De Palma - SMA 31 10 2014 - Salute Emilia

Corretta tenuta della documentazione clinica
dei Servizi Salute Mentale Adulti
LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI
Dott.ssa Alessandra De Palma
Bologna, 31 ottobre 2014
LA DUPLICE ACCEZIONE DELLA RESPONSABILITÁ
OTTICA POSITIVA:
Conoscenza degli obblighi
connessi allo svolgimento della
professione
OTTICA NEGATIVA:
Attitudine a rispondere del proprio operato
(valutazione di un organo giudicante)
RESPONSABILITÁ
come
PRESA in CARICO
o, meglio,
PRESA in CURA del/la PAZIENTE
(concetto “positivo”)
Il LATO “NEGATIVO” della RESPONSABILITÁ…
PENALE
CIVILE
DISCIPLINARE
DEONTOLOGICA
AMMINISTRATIVO-CONTABILE
La violazione delle norme penali
ART. 27 della COSTITUZIONE
La responsabilità penale è personale
VALE a DIRE che…
nell’AMBITO di un CONTENZIOSO
in SEDE PENALE
il PROFESSIONISTA
è CHIAMATO a RISPONDERE
“PERSONALMENTE”
del FATTO-REATO
che gli VIENE ATTRIBUITO…
ILLECITO PENALE = REATO
il FATTO (la condotta “antigiuridica”)
il NESSO di CAUSALITÁ
l’EVENTO di DANNO
CONDOTTA
ANTIGIURIDICA
DELL’OPERATORE
SANITARIO
NESSO CAUSALE
DANNO al/la
PAZIENTE
(lesione o morte)
I reati possono essere classificati secondo tre diversi
criteri: l’intenzione, l’azione e la procedibilità.
La classificazione «per intenzione» suddivide i reati in
dolosi, ovvero commessi secondo l’intenzione, preterintenzionali, anche detti oltre l’intenzione e colposi,
ovvero non voluti dall’agente, ma PREVEDIBILI
e,
pertanto, EVITABILI.
Categoria di reati più
frequentemente contestati in
ambito sanitario
CONCETTO DI COLPA
Art. 43 codice penale
Un delitto è colposo, o contro l’intenzione,
quando l’evento anche se previsto
non è voluto dall’agente e si verifica per
negligenza, imprudenza o imperizia,
ovvero per inosservanza di
leggi, regolamenti, ordini e discipline.
COLPA
 Negligenza
 Imprudenza
 Imperizia
 Inosservanza di
leggi, regolamenti,
ordini o discipline
NEGLIGENZA: si configura qualora il sanitario, per
disattenzione, dimenticanza, superficialità, trascuri le
comuni norme di diligenza che è lecito attendersi da una
persona abilitata all’esercizio professionale
IMPRUDENZA: atteggiamento di avventatezza, mancanza di
quelle ordinarie cautele consigliate dall’esperienza o dettate
dalle regole della professione esercitata
IMPERIZIA: ignoranza delle conoscenze richieste dal caso
concreto, ovvero inosservanza delle regole delle leges artis
(formazione e aggiornamento professionale)
INOSSERVANZA di LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI e DISCIPLINE
COLPA GENERICA
secondaria a
NEGLIGENZA, IMPRUDENZA, IMPERIZIA
COLPA SPECIFICA
secondaria a
INOSSERVANZA di LEGGI,
REGOLAMENTI, ORDINI o DISCIPLINE
…Come si è espressa la Corte di legittimità
Cass. Penale, Sez. IV, sent. N. 8254 del 2 marzo 2011
Nel praticare la professione medica, il medico deve,
con scienza e coscienza, perseguire un unico fine:
la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici
e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza
medica, senza farsi condizionare da esigenze
di diversa natura, da disposizioni, considerazioni,
valutazioni, direttive che non siano pertinenti
rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle
conseguenti relative responsabilità.
Cassazione Penale, Sez. IV, sent. n. 8254 del 2 marzo 2011
Il rispetto delle "Linee guida", quindi, assunto nel
caso specifico quale parametro di riferimento della
legittimità della decisione di dimettere il paziente
dall’ospedale e di valutazione della condotta
del medico, nulla può aggiungere o togliere
al diritto del malato di ottenere le prestazioni
mediche più appropriate né all’autonomia
ed alla responsabilità del medico nella cura.
