LESIONI FOCALI EPATICHE

LESIONI FOCALI EPATICHE
SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA
ITTERO
EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie da accumulo)
ASCITE
IPERTENSIONE PORTALE
ENCEFALOPATIA EPATICA (accumulo di ammonio)
DATI DI LABORATORIO
AST/ALT, GT, Fosfatasi alcalina, LDH, PT%, Bil., Prot tot, Alb
Test dinamici: cardiogreen (verde di indocianina), MEGX (test alla lidocaina)
LESIONI FOCALI EPATICHE
FUNZIONI METABOLICHE
SINTESI E ESCREZIONE DELLA BILE
METABOLISMO GLUCIDICO
METABOLISMO LIPIDICO
METABOLISMO PROTEICO
FATTORI COAGULAZIONE
METABOLISMO VITAMINICO
LESIONI FOCALI EPATICHE
TEST STRUMENTALI
COLANGIOgrafia: endov., transepatica percut, endoscopica, intraoperatoria
ECOGRAFIA. Lesioni focali> 1 cm, lesioni solide/liquide
(cisti anecogene, ascessi ipoecogeni, ematomi corpuscolati, echinococco settate)
TAC: angioTC, TC spirale, TC multislice, 3D, volumetrie
RMN: ricostruzioni 3D
FNAB: su ago sottile, eco-TC guidata
ANGIOGRAFIA: programmazione ed estensione resezione
LAPAROSCOPIA
LESIONI FOCALI EPATICHE
CLASSIFICAZIONE LESIONI FOCALI EPATICHE
ASCESSI
CISTI
NEOPLASIE BENIGNE
NEOPLASIE MELIGNE
- amebico
- da piogeni
- sierose
- malattia policistica
- cisti da echinococco
- pseudocisti
- adenoma
- iperplasia focale nodulare
- emangioma
- adenoma/cistoadenoma biliare
- amartomi e tumori rari (angiomiolipoma, lipoma)
- epatocarcinoma
- colangiocarcinoma
-metastasi
- sarcomi (angio- mio-)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
- Neoplasia benigna più frequente (0.4-7.4%)
- Più frequente nel sesso femminile (60-80%)
- Dimensioni da 1 a 20 cm
-Più frequentemente localizzato al lobo destro/spesso sottocapsulare
- Massa solitaria, non capsulata (1/3 dei casi lesioni multiple)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
- E’ estrogeno sensibile ( volume con contraccettivi e gravidanza)
- Solitamente asintomatico, funzionalità epatica nella norma
EMANGIOMA GIGANTE (>4 cm)
- Senso di peso e distensione addominale
- Sintomi da compressione di visceri adiacenti (anoressia, nausea
sazietà precoce, eruttazione, calo ponderale)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
COMPLICANZE
- Trombosi (acuta con intrappolamento di elementi figurati ed embolia polmonare, Kababach-Merrit)
- Infarto
- Emorragia
- Rottura libera in peritoneo (lesioni periferiche) - spontanea o post-traumatica
- DIC
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TUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia: iperecogeno a margini indistinti/ben delimitate dal parenchima
- Scintigrafia con emazie marcate (picco di accumulo dopo 30-50’)
- SPECT: Sensibilità e specificità 95% per lesioni < 2cm
- RMN: massa omogenea liscia
- TAC spirale o RMN con contrasto: ipodense con enhancement in periferia
TRATTAMENTO
- Attesa (eccezioni: dubbio diagnostico, complicanze, sintomi)
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TUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC spirale o RMN con contrasto: ipodense con enhancement in periferia
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
• Nodulo solitario/raro
• Più frequente nel lobo destro
• Solitamente > 10 cm/sottocapsulare
•donne in età fertile/assunzione estroprogestinici
• Solitamente sintomatico
- dolore addominale cronico
- massa palpabile
- ipotensione da emorragia
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
ANATOMIA PATOLOGICA
- Tumore capsulato circoscritto
- Area centrale di necrosi emorragica
- Possibile degenerazione in HCC
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia:iperecogeno, margini definiti, area centrale anecogena
- Scintigrafia con solfuro colloidale: nodulo freddo
- TAC: lesione ipodensa che assume contrasto
- RMN: 75% iperintensa
- Arteriografia: lesione ipervascolarizzata con area centrale
ipovascolarizzata
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC: lesione ipodensa che assume contrasto
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
TRATTAMENTO
- Sospensione contraccettivi
- Trattamento chirurgico per possibilità di degenerazione e
probabilità di sanguinamento
Impossibile diagnosi differenziale bioptica dall’epatocarcinoma a basso grado di
differenziazione
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TUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• Donne 20-50 anni
•Patogenesi sconosciuta
•Associato a contraccettivi (50-75% dei casi)
• Lesione solitaria, piccole dimensioni
• Raramente sintomatica (diagnosi casuale) e/ o con presentazione acuta
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TUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
