Diabete Mellito e Macroangiopatia

Complicanze del Diabete Mellito
Prof. Carlo Maria Rotella
Unità di Endocrinologia
Dipartimento di Scienze Biomediche
Sperimentali e Cliniche «Mario Serio»
Università di Firenze
Complicanze Acute
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Ipoglicemia
Coma Ipogligemico
Chetoacidosi diabetica
Coma Chetoacidosico
Coma Iperosmolare
Complicanze Croniche
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Retinopatia diabetica
Nefropatia diabetica
Neuropatia diabetica
Macroangiopatia diabetica
Piede diabetico
Turbe della vis
Fattori determinanti
 Iperglicemia cronica
 Genetica
 Fattori ambientali
Meccanismi patogenetici
 Glicazione non enzimatica di proteine
strutturali ed enzimi
 Attivazione della via dei polioli ed accumulo di
sorbitolo
 Attivazione (secondaria all’iperglicemia)
della sintesi di proteine della membrana basale
 Possibili effetti trofici dell’insulina
Aspetti anatomo-clinici
 Microangiopatia:
 arteriole, venule, capillari
 Macroangiopatia:
 arterie di medio e grosso calibro
 Neuropatia:
 Somatica, Autonomica
Principali organi bersaglio
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Rene
Occhio
Sistema Nervoso Periferico
Cuore
Arterie
Piede
Apparato urogenitale
Altri distretti:
encefalo, cute, apparato muscolo-scheletrico, respiratorio, etc.
Retinopatia diabetica Classificazione
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Assenza di RD
RD non proliferante: Lieve, Moderata, Avanzata
RD proliferante
con o senza
Maculopatia edematosa: edema maculare non
clinicamente significativo, edema maculare
clinicamente significativo
Maculopatia ischemica
Oftalmopatia diabetica avanzata
Lesioni retiniche
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Non retinopatia: assenza di lesioni.
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RD non proliferante (lieve o moderata):
Microaneurismi e/o emorragie retiniche
puntiformi; Essudati duri; (nella moderata) rari
Noduli cotonosi non associati ad altre lesioni
della retinopatia non proliferante grave.

RD non proliferante grave (preproliferante):
Emorragie retiniche numerose; Noduli cotonosi
numerosi; IRMA (Anomalie Microvascolari
Intraretiniche); Irregolarità del calibro venoso;
Anse venose.
Lesioni retiniche
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RD proliferante: Neovasi della papilla ottica o
della retina; Emorragie pre-retiniche; Membrane
fibro-gliali.
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Oftalmopatia diabetica avanzata: Distacco della
retina da trazione o lacerazione; Rubeosi
dell’iride; Glaucoma neovascolare.
RD: lesioni microangiopatiche
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Lesioni da effetto osmotico
Polioli
Glicazione delle proteine ed effetto degli AGE
Alterazioni dei componenti della membrana
basale con alterazione della permeoselettività
Perdita dei periciti
Neoproliferazione vascolare
Alterazioni della coagulazione
RD: prevenzione e terapia
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Visione del fundus in midriasi almeno una volta
all’anno, più frequentemente se c’è
interessamento maculare
Fluorangiografia retinica
OCT
Terapia con ACE-i o PKC-i (?)
Fotocoagulazione con Argon-Laser
Iniezioni intravitreali di triamcinolone o anticorpi
monoclonali contro il VEGF
Vitrectomia e terapia del distacco di retina
Diabete Mellito e Macroangiopatia
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Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa
i vasi arteriosi di medio e grosso calibro

Ne sono espressione quadri clinici variabili, a
seconda del distretto colpito:
– coronaropatia  miocardiopatia ischemica e
infarto miocardico
– vasculopatia cerebrale  ictus ischemico
– vasculopatia periferica  arteriopatia
obliterante degli arti inferiori
Diabete Mellito e Macroangiopatia
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Le lesioni sono morfologicamente simili nei
soggetti diabetici e non diabetici
Caratteristicamente, nei soggetti diabetici:
Incidenza maggiore e comparsa più precoce (5°6° decade di vita) rispetto alla popolazione
generale
Interessamento frequente dei vasi arteriosi più
distali, spesso con carattere multisegmentario
Più frequente nel sesso femminile, specie dopo la
menopausa (ruolo protettivo degli estrogeni)
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio non modificabili:
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Predisposizione genetica
Età
Sesso
Durata della malattia diabetica
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio modificabili (metabolici):
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Iperglicemia cronica
Disfunzione endoteliale
Dislipidemia
Disordini emoreologici in senso protrombotico
Insulino-resistenza
Ipertensione arteriosa
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Fattori di rischio modificabili (ambientali):
Sedentarietà
 Disordini nelle abitudini alimentari, in
senso qualitativo e/o quantitativo
 Tabagismo, potus
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Diabete Mellito e Macroangiopatia
Cardiopatia Ischemica
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Lesioni più estese, spesso multisegmentarie,
coinvolgenti i tre vasi (“malattia dei tre vasi”)
Episodi infartuali più estesi, multipli
IMA silenti per innalzamento della soglia dolorifica
dovuta alla neuropatia viscerale
Comparsa di aritmie anche mortali per
l’interessamento del sistema di conduzione da parte
della neuropatia autonomica
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Vasculopatia cerebrale
Più spesso dovuta a fenomeni di natura
tromboembolica, oltre che all’ipoafflusso
conseguente all’aterosclerosi carotideovertebrale
 Episodi ischemici transitori (TIA) od ictus
ischemici con tendenza alla recidiva