“[...] Nulla, peraltro, si conosce dei contenuti di tali
“linee guida”, né dell’autorità dalle quali
provengono, né del loro livello di scientificità,
né delle finalità che con esse si intende perseguire,
né è dato di conoscere se le stesse rappresentino
un’ulteriore garanzia per il paziente ovvero, come
sembra di capire dalla lettura delle sentenze in atti,
altro non siano che uno strumento per garantire
l’economicità della gestione della struttura
ospedaliera. In ogni caso, non risulta acquisito
in atti alcun documento che le riproduca...”
“[...] D’altra parte, lo stesso sistema sanitario, nella sua
complessiva organizzazione, è chiamato a garantire il rispetto
dei richiamati principi, di guisa che a nessuno è consentito
di anteporre la logica economica alla logica della tutela
della salute, né di diramare direttive che, nel rispetto della prima,
pongano in secondo piano le esigenze dell’ammalato. Mentre il
medico, che risponde anche ad un preciso codice deontologico,
che ha in maniera più diretta e personale il dovere di anteporre la
salute del malato a qualsiasi altra diversa esigenza e che si pone,
rispetto a questo, in una chiara posizione di garanzia, non
è tenuto al rispetto di quelle direttive, laddove esse siano
in contrasto con le esigenze di cura del paziente, e non può
andare esente da colpa ove se ne lasci condizionare,
rinunciando al proprio compito e degradando la propria
professionalità e la propria missione a livello ragionieristico....”
Il codice penale precisa che, sebbene nessuno possa
essere punito per un reato se questo non è
conseguenza della sua azione o omissione, «non
impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di
impedire equivale a cagionarlo»
(art. 40 c.p.)
Trattasi
della «famosa»
POSIZIONE
di GARANZIA…
“….il principio del rispetto della vita e della salute del paziente
(primum non nocere) è la guida costante del medico in tutte
le sue scelte, anche le più inquietanti ed angosciose. Il che
implica come primo corollario la necessità, in ogni trattamento,
di un costante rapporto di proporzioni tra prevedibili benefici e
prevedibili danni. Il medico deve ogni volta valutare sulla
base dei parametri offerti dalla miglior scienza ed
esperienza medica del momento storico. Finché esiste per il
paziente il prevedibile beneficio, si possono effettuare - in
modo del tutto lecito - gli interventi anche più demolitivi …. Se,
viceversa, il prevedibile danno supera il prevedibile
beneficio, cessa la utilità terapeutica ed inizia la
responsabilità….”
(Ferrando Mantovani)
ATTIVITÁ in ÉQUIPE
PRINCIPIO dell’AFFIDAMENTO:
ciascuno deve tenere un comportamento
corretto e appropriato alle circostanze
SE DANNO al CITTADINO:
ciascun operatore risponderà
dell’inosservanza delle leges artis
del proprio settore professionale
Art. 113 C.p.
«Cooperazione nel delitto colposo»
Nei delitti colposi, quando l’evento è stato
cagionato dalla cooperazione di più persone,
ciascuna di esse soggiace alle pene stabilite per
il delitto stesso…
L’ILLECITO PENALE e l’ILLECITO CIVILE
appartengono entrambi ai fatti giuridici causati
da un’azione od omissione (condotta)
contraria a una norma di diritto
La differenza sostanziale è che la:
Responsabilità penale è individuale (personale)
punizione di un colpevole
Responsabilità civile si estende allo Stato e
all’ente pubblico
risarcimento del
danno
La violazione delle norme civili
ART. 28 della COSTITUZIONE
La responsabilità civile si estende all’ente
(fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo
e di colpa grave in virtù delle norme specifiche sul pubblico impiego)
In ALTERNATIVA (o CONGIUNTAMENTE)
all’AZIONE PENALE PUÓ ESSERE
INTRAPRESA un’AZIONE
di RESPONSABILITÁ in AMBITO CIVILE
L’ESITO del PROCEDIMENTO
NON É una PENA
per l’OPERATORE SANITARIO
BENSÍ un RISARCIMENTO alla
PERSONA DANNEGGIATA…
SOSTENUTO ANCHE dalla
STRUTTURA SANITARIA (RCS)
CONDOTTA
ANTIGIURIDICA
DELL’OPERATORE
SANITARIO
NESSO CAUSALE
DANNO al/la
PAZIENTE
(lesione o morte)
In precedenza (?):
 Rapporto contrattuale fra paziente e struttura
(ospedale/poliambulatorio/casa di cura…)
 Rapporto extracontrattuale fra paziente e medico
(Cass. Civ., sez. III, n. 2750/1998): i corsi e ricorsi….
