Seminario di Allergologia

GESTIONE DELL’ASMA ACUTO
G. B. Pajno
Dipartimento di Pediatria - Università di Messina
S.I.M.R.I.
Taormina - 18 Ottobre 2003
VALUTAZIONE DELLA POSSIBILITÀ
DELL’INSORGENZA DI UN ATTACCO ACUTO DI ASMA
 Bambino collaborante
 Misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF)
 Valore superiore all’80%  Nessun provvedimento
terapeutico
 Valori compresi tra 50% e 80%  Inalazione di 2
agonisti
Se dopo 60’ non si osserva un miglioramento del PEF
e dei sintomi

chiamare il pediatra o accompagnare il b. in Ospedale
 Valori < 50% rispetto ai teorici  inalazione di 2
agonisti.
Se dopo 30’ non si osserva un miglioramento del PEF
e dei sintomi

 Accompagnare il bambino in Ospedale
INDICAZIONI PER IL RICOVERO
 Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing inespiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace
silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il
trattamento broncodilatatore
 SaO2 < 91%, in particolare dopo trattamento con
broncodilatatore
 PEF basale <33% o PEF <50% dopo somministrazione di
broncodilatatore (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al
valore personale migliore)
 Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino,
atelectasie, polmonite)
 Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti
osservati di pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici
gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con
scarso sostegno familiare o con difficoltà a
raggiungere
l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento
DECISIONI OPERATIVE NELLA
GESTIONE DELLA CRISI ASMATICA
IN PRONTO SOCCORSO
ATTACCO LIEVE
ATTACCO MODERATO
ATTACCO GRAVE
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
DELLE CRISI ACUTE DI ASMA
Tosse
Capacità di
parola
Frequenza
Respiratoria
Colorito
Sensorio
Wheezing
Muscoli
accessori
LIEVE
MODERATA
SEVERA
ARRESTO
RESPIRATORIO
IMMINENTE
+
Discorsi
++
Frasi
+++
Poche parole
Bradipnea/gasping
Normale
+
++
Normale
Pallore
Pallore/ Cianosi
Cianosi
Normale
Fine
espiratorio
Agitazione
Espiratorio
Agitazione intensa
Confusione/Sopore
Espirio/Inspirio
Assente
-
+
++
Movimenti
Toracoaddominali
paradossi
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
DELLE CRISI ACUTE DI ASMA
PEF-FEV1
LIEVE
MODERATA
SEVERA
ARRESTO
RESPIRATORIO
IMMINENTE
> 80%
50-80%
< 50%
Non eseguibile
> 95%
91-95%
< 91%
< 90%
< 38
38-42
< 42
> 42
(% del redetto
o del “best”
personale)
Sat.O2 (%)
in aria
PaCO2
(mmHg)
ATTACCO LIEVE
 Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore)
ogni 20 minuti x 3 dosi
a. Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60’ dopo l’ultima
somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 > 95%, PEF o
FEV1 > 80%)  Non necessario il ricovero, il paziente può essere
dimesso con i seguenti accorgimenti:
continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con
frequenza progressivamente minore circa 7 giorni
per i pazienti già in trattamento con steroidi inalanti, raddoppiare la
dose per 7-10 giorni
b. Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:
continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno
steroide per os
b1. Se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come
sopra e continuare con steroidi per via orale per 2-3 giorni
b2. Se non migliora, trattare come episodio moderato
ATTACCO MODERATO
 Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione
distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi
 Steroide per os
o
spray
con
 O2
 Non sempre necessario il ricovero
a. Risposta soddisfacente  ridurre progressivamente la
frequenza
di
somministrazione
del
salbutamolo
ed
eventualmente dimettere
b.Risposta insoddisfacente  ricovero
Ripetere 3 dosi di salbutamolo in un’ora (possibilità di
aggiungere l’ipratropium bromuro)
b1.