Diabete Mellito e Macroangiopatia
Arteriopatia periferica
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Interessamento prevalente delle arterie distali di minor
calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del piede) in
maniera multisegmentaria e bilaterale con cianosi fissa o
ischemia critica delle dita
Possibile interessamento anche delle arterie di maggior
calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell’arto
Claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute
fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della
cute e degli annessi, dolore a riposo (specie notturno),
tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla
sovrammissione infettiva, gangrena delle estremità
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Strategie di prevenzione
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Controllo glicometabolico adeguato: HbA1c < 7.0%,
glicemie a digiuno < 120 mg/dl, glicemie postprandiali <
150 mg/dl
Correzione della dislipidemia: col-LDL < 100 mg/dl in
assenza di fattori di rischio associati, < 70 mg/dl con fattori
di rischio aggiuntivi, trigliceridi < 150 mg/dl
Riduzione dei valori pressori: PAD < 80 mmHg, PAS <
130 mmHg
Riduzione dello stato di sovrappeso: BMI < 27 kg/m2,
circonferenza della vita < 88-102
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Strategie di prevenzione
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Riduzione del sovrappeso mediante un regime dietetico
ipocalorico ed un programma di attività fisica adeguati
Abolizione dell’abuso di tabacco ed alcolici
Trattamento del diabete con dietoterapia, eventualmente
associata a terapia antidiabetica orale (metformina,
sulfaniluree, acarbose, tiazolidinedioni, GLP-1 R ag. o
DPP4 in) e/o insulinica
Correzione della dislipidemia con un regime alimentare
ipolipidico, o con impiego di statine, fibrati, Omega 3 alte
dosi
Correzione dei disordini emocoagulativi con farmaci
anticoagulanti e/o antitrombotici
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Strategie di prevenzione
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Monitoraggio periodico dell’HbA1c e delle glicemie
capillari
Monitoraggio elettrocardiografico periodico
In caso di segni ECG o sintomi sospetti per ischemia
miocardica, esecuzione di ecodoppler cardiaco, ECG
sotto sforzo o approfondimento cardiologico invasivo
In caso di aritmie, monitoraggio ECG delle 24 ore
secondo holter
Diabete Mellito e Macroangiopatia
Strategie di prevenzione
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Misurazione periodica della pressione arteriosa: in
caso di valori pressori alterati o di insufficiente
risposta alla terapia antiipertensiva, monitoraggio
pressorio delle 24 ore mediante pressurimetro
Esecuzione di ecodoppler carotideo-vertebrale, specie
se coesiste dislipidemia
Esecuzione di doppler arterioso degli arti nferiori,
specie in presenza di segni e/o sintomi indicativi di
arteriopatia obliterante
La Neuropatia Diabetica
E’ la più frequente ed insidiosa complicanza cronica
del DM
Definizione
“Diabetic neuropathy is a descriptive term meaning a
demonstrable disorder, either clinically evident or
subclinical, that occurs in the setting of diabetes
mellitus without other causes for peripheral neuropathy.
The neuropathic disorder includes manifestations in the
somatic and/or autonomic parts of the peripheral
nervous system”.
(Consensus Conference of San Antonio on diabetic
neuropathy, 1988)
Caratteri clinici
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Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori
Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC)
Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termo-dolorifica
agli arti inferiori (piede diabetico)
Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione
cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed
syndrome)
Deficit della vis, disfunzioni vescicali
Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e
intestinale (incontinenza)
Alterate risposte oculari alla luce
Epidemiologia
Estremamente variabile perchè solo di recente sono state
standardizzate le tecniche di rilevazione
Classificazione (da Dyck)
Polineuropatia simmetrica distale (>80%)
(sensitiva, motoria, mista, autonomica)
 Neuropatia simmetrica prossimale:
a) craniale
b) truncale (radicolopatia)
c) mononeuropatia o neuropatia dei plessi
d) mononeuropatie multiple
e) neuropatie da intrappolamento (STC)
 Neuropatia asimmetrica
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Patogenesi
Eccesso di sorbitolo (via dei polioli)
 Deficit di mioinositolo e della pompa ATPasi Na/K con ridotti trasporti assonali
 Glicazione di proteine substrato (mielina)
 Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie
 Ridotto trasporto assonale di NGF
 Danni assonali da autoimmunità
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Diagnostica
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Anamnesi
Misurazione della sensibilità pallestesica (diapason e/o
biotesiometro)
Misurazione sensibilità tattile (monofilamento)
Misurazione sensibilità termica
Valutazione riflessi rotuleo e achilleo
EMG/ENG arti superiori-inferiori
Tests autonomici: postural hypotension test, deep
breathing, lying-to-standing, standing-to-lying, manovra di
Valsalva, hand-grip sustained test
Misurazione intervallo QT in ECG a riposo
Analisi spettrale della variazione di FC (Heart Rate
Variability: HRV) su ECG a riposo o su ECG Holter
ND: terapia
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FANS e antidolorifici
Acido alfa-lipoico
Gabapentin
Carbamazepina
Capsaicina
Inibitori di aldoso-reduttasi (Tolrestat derivati) (?)
NGF ricombinante (?)
Migliorare il controllo glicemico
Nefropatia diabetica