ANATOMIA PATOLOGICA
- Zona ben delimitata di parenchima epatico iperplasico con cicatrice centrale
fibrosa dalla quale si irradiano setti fibrosi con strutture vascolari e dotti biliari
Mai degenerazione maligna
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia: ecostruttura simile a parenchima normale
- Scintigrafia con solfuro colloidale: 70% iso o ipercaptante
- TAC dinamica: lesione ipodensa che dopo contrasto diventa
transitoriamente iperdensa
- RMN: lesione isointensa con immagine omogenea
- RMN dinamica: rapida assunzione di contrasto nella fase arteriosa
precoce (eccetto cicatrice). Fase tardiva isointensa con
parenchima epatico (eccetto cicatrice che è iperintensa)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
TRATTAMENTO
- Lesioni asintomatiche: osservazione
- Chirurgia se:
- lesioni grandi sintomatiche
- lesioni peduncolate (rischio di torsione e infarto)
- Lesioni non operabili: embolizzazione angioradiologica
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
INFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
ECCESSIVO ACCUMULO DI LIPIDI NEGLI EPATOCITI
• Eccesso di alcool
• Diabete poco controllato
• Variazioni ponderali importanti
ANATOMIA PATOLOGICA
massa sottocapsulare solitaria
SINTOMI
• Epatomegalia
• Alterazioni funzionalità epatica da epatopatia cronica
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
INFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: area iperecogena brillante
- TAC: bassa attenuazione del tessuto adiposo. Massa non sferica
subsegmentale, non disloca le strutture vascolari
- Scintigrafia con solfuro colloidale: normocaptante
- Scintigrafia con xenon: iperaccumulo selettivo di tracciante per
liposolubilità
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
INFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
TRATTAMENTO
La correzione della causa sottostante conduce alla scomparsa della lesione in
settimane o mesi
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
Complicanza secondaria ad infezione batterica localizzata o sistemica
- Pazienti anziani
- Cause - Ostruzione della via biliare da calcoli
pancreatite
neoplasia
(lesioni multiple in entrambi i lobi epatici)
- batteriemia portale da infezione addominale ( lesioni più grandi
soprattutto al lobo destro)
- 25% dei casi assenza di causa identificabile
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
SINTOMI
- Febbre, malessere
- Dolore ipocondrio destro
- Dolore da irritazione diaframmatica (spalla destra)
ESAME OBIETTIVO
- Epatomegalia
LABORATORIO
- Alterazioni indici di infiammazione
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC/RMN: lesioni senza enhancement centrale con capsula
contrastata
immagine a bersaglio simile a quella delle metastasi epatiche
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
TRATTAMENTO
- Antibiotici
- Drenaggio percutaneo eco/TAC guidato
- drenaggio chirurgico se:
- percutaneo inefficace
- dimostrazione di focolaio primitivo
- (mortalità 10-20%)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
- Viaggi in regioni tropicali in anamnesi
- Lesione di solito unica al lobo destro
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
SINTOMI
- Puntate febbrili
- Dolore addominale
- Anoressia
- Calo ponderale e talvolta diarrea
ESAME OBIETTIVO
- Epatomegalia
LABORATORIO
- Leucocitosi + aumento fosfatasi alcalina e transaminasi
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: aspetto tondeggiante con piccoli echi interni
- TAC/RMN: massa capsulata con capsula iperdensa
- Agoaspirato: materiale necrotico - colturali negativi
TRATTAMENTO
- Terapia prolungata con metronidazolo
- Chirurgia se: refrattarietà a terapia o rottura
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CONGENITE/SEMPLICI
• Solitarie, semplici asintomatiche, uniloculari
• capsula propria e contenuto liquido
• 13-74% associazione con malattia renale policistica dovute a dilatazione cistica
di dotti biliari aberranti
• ecografia: anecogene a contorni definiti
• TAC: regolari, ipodense, non captanti mdc
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CONGENITE
SINTOMI
- Asintomatiche nella maggior parte
- Sintomi da compressione (pienezza addominale, nausea, vomito)
COMPLICANZE
- Ittero (compressione albero biliare)
- Emorragia
- Rottura
- Torsione
Esami di funzionalità epatica mai alterati
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI MULTIPLE
Malattia policistica autosomica dominante (cisti epatiche, renali, pancreatiche,
spleniche, ovariche)
- Cisti acquisite peribiliari con epitelio pavimentoso o colonnare.