Se
miglioramento,
ridurre
progressivamente
il
trattamento in base alla risposta clinica
b2. Se non migliora, trattare come un attacco grave
ATTACCO GRAVE
 Salbutamolo:
un’inalazione
(nebulizzazione
o
spray
con
distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi in associazione con
l’ipratropium bromuro
 Steroide per via parenterale
 O2
 Ricovero
a. Risposta soddisfacente  Ridurre progressivamente la
frequenza di somministrazione del salbutamolo e ipratropium
bromuro (inizialmente ogni ora per 3 dosi)
b. Risposta insoddisfacente  Ripetere le inalazioni ogni 20 minuti
x 3 dosi
b1. Se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in
base alla risposta clinica
b2. In caso di ulteriore mancata risposta, eventuale ricovero in
Unità di Terapia Intensiva per iniziare trattamento più
aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via endovenosa)
ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE
PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE
 Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione
rapida
 Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza
assistenza ventilatoria)
 Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno
 Tre o più visite in Pronto Soccorso per
riacutizzazione asmatica nell’ultimo anno
 Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma
nell’ultimo mese
 Uso abituale e/o recente di steroidi per via
sistemica
 Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle
ultime settimane o mesi
 Situazione sociale deteriorata
RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI CHE RICHIEDONO
UNA RAPIDA OSPEDALIZZAZIONE
LIVELLO 1
 Frequenza respiratoria > 50 atti/min
 Frequenza cardiaca > 140 bpm
 Rientramenti al giugulo, all’epigastrio, agli spazi
intercostali
 Difficoltà a parlare e/o assumere cibo
LIVELLO 2




Cianosi
Auscultazione “silente”
Agitazione
Perdita di coscienza
BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 1 MESE E 2 ANNI
2 ml di sol. fisiologica
+
1.5 mg di Salbutamolo per via inalatoria
ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia
( se necessario, ogni 20’)
Risposta favorevole in 3-4 ore
Continuare la terapia inalatoria
con la stessa frequenza x 12 ore
(in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die)
Temporaneo miglioramento dei sintomi
o nessuna risposta dopo 1-2 ore
Continuare la terapia inalatoria
ogni 30’-1 h fino a 12 ore
Associare:
- Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg
ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.)
oppure
- Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die
x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.)
Possibilità di aggiungere:
- Anticolinergico x via inalatoria
(Ipratropium bromuro)
BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 2 E 5 ANNI
2 ml di sol. fisiologica
+
2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria
ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia
( se necessario, ogni 20’)
Oppure
Fino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore
Risposta favorevole in 3-4 ore
Continuare la terapia inalatoria
con la stessa frequenza x 12 ore
(in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die)
Temporaneo miglioramento dei sintomi
o nessuna risposta dopo 1-2 ore
Continuare la terapia inalatoria
ogni 30’-1 h fino a 12 ore
Associare:
- Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg
ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.)
oppure
- Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die
x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.)
Possibilità di aggiungere:
- Anticolinergico x via inalatoria
(Ipratropium bromuro)
BAMBINI DI ETA’ SCOLARE
2 ml di sol. fisiologica
+
2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria
ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia
( se necessario, ogni 20’)
Oppure
Fino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore
Risposta favorevole in 3-4 ore
Continuare la terapia inalatoria
con la stessa frequenza x 12 ore
(in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die)
Temporaneo miglioramento dei sintomi
o nessuna risposta dopo 1-2 ore
Continuare la terapia inalatoria
ogni 30’-1 h fino a 12 ore
Aggiungere:
- Prednisone 1 mg/kg/die
x 5 - 6 gg (os)
Possibilità di aggiungere:
- Anticolinergico x via inalatoria
(Ipratropium bromuro)
 2 mg di Salbutamolo = 1 cpr di Ventolin
oppure 8 gtt di Broncovaleas
 Metilprednisolone fl 125 mg (Solu-Medrol)
 Prednisone cpr 25 mg (Deltacortene)
 Betametasone cpr 0.5 mg (Bentelan) (1 cpr
= 20 gtt Celestone)
 Betametasone fl 1.5 e 4 mg (Bentelan)
 Ipratropium bromuro aerosol dosato
65 mcg/puff (Atem) 100mcg puff (Oxivent)
 Ipratropium bromuro sol. per aerosol
(Atem)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ASMA
Pat. Congenite
- Fibrosi Cistica
- Enfisema Lobare
- Tracheobroncomalacia
- Stenosi tracheobronchiale
- Fistola tracheoesofagea
- Anelli vascolari
- Deficit di α1AT
- Discinesia ciliare
Pat. Acquisite
Pat. Allergiche
- Inalazione di
- Anafilassi
Corpo Estraneo
- Aspergillosi
broncoplmonare
- Displasia
broncopolmonare
- Bronchiectasie
- Masse
mediastiniche
- Sindrome da
aspirazione
Altro
- Sindrome da
iperventilazione
- Disfunzione
delle corde
vocali
INDAGINI SPECIFICHE NELLA CRISI ACUTA DI ASMA
Saturimetria: Metodo per valutare lo stato di ossigenazione
del paziente. Classifica
la
gravità dell’ ipossia e fornisce
informazioni sulla risposta al trattamento.