Dal 1999, incontrovertibilmente (fino a pochi mesi fa….):
 Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e
struttura (contratto c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria)
 Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e medico
(contatto sociale, Cass. Civ. sez. III, n. 589/1999)
RESPONSABILITÁ CONTRATTUALE
(Art. 1218 C.C.)
Il/la PAZIENTE deve allegare l’esistenza del contratto
e la prova che il danno patito si è verificato
in costanza della prestazione sanitaria
RESPONSABILITÁ EXTRACONTRATTUALE
(Art. 2043 C.C.)
Il/la PAZIENTE che si ritiene danneggiato/a deve provare:
 l’errore
 la lesione patita
 la corrispondenza biunivoca tra errore e danno (cioè
il nesso causale….)
RIPARTIZIONE dell’ONERE della PROVA
RESPONSABILITÁ
CONTRATTUALE
Art. 1218 cc
RESPONSABILITÁ
EXTRACONTRATTUALE
Art. 2043 cc
Inadempimento di
contratto
“Neminem laedere”
Onere della prova spetta
al professionista/
struttura
Art. 1218 cc
Onere della prova spetta
a chi richiede il
risarcimento
Art. 2697 cc
Prescrizione: 10 anni
Art. 2966 cc
Prescrizione: 5 anni
Art. 2947 cc
«L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria
attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla
comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi
resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il
giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene
debitamente conto della condotta di cui al primo periodo…»
L’art. 3 comma 1, nell’identificare quale condizione esimente della responsabilità
penale per colpa lieve l’essersi attenuto alle «linee guida e alle buone pratiche
accreditate dalla comunità scientifica» continua a non menzionare (come nella
versione originaria del decreto legge) né i protocolli né le procedure.
Le «Sentenze di Milano»…
Il Tribunale di Milano ha rivoluzionato il campo della responsabilità
da “malpractice medica”, cancellando ciò che stava alla base del
rapporto tra sanitario e paziente, il cosiddetto “contatto sociale”
La recente Sentenza n. 10261 emessa dal Tribunale di Milano il 18 agosto
2014 ha rivoluzionato il campo della disciplina applicabile alla
responsabilità da “malpractice medica”… Il Tribunale milanese afferma la
natura extracontrattuale della responsabilità del medico nei confronti del
paziente (a meno che non si alleghi un sottostante contratto d’opera
professionale previamente intercorso), con importanti riflessi in ordine alla
ripartizione dell’onere probatorio, maggiormente aggravato per il
danneggiato che dovrà dimostrare tutti gli elementi costitutivi propri
dell’illecito aquiliano (compreso, dunque, anche l’elemento soggettivo di
imputazione), nonché in ordine al termine di prescrizione per potere
esperire la relativa azione, che in tal modo passa da dieci a cinque anni
decorrenti dal verificarsi dell’evento dannoso. Nulla cambia, comunque, per
quanto concerne la responsabilità attribuibile alla struttura sanitaria, la cui
natura contrattuale rimane (ad oggi) legata alla sussistenza di un contratto
atipico “di spedalità” perfezionatosi a seguito del check-in del paziente.
ORGANO
Giudice autonomo
costituzionale
e
indipendente
di
rilievo
Vigila sulla corretta gestione delle risorse pubbliche,
sul rispetto degli equilibri finanziari complessivi, sulla
responsabilità di chi ha gestione del pubblico denaro.
L’obbligo di segnalazione al Procuratore Generale
presso la Corte dei Conti è
ai sensi:

della legge 14 gennaio 1994, n. 20

del R.D. 18 novembre 1923, n. 2440

del R.D. 12 luglio 1934, n. 1214

dell’art. 23, comma 5 della Legge 27 dicembre 2002, n. 289
Segnalazioni tempestive e utili ad evitare la decorrenza
del termine prescrizionale di 5 anni stabilito dall’art. 1,
comma 2, della L. 20/1994
Le segnalazioni devono riguardare tutti i casi di
danni liquidati a terzi, sia nell’ambito delle polizze
RCT/O, per la parte in franchigia, sia nell’ambito
delle fasce economiche previste dal Programma
regionale
La segnalazione degli eventi di danno deve essere
effettuata a prescindere da valutazioni interne sul
grado della colpa del personale coinvolto
…che è competenza esclusiva della Corte dei Conti
Assicurarsi per la c.d. «colpa grave»!
