato meglio dal paziente, il valore
della FiO2 non è predeterminato ed è legato al flusso di erogazione e alla
ventilazione .
la maschera di Venturi consente la determinazione precisa della FiO2,
ma a flussi elevati e ad alte concentrazioni di O2 (> 40%) il paziente
può respirare di nuovo l’aria con conseguente abbassamento della
FiO2 e possibile incremento della CO2.
Ossigenoterapia: maschera di Venturi
Fornisce miscele arricchite di
O² dal 24 al 60%.
E’ un sistema molto
economico e facilmente
disponibile.
E’ semplice modificare la
miscela sulla base dei dati
dell’Ega e del saturimetro.
Schema di O²con cannula nasale
flusso l/min
Fi O²
1
0.24
2
0.28
3
0.32
4
0.36
5
0.40
L’Ossigenoterapia deve essere sempre
praticata al fine di mantenere una PO2 >
60 mmHg e una SatO2 > 90% consentendo
così un’adeguata estrazione di O2 dall’Hb
ed un’idonea diffusione di O2 al cervello
ed agli altri organi
• Modalità di somministrazione:
– Occhialini nasali
– Maschera di Venturi (FiO2 24-50% con flusso
tra 6 e 10 lt/min)
dell’O2 terapia è quello di
raggiungere:
• Lo scopo
– PaO2 > 60 mmHg
– SaO2 > 90%
Monitorare la PaCo2 e il pH
Se c’è aumento della PaCO2 valutare il pH ;
se il pH è normale, molto verosimilmente
l’ipercapnia è cronica;
se il pH è basso, monitorare attentamente la
PaCO2 durante l’ossigenoterapia ed
eventualmente considerare la ventilazione non
invasiva.
INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE NON
INVASIVA
1) Progressivo peggioramento dell’acidosi respiratoria
e/o dello stato mentale, nonostante un trattamento
medico aggressivo
2) Mantenimento di bassi livelli di PaO2 nonostante
la somministrazione di O2 ad alti flussi
3) Insufficienza respiratoria pura da causa
neurologica centrale o periferica o da malattie
neuromuscolari
Riacutizzazioni
NIV- Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente
dei muscoli respiratori accessori
e/o paradosso addominale
 Frequenza respiratoria > 25/m
 Acidosi respiratoria pH < 7.36
 PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica
e dell’ossigenoterapia.
NIV
La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NIV):
 migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
 riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di
intubazione, la durata della degenza ospedaliera (A);


favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
riduce la mortalità ad un anno (C).
Protocollo CPAP
della Medicina d’urgenza e P.S.
Criteri di inclusione:
• Dispnea grave a riposo con reclutamento della
muscolatura accessoria e discinesia
toracoaddominale
• FR > 28
• PaO2<55
• PaCO² =<40
• pH < 7.35 (ma > 7.10)
• Lievi alterazioni del sensorio (coma escluso)
CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
• Migliora l’ossigenazione dei pazienti che presentano una grave
ipossiemia non responsiva alla terapia massimale con O²
( FiO² al 60% a 15 litri/min con maschera di Venturi)
• Indicazioni in urgenza
Edema polmonare acuto che non risponde alla terapia con ossigeno
con maschera di venturi
• Polmonite senza ipercapnia
• Insufficienza respiratoria acuta ipossiemico- ipocapnica (tipo 1)
CPAP
Protocollo CPAP
della Medicina d’urgenza e P.S.
Criteri di inclusione:
• Dispnea grave a riposo con reclutamento della
muscolatura accessoria e discinesia toracoaddominale
• FR > 28
• PaO2<55
• PaCO² =<40
• pH < 7.35 (ma > 7.10)
• Lievi alterazioni del sensorio (coma escluso)
Protocollo CPAP
della Medicina d’urgenza e P.S.
Criteri di esclusione:
• Apnea o bradipnea < 12 atti/min
• Necessità di protezione delle vie aeree (disturbo
neurologico)
• Grave instabilità emodinamica e/o aritmie gravi
• Pnx, pneumomediastino
• Impossibilità di adattare la maschera al volto del
paziente
• Impossibilità del paziente a cooperare (coma)
Indicazioni per l’intubazione
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica
•
•
•
•
•
•
•
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale - anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
FALLIMENTO NIV (B)
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Valutazione iniziale
Valutare la modalità del respiro
Esame obiettivo polmonare ponendo attenzione ai
segni di ostruzione delle prime vie
aeree,triage,stridore,inspiratorio,rientramento
inspiratorio degli spazi intercostali e del giugulo
Esame obiettivo cardiaco segni di
scompenso o di tamponamento
cardiaco
Segni di flebotrombosi agli arti
inferiori
Caratteristiche della voce del paziente
Caratteristiche dell’escreato
Valutazione iniziale
Anamnesi
Anmnesi generale
Presenza di fattori di rischio per patologia cardiovascolare o
tromboembolica
Anmnesi farmacologica e tossicologica reazioni anafilattiche
,uso di sostanze
stupefacenti,psicofarmaci,alcol,colinergici,organofosforici,varia
zioni o sospensione della terapia antiasmatica
Caraterristiche della dispnea primo
episodio ,riacutizzazione,variazioni con
il decubito,esordio
notturno,associazione con lo sforzo
fisico,o al dolore
Disturbi psichici
Valutazione iniziale
Esami diagnostici
Monitoraggio della pulsossimetria
Emogas analisi arteriosa da eseguire prima di
somministrare O2
Elettrocardiogramma
Rx torace
Ecocardiogramma
TC torace
Parametri dell’insufficienza
respiratoria
• PO2 97 mmHg >60 = ipossia moderata
• PCO2 35 mmHg >40 = ipercapnia
• Ph = o 7,35
>7,35=acidosi
>7,40=alcalosi
Se la PCO2 supera la PO2
Insufficienza respiratoria scompensata