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
•L’infestazione da Echinococcus Granulosus o Multilocularis è la
causa più frequente di cisti epatiche nel mondo
•Aree di endemia :Europa orientale, Sudamerica, Australia, Sud
Africa, Sardegna, Calabria
•50-70% di csti idatidee sono a livello epatico
•80% lesioni uniche localizzate al lobo dx.
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
SINTOMI-SEGNI : - Dolore (lesioni >5 cm.)
- Massa palpabile
LABORATORIO: - Test agglutinazione indiretta
- Reazione cutanea di Casoni
- Fissazione del complemento/ELISA
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Rx addome: calcificazioni
- Ecografia
- Scintigrafia epatica
- TAC:plurisaccate, non captanti mdc
- Arteriografia: coinvolgimento vasi
N.B. MAI eseguire agoaspirato perché provoca la diffusione delle
cisti figlie
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC:plurisaccate, non captanti mdc
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
COMPLICANZE: - Infezione
- Rottura
- Anafilassi
- Ostruzione biliare
- Sostituzione parenchima epatico
- Fistola broncobiliare per erosione diaframma e bronco
TRATTAMENTO:- Mebendazolo (Zentel), albendazolo, flubendazolo
- Chirurgia
- (Iniezione intracistica di scolicidi alcool
80%, soluzione salina ipertonica)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA DOTTI BILIARI
• Neoplasia rara
• Massa piccola monofocale, dura, sottoglissoniana
• Proliferazione dotti biliari rivestiti da epitelio normale
• Asintomatico
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDI
PAPILLOMATOSI BILIARE
• Rarissima - possibile trasformazione in adenocarcinoma
MESOTELIOMA FIBROSO
• Crescita esofitica sulla superficie epatica (collagene e fibroblasti)
LEIOMIOMA
• Tumore del tessuto muscolare
• Raramente interessamento solo epatico
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
• Sono la neoplasia epatica più diffusa
• Derivano da:
- tratto gastroenterico (carcinomi/carcinoidi)
- polmone
- mammella/testicolo/osso/prostata
•Evoluzione dipende da:
- sede
- numero lesioni
- sede primitiva
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TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA CA COLON
• >50% pazienti con adenocarcinoma colorettale ha metastasi
epatiche (15-20% sincrone/ 20-40% metacrone)
• sintomatiche solo se interessano 80-90% del parenchima
• CEA: marcatore
• riscontro: occasionale (ecografia)/follow up
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA CA COLON
• >50% pazienti con adenocarcinoma colorettale ha metastasi
epatiche (15-20% sincrone/ 20-40% metacrone)
• DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC/ecografia: immagine a bersaglio
- CTAP (portoangioTAC): dimostra invasione portale
- RMN: maggior accuratezza della TAC nella distinzione fra lesioni
benigne e maligne
- Laparoscopia diagnostica
- Ecografia intraoperatoria
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC/ecografia: immagine a bersaglio
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
TRATTAMENTO
• Chirurgia: fattori favorevoli:
- Assenza invasione linfonodi legamento epatoduodenale e celiaci
- < 3 lesioni
- Margine di sezione libero > 1 cm
- Intervallo tra diagnosi tumore colon-retto e comparsa metastasi epatica
> 1 anno
Lesioni inoperabili: chemioterapia sistemica con 5FU o
locoregionale (catetere in a gastroduodenale/meta hanno vascolarizzazione arteriosa!)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
TRATTAMENTO
• Chirurgia:
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA TUMORE NEUROENDOCRINO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• RMN: lesione omogenea (perché ipervascolarizzata)