AMBITI di RESPONSABILITÀ
in PSICHIATRIA
 PREVENZIONE (PREVEDIBILITÀ) degli AGITI AUTOETEROLESIVI
 TSO e CONTENZIONE: LEGITTIMITÀ, INDICAZIONE
“CLINICA”, SORVEGLIANZA e PREVENZIONE delle
COMPLICANZE
 GESTIONE della TERAPIA FARMACOLOGICA: SCELTE
e MONITORAGGIO degli EFFETTI COLLATERALI
La PREVENZIONE (e PREVEDIBILITÀ)
degli AGITI AUTO-ETEROLESIVI
COME SI VALUTA la PREVEDIBILITÀ
dell’EVENTO?
Cassazione penale
Sez. IV, sentenza del 11/03/2008, n. 10795
La sentenza di primo grado:
Il Giudice dell’udienza preliminare presso il Tribunale di
Bologna, con sentenza 25 novembre 2005, ha condannato
P.E., all’esito del giudizio abbreviato, alla pena ritenuta di
giustizia (con le conseguenti statuizioni civili a favore delle
parti civili) per il delitto di omicidio colposo in danno di C.A.
commesso in ….. Il processo trae origine da una tragica
vicenda verificatasi, il giorno indicato, all’interno della
comunità «…..», sita in ....., nella quale era ricoverato un
paziente psicotico, M.G., che il giorno indicato aveva
aggredito con un coltello C. - educatore che prestava
servizio presso la comunità - cagionandone la morte.
Al Dott. P., medico psichiatra che svolgeva la sua attività
terapeutica presso la comunità, era stato addebitato di
aver omesso di valutare adeguatamente i sintomi di
aggressività manifestati da M. (anche specifici nei
confronti di C.), di aver ridotto - e poi sospeso – la
somministrazione di una terapia farmacologica di tipo
neurolettico in modo tale da renderla inidonea a
contenere la pericolosità del paziente e di aver omesso
di richiedere il trattamento sanitario obbligatorio in
presenza di sintomi che rendevano necessaria tale
iniziativa.
In particolare il primo Giudice ha ritenuto che la condotta
del medico fosse caratterizzata da colpa per avere prima
ridotto e poi sospeso la somministrazione del farmaco
(Moditen) di tipo Depot che gli veniva somministrato
senza un’adeguata anamnesi e senza una corretta
valutazione della situazione di recrudescenza dei sintomi
di aggressività che caratterizzavano il paziente; per non
aver commisurato la quantità e qualità delle visite alla
situazione e non aver accompagnato la riduzione della
terapia con misure di supporto; per aver omesso di
richiedere il T.S.O.
Ha ritenuto, inoltre, che queste condotte colpose si
ponessero in rapporto di causalità con l’evento
verificatosi; in particolare la modifica del trattamento
farmacologico aveva comportato un aggravamento della
patologia e una recrudescenza dell’aggressività del
paziente.
Secondo il ricorrente la sentenza impugnata non
avrebbe accertato la prevedibilità in concreto ma
l’avrebbe ricollegata alla sola esistenza della malattia
psichica senza neppure tener conto della circostanza
che questa malattia era in remissione da oltre
quindici anni.
Già di questa remissione era assai dubbia l’esistenza
anche perché …. inspiegabilmente – dall’epoca del
ricovero del paziente nella comunità Albatros
(avvenuto nel 1995) e fino al 1999 – non risulta
alcuna annotazione nella cartella clinica di
MUSIANI….
LA CORTE:
«…La prevedibilità dell’evento, riguardando l’elemento
soggettivo e la sua esistenza, va accertata con criteri ex
ante (a differenza della causalità) e si fonda sul principio
che non possa essere addebitato all’agente di non
aver previsto un evento che, in base alle conoscenze
che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva
prevedere…»
Cassazione penale Sez. IV,
sentenza del 11/03/2008, n. 10795
Orbene nel nostro caso è sufficiente ripercorrere la storia
clinica del paziente per trovare conferma della correttezza
della valutazione sulla circostanza che lo sfondo delirante
e persecutorio che caratterizzava la patologia di M. rendeva
del tutto prevedibili manifestazioni eteroaggressive
tanto più in quanto, prima del fatto che ha dato origine al
presente processo, numerose altre e in varie epoche se
ne erano verificate.
