Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

Corso di Laurea in Tecniche di Fisiopatologia
Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare
Presidente: Prof. Gabriele Di Giammarco
Corso Integrato di Chirurgia Toracica e Cardiovascolare
Università “G. D’Annunzio”
Chieti - Pescara
Chirurgia Cardiaca III-IV
Dott. Carlo Canosa
Clinica Cardiochirurgica
Ospedale Clinicizzato
ASL Chieti
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
La chirurgia coronarica rappresenta il principale campo di
applicazione della chirurgia cardiaca nell’ adulto.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Lo sviluppo e l’ incremento della PTCA, dell’ endoarterectomia
percutanea, del posizionemento di stent coronarici hanno
determinato “il ritorno” alla rivascolarizzazione miocardica
chirurgica di pazienti più compromessi.
I pazienti sono più anziani, mostrano una malattia coronarica
più severa, una ridotta funzione ventricolare.
Inoltre, è sempre più prevalente la concomitante presenza di
patologie sistemiche.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
L’ aterosclerosi è una malattia progressiva
La rivascolarizzazione miocardica chirurgica:
- Migliora i sintomi
- Prolunga l’ aspettativa di vita
- Riduce gli eventi clinici sfavorevoli
I sintomi e gli eventi clinici svaforevoli sono correlati
alle lesioni stenosanti delle coronarie
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
I primi interventi chirurgici di bypass prevedevano l’ utilizzo
della vena safena (saphenous vein graft, SVG).
L’ anastomosi prossimale veniva confezionata
sull’ aorta ascendente.
L’ anastomosi distale veniva confezionata sulla coronaria
distalmente alla stenosi coronarica.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Studi di controllo angiografico sui bypass con vena safena
hanno dimostrato la significativa riduzione della pervietà a
distanza.
Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal
mammary artery and saphenous vein coronary by-pass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;
89:248-258.
Soltanto il 55% dei bypass con vena safena pervi entro i primi
5 anni dall’ intervento rimaneva pervio a distanza tra i 6 e 12
anni dopo l’ intervento chirurgico.
La velocità del deterioramento tardivo dei graft con vena
safena non è correlata alla coronaria bypassata ma è
aumentata nei pazienti con fattori di rischio come diabete e
ipercolesterolemia.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
La riduzione della pervietà a distanza dei bypass con vena
safena dipende dalla progressiva aterosclerosi dei graft venosi
(vein graft atherosclerosis).
L’ aterosclerosi dei graft venosi è correlata a modificazioni
intrinseche patologiche che sono caratterizzate da fibroplasia
intimale ed aterosclerosi.
La fibroplasia intimale
- è un’ iperplasia proliferativa ipercellulare che coinvolge l’
intima.
- è concentrica e si distribuisce secondo la lunghezza del graft.
- con il passare del tempo diventa meno cellulare e più
fibrotica.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Vein Graft Atherosclerosis
Infiltrazione lipidica di aree di iperplasia proliferativa intimale.
Ha una diversa distribuzione rispetto all’ aterosclerosi delle
coronarie native.
- L’ aterosclerosi delle coronarie native si manifesta come una
lesione prossimale, eccentrica, discontinua e con un cappuccio
fibroso di rivestimento.
- L’ aterosclerosi dei graft venosi si estende secondo la
lunghezza del graft, è circonferenziale, non ha un cappuccio
fibroso di rivestimento ed è estremamente friabile.
Le lesioni circonferenziali progrediscono con il tempo verso
lesioni eccentriche che causano stenosi severe.
L’ aterosclerosi dei graft venosi è una patologia pericolosa.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
L’ impiego dell’ arteria mammaria interna sinistra (LIMA) come
condotto nella rivascolarizzazione miocardica è stato successivo
alla vena safena.
La pervietà angiografica dei graft con arteria mammaria è
superiore alla pervietà dei graft venosi.
Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal
mammary artery and saphenous vein coronary by-pass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;
89:248-258.
L’ arteria mammaria interna sinistra viene utilizzata per bypassare il territorio LAD-Diag.
LIMA:
- In situ
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
La occlusione precoce dei graft con LIMA è generalmente
correlata a problemi tecnici.
Lo sviluppo di una lesione aterosclerotica su una LIMA pervia è
raro.
Il malfunzionamento tardivo di un LIMA-graft si può attribuire
alla competizione di flusso con le coronarie native per stenosi
coronariche non significative.
Tale lesione si manifesta angiograficamente con uno spasmo
diffuso (string sign).
La pervietà dei LIMA-graft su LAD rimane alta a 20 anni
(90%).
Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery. In: Wells SA, ed. Current Problems in
Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992; 29:733-807.
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Gli ottimi risultati angiografici sulla pervietà a distanza dei
LIMA-graft
hanno
incoraggiato
l’
impiego
dell’
arteria
mammaria interna destra (RIMA) nella chirurgia coronarica in
aggiunta alla LIMA.
- In situ
RIMA-graft:
- Free graft
- Composite
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Una strategia che espande l’ utilizzo di entrambi le arterie
mammarie (LIMA-RIMA) per una rivascolarizzazione arteriosa
prevede l’ impiego della RIMA come graft composito.
Nel graft composito la LIMA viene utilizzata per by-passare il
sistema LAD-Diag.
La RIMA viene utilizzata per by-passare il sistema Cx-OM.
LIMA-RIMA
-
Y graft
composite:
- T graft
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
Gli ottimi risultati angiografici sulla pervietà a distanza dei
LIMA-graft
hanno
incoraggiato
l’
impiego
dell’
arteria
mammaria interna destra (RIMA) nella chirurgia coronarica in
aggiunta alla LIMA.
Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafting are better than
one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 855-872.
- In situ
RIMA-graft:
- Free graft
- Composite
Rivascolarizzazione miocardica chirurgica
L’ impiego di entrambi le arterie mammarie (LIMA-RIMA) in situ
può prevedere le seguenti strategie chirurgiche:
LIMA: Diag-Lad;
RIMA: RCA-PDA;
LIMA: Cx-OM;
RIMA: LAD;
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L’ impiego di entrambi le arterie mammarie (LIMA-RIMA) come
composite graft estende la possibilità di by-passare più
coronarie;
L’ anastomosi prossimale della RIMA viene confezionata sulla
LIMA.
Tale metodica chirurgica permette di raggiungere con la RIMA
territori della parete laterale e posteriore che non sarebbero
raggiungibili con l’ utilizzo della RIMA in situ.
Inoltre, si evita il passaggio retrosternale (Crossing) della RIMA
quando utilizzata per by-passare il territorio della LAD;