• Octreoscan: scintigrafia con Octreotide marcato (90% sensibilità)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA TUMORE NEUROENDOCRINO
TRATTAMENTO
• Chirurgia - lesione singola, voluminosa  resezione
- lesioni multiple  trapianto
• Terapia medica
- octreotide
- streptozocina
- chemioembolizzazione
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA ALTRO PRIMITIVO
• Solitamente pessima prognosi (metastatizzazione sistemica)
• Sopravvivenza media senza chirurgia 6 mesi (stomaco, mammella, pancreas)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• L’aspetto dipende dal tipo di neoplasia primitiva:
- polmone, esofago, stomaco, pancreas  ipovascolarizzate
- mammella, rene, sarcoma  ipervascolarizzate
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
• Uno dei tumori più frequenti nel mondo
• Rapporto maschi/ femmine 8:1
• USA 3-7 casi/100000/anno
• Estremo oriente + Africa 150 casi/100000/anno
• Età insorgenza
- 30-40 anni paesi alta prevalenza
- 50-60 anni in Occidente
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
FATTORI DI RISCHIO
MAGGIORI - Infezione cronica HBV
- Infezione cronica HCV
- Esposizione ripetuta Aflatossina 
- Cirrosi
MINORI
- Contraccettivi orali
- Fumo di sigaretta
- Emocromatosi ereditaria
- Morbo di Wilson
- Deficit 1AT
- Glicogenosi tipo I e II
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
SINTOMI
• Nei paesi Occidentali peggioramento sintomi insufficienza epatica
(astenia, anoressia, calo ponderale, peggioramento ascite)
• Sindromi paraneoplastiche (ipoglicemia, ipercalcemia,
ipercolesterolemia, eritrocitosi, sindrome da carcinoide, modificazioni
sessuali)
• Sintomi da metastasi (polmone, surrene, encefalo): segni e sintomi
extraaddominali.
• Raramente shock emorragico da sanguinamento
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
COMPLICANZE
• Sindrome di Budd-Chiari da ostruzione neoplastica
• Ittero ostruttivo
• Rottura della neoplasia (paesi Occidentali <2%, Sud Africa 15%)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
ESAMI DI LABORATORIO
• Ipercolesterolemia (11-38%)
• FP (alfafetoproteina): Livello diagnostico 500 ng/ml
non è prodotto da tutti gli HCC. Sintesi legata all’età (i pazienti giovani
hanno livelli più elevati).
i valori non sono correlati alle dimensioni del tumore, allo stadio o alla
sopravvivenza
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Rx torace - metastasi polmonari, multiple e a rapida crescita
• Ecografia addome: lesione a margini irregolari, mal definiti
lesioni < 3 cm ipoecogene a struttura omogenea (alone iperecogeno)
lesioni > 3 cm iperecogene eterogenee (necrosi)
Doppler: invasione vascolare (vena cava, porta e sovraepatiche)
• TAC senza contrasto: massa ipodensa
con contrasto: iperdensa per captazione del contrasto
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TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
•TAC senza contrasto: massa ipodensa
con contrasto: iperdensa per captazione del contrasto
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• RMN: ipointense in T1 e iperintense in T2
Difficoltà diagnostiche nel fegato cirrotico per:
- alterata architettura epatica
- alterata emodinamica portale (shunt) per cui il contrasto non
raggiunge il parenchima in modo ottimale
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Arteriografia tripode celiaco: essenziale nel definire anatomia
arteriosa del fegato
- fase prechirurgica
- chemioterapia intraarteriosa
- chemioembolizzazione
Solitamente i tumori sono ipervascolarizzati. Le lesioni
multinodulari sono o ipo o avascolari.