Diagnosi e follow-up: Parametri funzionalità renale,
microalbuminuria e proterinuria, PA, ecografia renale
Evoluzione:
- Assenza di nefropatia
- Iperfiltrazione con assenza di microalbuminuria
- Microalbuminuria con PA normale
- Microalbuminuria con PA alterata
- Proteinuria con PA alterata
- Insufficienza renale end-stage
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Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)
1° STADIO: ipertrofia, iperfunzione renale
 Aumento della Creatinina Clearance
 Aumento del volume renale
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)
2° STADIO: danno anatomico glomerulare
 Membrana basale ispessita
 Filtrato glomerulare aumentato
 Microalbuminuria (20-200 ug/min)
Può durare tutta la vita
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)
3° STADIO: Nefropatia Diabetica incipiente
 Filtrato normale
 Macroalbuminuria
 Aumento della PA
Può durare diversi anni
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)
4° STADIO: Nefropatia Diabetica conclamata
 Filtrato glomerulare ridotto
 Macroalbuminuria
 Ipertensione
Nefropatia Diabetica
Classificazione clinica (Mogensen)
5° STADIO: Insufficienza Renale Terminale
 Filtrato glomerulare < 10 ml/min
 Glomerulosclerosi
 Riduzione della proteinuria
 Ipertensione
Farmaci a disposizione:
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Ace-inibitori
Antagonisti recettore AT1 dell’Angiotensina II
Diuretici
Beta-bloccanti
Calcio-antagonisti
Alfa-bloccanti
Associazioni terapeutiche più indicate
nel paziente diabetico
ACE-Inibitori e/o
Antagonisti AT1 dell’Angiotensina II
+
 Alfa-litici
 Ca++antagonisti
Piede Diabetico
Insieme di lesioni del piede la cui
insorgenza è favorita dal Diabete
 Deformità osteoarticolari (neuropatia)
 Ulcere e gangrene (neuropatia e arteropatia)
 Infezioni fungine (disturbo metabolico)
 Infezioni batteriche complicanti le ulcere
Piede Diabetico
Classificazione delle ulcere
 Neuropatiche
 Arteriopatiche
 Miste
L’esame clinico e le indagini strumentali
consentono la diagnosi differenziale
Deficit erettile: classificazione
 Vascolare
(lesioni del microcircolo)
 Neurologico
(neuropatia autonomica o somatica)
 Psicogeno
 Misto
Screening delle complicanze
croniche del diabete mellito
 Microalbuminuria notturna
 Creatininemia, Calcolo del filtrato
glomerulare (CKD-EPI)
 Visita oculistica con esame del fundus
 Tests neurologici
 Elettromiografia arti inferiori
 Doppler arterioso arti inferiori
 Elettrocardiogramma
Una diagnosi precoce consente di evitare molti
degli effetti delle complicanze