Emogasanalisi: Valuta ossigenazione, ventilazione e stato
metabolico del paziente. Da effettuare in tutti i pazienti con asma
moderato-grave, in particolare se non rispondono al trattamento.
Ripetere fino a quando il miglioramento clinico non è evidente.
Spirometria: Valuta la grvità dell’ostruzione bronchiale. Valori di
PEF (Picco di Flusso Espiratorio) o FEV1 (Volume Espiratorio
Forzato a 1 sec.):
Forme Lievi = > 80%
Forme Moderate = 50-80%
Forme Gravi = < 50%
Rx Torace: In genere è normale. Da effettuare sempre:
- Sospetto di pneumotorace, pneumomediastino, addensamento
parenchimale;
- Mancata risposta terapeutica;
- Primo episodio in bambini nella prima infanzia.
LA CRISI ACUTA DI ASMA
OSSIGENOTERAPIA
 Cannule Nasali: L/min
FIO2
1-2
24-28%
3-4
30-35%
5-6
38-44%
Ben tollerate, non permettono di erogare
grandi quantità di O2
 Maschera facciale Venturi:
Con flussi O2 di 3-15 L/min si raggiungono
FIO2 da 24 a 60%
FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA CRISI ACUTA DI ASMA
β2 AGONISTI
I β2 agonisti rappresentano i broncodilatatori
più efficaci attualmente disponibili e vanno
considerati di prima scelta nel trattamento di
un attacco asmatico. Il Salbutamolo è il
farmaco di riferimento
FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA CRISI ACUTA DI ASMA
IPRATROPIUM BROMURO
Azione broncodilatatrice minore e più lenta dei
β2 agonisti ma sinergica con essi. Dosi ripetute
di Ipratropium Bromuro in aggiunta ai β2
agonisti migliorano
la funzionalità respiratoria e
riducono i ricoveri ospedalieri.
FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA CRISI ACUTA DI ASMA
CORTICOSTEROIDI
Sono molto efficaci se somministrati per via sistemica.
Aggiunti ai β2 agonisti inducono un miglioramento clinico e della
funzionalità respiratoria, limitano i ricoveri, accorciano i tempi
di ospedalizzazione e riducono le recidive. Il loro uso è
obbligatorio nei casi di asma medio-grave o nei casi che non
rispondono prontamente e completamente alla somministrazione
di β2 agonisti. L’uso degli steroidi per via inalatoria non è
previsto per il momento dalle Linee Guida di trattamento della
crisi acuta di asma. Studi recenti indicano che questi farmaci
ad alte dosi possono risultare efficaci per il trattamento do
episodi non gravi. Sono necessari ulteriori studi.
FATTORI CHE POSSONO PROVOCARE
UN PEGGIORAMENTO DELL’ASMA
PRECEDENTEMENTE BEN CONTROLLATA
SINUSITE
GER
ALLERGIE ALIMENTARI
INFEZIONI DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
INFEZIONI DA CLAMIDYA PNEUMONIAE
 The British Guidelines on Asthma Management
Thorax 1997; 52: S1-S22
 Smith S.R., Strunk R.C.
Acute asthma in the pediatric emergency department
Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1145-1165
 Rowe B.H., Spooner C., Ducharm F.M. et al
Early emergency department tratment of acute
asthma with systemic corticosteroids
Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002178
 Levy B., Kitch B., Fanta C.
Medical and ventilatory management of status
asthmaticus
Intens Care Med 1998; 24: 105-117
 NHLBI/NIH workshop - GINA report 2002
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma
management and prevention
June 2002, part 2
• Volume 109 •
Number 6
Altering
the
course
of
asthma