Anche perché, dal momento in cui il ricorrente ha preso in
carico il paziente e fino al momento della riduzione della
posologia del neurolettico sono almeno tre gli episodi
sintomatici di una situazione di possibile scompenso (tra
questi uno in cui M., dopo un diverbio con un altro paziente,
tentò di nascondere un coltello temendo di essere
aggredito)…
Se dunque è stato accertato nel giudizio di merito che la
patologia da cui era affetto M. era idonea, se
incongruamente trattata - ed in particolare con una
diminuzione e sospensione del trattamento farmacologico
in atto senza la gradualità richiesta - ad esasperare le
manifestazioni di aggressività nei confronti di terzi ne
consegue che la prevedibilità dell’evento sia stata
logicamente affermata (seppur implicitamente dai Giudici
di appello i quali hanno peraltro richiamato la sentenza di
primo grado che ne tratta adeguatamente e qualifica come
addirittura «imminente» la reazione violenta)…..
Il ricorrente propone poi una censura che si riferisce
all’addebito dei Giudici di merito che hanno affermato
l’obbligo per il medico psichiatra di documentarsi
adeguatamente prima di modificare il trattamento
farmacologico facendosi esibire il diario tenuto dagli
operatori nonché, dopo la modifica della terapia, di
pretendere di essere informato di qualunque evenienza
negativa.
Il ricorrente afferma invece che ciò risponde ad una
concezione gerarchica del rapporto tra consulente e
struttura e ad una logica custodialistica del trattamento
della malattia psichica non più ipotizzabile dopo la riforma
del 1978. E proprio la struttura complessa della
comunità e la presenza di operatori attrezzati
professionalmente non poteva che indurre il medico
psichiatra a fare affidamento sulla corretta condotta di
coloro che operavano all'interno della struttura.
Nel nostro caso i Giudici di merito hanno invece accertato
che il Dott. P. aveva omesso completamente di acquisire le
conoscenze disponibili sul percorso patologico del
paziente e di sollecitare l’acquisizione delle informazioni
necessarie (tra l’altro l’anamnesi pregressa competeva
proprio al Dott. P. per cui è incongruo parlare di
principio di affidamento). Questa mancata acquisizione
delle informazioni è stata peraltro ammessa dal medesimo
imputato che ha dichiarato che ignorava addirittura che il
paziente fosse stato in passato ricoverato in ospedale
psichiatrico giudiziario.
A maggior ragione, dopo la modifica del trattamento,
proprio per i rilevanti effetti negativi che tale modifica era
idonea a provocare, costituiva un obbligo del medico
informarsi in modo continuativo sull’evoluzione della
malattia per verificare l’esistenza di questi effetti in
conseguenza della modificazione del trattamento.
Certo, anche gli operatori della comunità avevano
l’obbligo di segnalare le manifestazioni anomale del
paziente ma ciò non fa venir meno l’obbligo informativo
che grava primariamente sul medico.
COSA NON HA FUNZIONATO?
 L’APPROPRIATEZZA
del
TRATTAMENTO
(COMPETENZA TECNICO-PROFESSIONALE)?
 La RELAZIONE tra i PROFESSIONISTI e la «RETE»
ASSISTENZIALE?
 Il
PASSAGGIO
di
INFORMAZIONI
DOCUMENTAZIONE delle AZIONI SVOLTE?
e
la
Posizione di garanzia
degli operatori psichiatrici
Hanno l’obbligo di proteggere il/la paziente da condotte
auto ed eterolesive, anche se la cura è volontaria
Cosa si intende…
CORTE DI CASSAZIONE PENALE
Il medico psichiatra è titolare di una posizione di garanzia
nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto
a ricovero coatto, ed ha, pertanto, l’obbligo - quando sussista
il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidiarie di apprestare specifiche cautele. In applicazione del principio,
la Corte ha confermato l’affermazione di responsabilità del
primario e dei medici del reparto di psichiatria di un ospedale
pubblico per omicidio colposo in danno di un paziente che,
ricoveratosi volontariamente con divieto di uscita senza
autorizzazione, si era allontanato dal reparto dichiarando
all’infermiera di volersi recare a prendere un caffè al
distributore automatico situato al piano superiore, ed ivi
giunto si era suicidato gettandosi da una finestra.