Visualizzazione infiltrazione portale durante il tempo venoso
condiziona resecabilità
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
LAPAROSCOPIA
• Ricerca metastasi peritoneali e extraperitoneali
• Valutazione macroscopica di eventuale cirrosi epatica
• Biopsie sotto diretta visione
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Diagnosi di certezza si ha con biopsia percutanea o agobiopsia, tuttavia
per il rischio di insemenzamento metastatico queste procedure non
dovrebbero essere effettuate se lesioni sono ritenute passibili di
trattamento chirurgico
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA
• 3 TIPI:
- nodulare: 75% di HCC, solitamente su cirrosi
- massivo: solitamente pazienti giovani
- diffuso: raro
• mai ombelicato
• frequenti aree di necrosi ed emorragia
• 70% casi invasione della vena porta o dei suoi rami
ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA
• 3 varianti
- ben differenziato (maggior parte)
- moderatamente differenziato (solido, scirroso e a cellule
chiare)
- indifferenziato
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
METASTASI
• Più comuni nei pazienti non cirrotici 70%
• 30% nei pazienti cirrotici
• Sedi più frequenti - polmone 50%
- linfonodi 20%
- ossa milza surrene rene
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
STORIA NATURALE
• Progressione rapida
• Epatomegalia ingravescente
• Dolore
• Deperimento organico
• Ittero ingravescente
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
TRATTAMENTO
Dipende da: - estensione malattia
- presenza/assenza cirrosi
- funzionalità parenchima residuo
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
OPZIONI TERAPEUTICHE
•Terapie mediche
- Chemioterapia sistemica
- Chemioterapia locoregionale
- Chemioembolizzazione
- Alcolizzazione
- Termo e Crio ablazione
•Terapie chirurgiche - Resezione chirurgica
- Trapianto di fegato
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TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
•Terapie chirurgiche - Resezione chirurgica
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TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
PICCOLI EPATOMI
Lesione < 3 cm asintomatica in pazienti cirrotici con epatite cronica
identificata attraverso dosaggio FP o ecografia nell’ambito di
programmi di sorveglianza
Sopravvivenza 5 anni
Alta % di recidive
- dopo resezione 40-70%
- dopo altri trattamenti 50%
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
HCC FIBROLAMELLARE
• Frequente in Occidente
• 20-40 anni di età. M=F
• Non associato a epatite-cirrosi
• Assenza di incremento di FP
• Lesione
- singola, grande (5-20 cm)
- ben delimitata con cicatrice centrale
• Sopravvivenza a 5 anni 60% dopo resezione
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
HCC FIBROLAMELLARE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: massa lobulata iperecogena
- TAC lesione iperdensa con cicatrice ipercaptante
- RMN: cicatrice centrale ipointensa
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• Deriva dall’epitelio delle vie biliari
• 8% delle neoplasie epatiche
• Età di massima incidenza 50-60 anni con M=F
• Frequente in Estremo Oriente
• Correlato con infestazione cronica dell’albero biliare da Clonorchis
Sinensis
• Frequente nelle IBD (colangite sclerosante)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
SINTOMI
• Solitamente asintomatico, può dare:
- ittero
- epatomegalia (< di HCC)
- ascite, febbre
- metastasi epatiche + rare che in HCC
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ESAMI DI LABORATORIO
• Aumento bilirubina, fosfatasi alcalina e GT
• Aumento CEA
• Non incremento di FP
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Simile ad HCC
• ERCP/PTC
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande, unica, talvolta ombelicata
• Rara necrosi ed invasione vascolare
• Non produce bile anche se ben differenziato
• Crescita neoplastica lungo l’albero biliare  metastasi intraepatiche
• Metastasi a linfonodi regionali 50% dei casi
• Sopravvivenza a 5 anni 3% - difficilmente resecabile
- malattia estesa, già metastatizzata
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande, unica, talvolta ombelicata
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
• 85-95% intraepatico
• 2 sottotipi
- con stroma ovarico (sviluppo da
cistoadenoma nella donna): prognosi migliore
- senza stroma ovarico: non associato a
cistoadenoma. Prognosi pessima
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande (3-40 cm)
• Multiloculata
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Ecografia: neoplasia multiloculata si vede meglio che in TAC
• TAC: lesioni ipodense (cistiche) dopo contrasto iperdensità della parete
• RMN: iperintensa in T2 per componente cistica
TRATTAMENTO
• Resezione chirurgica
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMI
•Primitivo: raro
•Secondario: localizzazione epatica di malattia sistemica
•Popolazione a rischio: trapiantati
HIV +
•Maschi tra 50-60 aa.