Sez. 4, Sentenza n. 48292 del 27/11/2008 Ud. (dep. 29/12/2008 )
La posizione di garanzia degli psichiatri non è
sempre fonte di responsabilità per gli eventi
suicidiari dei pazienti…
Corte di cassazione,
IV sezione penale, sentenza 12 aprile 2013, n. 16975
In un centro di salute mentale di Udine, una persona
ricoverata con una grave forma di depressione bipolare con
manifeste tendenze suicidarie e sottoposta a terapia
farmacologia, in data (omissis), dopo avere attraversato la
recinzione, in gran parte divelta, sita nel lato est del confine
del medesimo centro con l’Azienda Universitaria (omissis),
si suicidava, gettandosi nel torrente.
Sono stati rinviati a giudizio il Direttore Sanitario della
struttura e il medico psichiatra per le loro «condotte
negligenti, imperite ed imprudenti, e, segnatamente, al fine
di prevenire l’allontanamento e conseguentemente la
realizzazione di atti autolesivi da parte della predetta
paziente, omettevano, N.M. (Direttore Sanitario, ndr.) di
dotare la struttura ospedaliera e le relative adiacenze di
misure di sicurezza e di controllo, quale una recinzione del
perimetro del Centro, C.M. e B.M.A. di valutare
adeguatamente l’alto rischio suicidario, di prescrivere
un’adeguata terapia farmacologia con stabilizzanti
dell’umore e di dare le opportune prescrizioni di stretta
sorveglianza al personale infermieristico del reparto
psichiatrico».
Il Tribunale di Udine prima e la Corte di appello di
Trieste hanno assolto gli imputati per «non avere
commesso il fatto».
La Suprema Corte, dopo avere ricordato la sua costante
giurisprudenza sul punto – vedi da ultimo «il medico
psichiatra è titolare di una posizione di garanzia nei
confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a
ricovero coatto, ed ha, pertanto, l’obbligo - quando sussista
il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidarie di apprestare specifiche cautele» sezione IV, sentenza 27
gennaio 2008, n. 48292 – arriva alla conclusione che non
risulta provato nelle fasi di giudizio di merito la
responsabilità del Direttore Sanitario rispetto alla
mancata riparazione della recinzione divelta.
Sul mancato adeguamento della terapia antidepressiva si
sottolinea che «non vi sono evidenze scientifiche per
ritenere con apprezzabile certezza che un adeguato
trattamento farmacologico e una più assidua presenza
terapeutica avrebbero impedito il compimento di atti
autoaggressivi» in quanto non risulta provato che «una
tempestiva cura con il litio avrebbe avuto maggiore efficacia
antisuicidaria rispetto a quella con la olanzapina,
stabilizzatore dell’umore in concreto somministrato al
paziente, in quanto gli effetti degli stabilizzatori non sono
acuti ma si esprimono nell’arco di mesi ed anni, di tal che
una simile valutazione potrebbe essere parametrata soltanto
in relazione all’intero percorso di cura e non limitatamente
alle fasi dell’ultimo ricovero».
La Corte specifica che anche in una struttura ospedaliera vi
è «l’impossibilità di scongiurare in termini di certezza il
suicidio» ma soprattutto entra nella motivazione del
mancato trasferimento: il non gradimento della
paziente.
LE PROCEDURE AZIENDALI…
 DEFINISCONO LE RESPONSABILITÁ E DESCRIVONO
LE AZIONI: CHI FA CHE COSA, COME
 PER
PARLARE
UN
LINGUAGGIO
COMUNE:
FACILITARE IL PASSAGGIO DI INFORMAZIONI,
SUPPORTO ALLA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO
DEL RISCHIO
 REQUISITO DI ACCREDITAMENTO
IL T.S.O.
LICEITÁ del TRATTAMENTO:
 alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici
urgenti (non differibili nel tempo);
 gli interventi terapeutici non vengono accettati dal/la
paziente (il rifiuto è strettamente correlato/dipende dal
disturbo mentale;
 non sussistono le condizioni e le circostanze per attuare
idonei e tempestivi interventi in ambito extraospedaliero
DOCUMENTARE ESAUSTIVAMENTE E CORRETTAMENTE LE
MOTIVAZIONI NELLE FASI DELL’ATTIVAZIONE
APPROPRIATEZZA E PROPORZIONALITÁ
DGR 1457/90 “Direttiva regionale in ordine alle
procedure per gli accertamenti e i trattamenti
sanitari di psichiatria”
Sentenza TAR Sicilia – n. 0799/05
1) Nel caso di malato di mente per il quale si riveli indispensabile,
a giudizio dei sanitari, un T.S.O. con ospedalizzazione, che per le
specifiche condizioni psicofisiche può essere prelevato al
domicilio e trasportato all’ospedale di destinazione dal solo
personale sanitario, non appare necessario anche l’intervento
della polizia municipale; in tal caso non può che farsi applicazione
della regola generale secondo cui gli interventi sanitari competono
(di norma) alle strutture sanitarie.
2) Nelle ipotesi nelle quali invece si sia in presenza non già della
semplice impossibilità/incapacità di esprimere un consenso o un
dissenso, bensì di un atteggiamento di rifiuto del trattamento
sanitario, che renda necessaria la coazione anche fisica, il malato
stesso andrà prelevato dalla polizia municipale e da questa
accompagnato al presidio ospedaliero di destinazione, insieme al
personale medico e sanitario non medico necessario alla
somministrazione di terapie durante il viaggio e, comunque, alla
continua supervisione degli aspetti medico-assistenziali.
LA CONTENZIONE
Allegato 3 - DGR 1706/2009
Comunicazione al paziente e comunicazione
istituzionale pubblica:
Cassazione Penale - Sez. V; Sent., n. 34961 del
27/09/2010
COMMENTO (Avv. Grassini- Diritto Sanitario)
«…nei confronti di alcuni medici di un reparto
ospedaliero di psichiatria veniva applicata la misura
interdittiva di sospensione della professione medica
per due mesi che, impugnata dai sanitari, veniva
annullata.
A seguito di ricorso alla Corte di Cassazione proposto
dalla Procura avverso l’annullamento dell’ordinanza
contenente la misura interdittiva della sospensione
dalla professione medica, la questione è stata
nuovamente rimessa alla valutazione del Tribunale.
La vicenda giudiziaria vedeva imputati taluni sanitari:
- per aver formato una cartella clinica falsa,
riguardante il ricovero di due pazienti per
trattamento sanitario obbligatorio e volontario, nella
quale non davano atto che costoro erano stati legati
con fasce di contenzione;
- per aver privato i pazienti della libertà personale,
disponendo che venissero legati al letto di degenza
con fasce di contenzione ai piedi e alle mani senza
alcuna interruzione e senza che venissero mai
slegati, in un caso, per più di tre giorni, senza
effettuare visite di controllo sulle ferite riportate a
causa della contenzione, senza dargli acqua né
cibo, ma solo idratandolo con flebo; in altro caso
per alcune ore;
- nonché per il reato di “morte come conseguenza di
altro delitto”.
Tra gli altri aspetti, la Corte di Cassazione ha
evidenziato come nella valutazione del Tribunale sia
riscontrabile un contrasto insanabile sul piano logico e comunque non sanato sul piano fattuale – con la
premessa descrizione della misura di contenzione,
indicata dal Tribunale come atto sanitario assistenziale
che, in quanto costituente illecito penale (limita la
libertà di movimento della persona senza il suo
consenso) non è punibile, qualora l’autore vi sia
costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal
pericolo attuale di un danno grave alla persona,
pericolo da lui non volontariamente causato, né
altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia
proporzionato al pericolo.
…Il Tribunale ha comunque precisato che lo stato di
necessità - proprio in virtù dell’immanenza, della non
evitabilità del pericolo e della proporzionalità della
limitazione della libertà - non potrà mai essere
invocato «per sopperire a carenze organizzative»…
«DISCIPLINA» DELLE CONTENZIONI
 DOCUMENTAZIONE (REGISTRI, CARTELLA CLINICA)
 SEGNALAZIONI ALLA DS E ALL’U.O. di GESTIONE
del RISCHIO
 PIANIFICARE ATTIVITÀ di AUDIT
 AZIONI di MIGLIORAMENTO
GESTIONE della TERAPIA FARMACOLOGICA:
SCELTE e MONITORAGGIO degli EFFETTI
COLLATERALI
Adverse effects of antipsychotic medications
Am Fam Physician. 2010 Mar 1;81(5):617-22. Review
Antipsychotic medications and cardiac conduction risks
Issues Ment Health Nurs. 2010 Jan;31(1):68-70.
QT
alterations
in
psychopharmacology:
candidates and suspects
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proven
Antipsychotics and the Risk of Sudden Cardiac Death
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