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico variabile:
-Massa unica grande con aree di necrosi centrale
- Lesioni nodulari multiple di piccole dimensioni
-Infiltrazione diffusa (epatomegalia)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMI
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA:
• Massa unica o lesioni multinodulari: ipoecogene
•Forma diffusa: non si visualizza
TAC: Massa unica di grandi dimensioni ,ipodensa, senza
enhacement
Forma diffusa attenuazione generalizzata (non distinguibile da
infiltrazione adiposa )
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
TUMORI MESENCHIMALI
1,1% DI TUTTE LE NEOPLASIE EPATICHE PRIMITIVE
ANGIOSARCOMA
•Neoplasia a partenza dalle cellule di Kuppfer
•Tumore mesenchimale più frequente
•Rapporto maschi: femmine 3:1
•Maggiore incidenza 50-60 aa.
Fattori predisponenti: Chimici (vinilcloruro)
Emocromatosi
Ingestione arsenico
Irradiazione terapeutica
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA
•Neoplasia circoscritta, non capsulata,multinodulare
•Raramente forma micronodulare a coinvolgiento epatico diffuso
SINTOMI
• Dolore addominale a quadranti superiori
•Distensione adddominale
•Calo ponderale
•Inappetenza
•Nausea
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA
SINTOMI
• Dolore addominale ai quadranti superiori
•Distensione adddominale
•Calo ponderale
•Inappetenza
•Nausea
•Vomito (occasionalmente)
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA
CLINICA
•Epatomegalia con fegato di consistenza diminuita,superficie
irregolare,presenza di massa palpabile
•Soffio arterioso (talvolta)
•Splenomegalia
•Ascite ematica
•Ittero (frequente)
•Emoperitoneo da rottura della neoplasia (15% dei casi)
•DIC
•Trombocitopenia(intrappolamento piastrine all’interno del tumore )
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
•Evidenza di depositi radioopachi ( pz che hanno ricevuto Thorotrast)
• Arteriografia: Dislocazione delle arterie epatiche da parte della
neoplasia, la zona centrale può essere ipovascolarizzata
PROGNOSI
•Sopravvivenza media 6 mesi
•50% dei pazienti sviluppa metastasi (polmone/ossa)
•Dopo trattamento chirurgico sopravvivenza 1-3 aa.
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
•Neoplasia rara
•Origine vascolare
•Rapporto maschi /femmine 1:2
•Età media di presentazione 50 aa.
•Non fattori di rischio
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
ANATOMIA PATOLOGICA
•Solitamente lesioni multiple
•Distribuzione periferica
•Interessamento di entrambi i lobi epatici
•Frequente retrazione capsulare
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA :-masse multiple, periferiche,
ipoecogene
-talvolta lesioni iperecogene con
orletto periferico ipoecogeno
TAC: -Lesione iperdensa in periferia con zona
centrale di scarsa attenuazione
-Possibile orletto periferico ipodenso
N.B.: Data l’origine vascolare della neoplasia l’accuratezza diagnostica
della TAC senza mezzo di contrasto è pari o superiore a quella con
mezzo di contrasto
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
RMN: -Aspetto estremamente variabile
-Dopo mezzo di contrasto aspetto a strati
(area centrale ipointensa con centro
iperintenso, orletto periferico non captante)
PROGNOSI
Sopravvivenza media 4,5 mesi
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
FIBROSARCOMA
•Neoplasia rara
•Colpisce soprattutto maschi adulti
•Diagnosi solitameente tardiva
•Frequenti emorragie all’interno del tumore
•Raramente emoperitoneo da rottura della neoplasia
•Prognosi pessima
LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI MALIGNI SOLIDI
LEIOMIOSARCOMA
•Solo pochi casi riportati in letteratura
•Prevalenza per il sesso femminile
•Massa singola resecabile chirurgicamente