Disturbi correlati a sostanze - e

FACOLTA’ DI PSICOLOGIA
Anno accademico 2014-2015
Disturbi correlati a
sostanze
Caso clinico: Cocaina
Al Santini, di 39 anni, proprietario di un ristorante, viene inviato da un
consulente matrimoniale ad un programma privato ambulatoriale per il
trattamento dell’abuso di sostanze per valutazione e trattamento di un
possibile “problema di cocaina”.
Secondo il consulente, i tentativi di trattare i problemi coniugali della
coppia non sono riusciti ad ottenere alcun segno di miglioramento negli
ultimi 6 o 7 mesi. La coppia continua ad avere liti frequenti e violente,
alcune delle quali hanno scatenato anche violenza fisica.
Fortunatamente, nessuno dei due è stato ferito seriamente, ma il
continuo scompiglio nella loro relazione ha determinato una forte
tensione in casa e sembra contribuire al comportamento eccessivamente
esuberante e ai problemi scolastici dei loro due figli, di 9 e 13 anni.
Diversi giorni fa il paziente ammise con il consulente e con sua moglie di
fare uso “occasionalmente” di cocaina almeno nell’ultimo anno. La
moglie si adirò e cominciò a piangere, affermando che se suo marito
non si fosse fatto curare per il suo problema di droga, si sarebbe
separata da lui e ne avrebbe informato i suoi genitori.
Egli accettò riluttante di cercare un aiuto specialistico, insistendo che
il suo uso di cocaina non rappresentava un problema e che si sentiva
in grado di interrompere l’uso della sostanza senza entrare in un
programma di trattamento.
Durante l’intervista iniziale, Al riferisce che sta attualmente usando
cocaina per via nasale 3-5 volte a settimana e che ha continuato in
questo modo negli ultimi 2 anni.
Mediamente consuma in totale 1-2 grammi di cocaina a settimana,
che paga 80 dollari al grammo. Per la maggior parte fa uso di cocaina
sul lavoro, nel suo ufficio privato o in bagno. Di solito comincia a
pensare alla cocaina mentre guida andando al lavoro al mattino.
Quando arriva, trova pressoché impossibile evitare di pensare alla
fiala che tiene nel cassetto della sua scrivania. Anche se tenta di
distrarsi e di ritardarne l’uso il più possibile, di solito sniffa la prima
“pista” entro un’ora dall’arrivo al lavoro. Qualche volta può sniffarne
altre due o tre nel corso della giornata. Altre volte, specialmente se si
sente stressato o frustrato dal lavoro, può sniffare una dose o due
ogni ora dal mattino fino al tardo pomeriggio.
Il suo uso di cocaina talvolta viene alimentato dalle offerte di droga
da parte del suo collega di lavoro, che viene descritto dal paziente
come un utilizzatore della droga più controllato.
Al raramente fa uso di cocaina a casa e mai in presenza di sua
moglie o dei figli. Occasionalmente sniffa una o due piste nelle sere
infrasettimanali o nei fine settimana a casa quando sono tutti fuori.
Nega l’uso attuale di qualsiasi altra sostanza illecita, ma riferisce di
assumere 10-20 mg di un ansiolitico, diazepam (prescritto da un
amico medico) prima di andare a letto nelle giornate in cui i livelli di
cocaina lo lasciano irrequieto, irritabile e incapace di addormentarsi.
Quando il diazepam non è reperibile, in alternativa beve due o tre
birre.
Aveva provato la cocaina per la prima volta 5 anni fa ad una festa
organizzata da un amico. Gli era piaciuta la sensazione di energia e
di euforia e l’assenza di qualsiasi effetto collaterale spiacevole,
eccettuata una sensazione leggermente sgradevole di “palpitazioni”.
Per circa 3 anni continuò a fare uso di cocaina soltanto quando gli
veniva offerta da altri e non acquistò mai delle scorte proprie né si
trovò mai a pensare alla droga negli intervalli tra gli episodi in cui
ne faceva uso. Raramente sniffava più di quattro o cinque piste per
ogni occasione di uso.
Durante gli ultimi 2 anni l’uso di cocaina crebbe fino ai livelli attuali,
coincidendo con una quantità di cambiamenti significativi nella sua
vita. Il suo ristorante iniziò ad avere successo; comprò una grande
casa in una zona periferica; ebbe accesso a grosse somme di
denaro contante e le pressioni di un commercio in crescita lo
fecero sentire in diritto di godere del sollievo e dei piaceri offerti
dalla cocaina.
Nega di aver problemi di abuso di alcool o di altre sostanze. L’unica
altra sostanza di cui ha fatto uso è la marijuana, che fumava
raramente quando frequentava il college, ma non gli era mai
piaciuta veramente. Nega anche una storia di altri problemi emotivi
e, eccettuato la consulenza matrimoniale, riferisce di non avere
mai avuto bisogno di aiuto da parte di uno specialista della salute
mentale.
Durante l’intervista, Al sottolinea più volte che nonostante pensi che il
suo uso di cocaina “possa rappresentare un problema”, non si considera
un “dipendente” da tale sostanza e non è sicuro di avere veramente
bisogno di un trattamento.
A sostegno di questa sua opinione elenca le seguenti prove:
1) Il livello di uso di cocaina attuale non gli sta causando alcun
problema finanziario o influenzando il suo livello di vita.
2) Non presenta alcun problema di salute significativo correlato alla
sostanza di cui sia consapevole, con la possibile eccezione di una
sensazione di sonnolenza il giorno successivo ad un uso pesante della
sostanza.
3) In molte occasioni è stato in grado di sospendere l’uso di cocaina da
solo, per diversi giorni ogni volta.
4) Quando smette di usare la sostanza non presenta una sindrome di
astinenza né una continua appetizione per la sostanza.
D’altra parte ammette che:
1) Spesso, in certe giornate, usa più cocaina di quanto fosse sua
intenzione.
2) L’uso della droga sta compromettendo il suo funzionamento
lavorativo per gli effetti negativi sulla memoria, sulle capacità
attentive e sull’atteggiamento nei confronti dei dipendenti e dei
clienti.
3) Anche quando non è attivamente intossicato gli effetti successivi
all’uso della sostanza lo rendono impaziente, irritabile e litigioso con
sua moglie e i suoi figli, determinando numerosi problemi familiari,
compresa la possibile rottura del suo matrimonio.
4) Sebbene sembri capace di interrompere l’uso della cocaina per
pochi giorni ogni volta, in qualche modo vi ricade sempre.
5) Quando ricomincia ad usare la cocaina la richiesta e la
preoccupazione per la droga sono immediatamente intensi come
prima dell’interruzione.
Alla fine dell’intervista, Al concorda che, sebbene sia giunto
alla valutazione in gran parte per le pressioni di sua moglie,
può prevedere i benefici potenziali del tentativo di
interrompere l’uso di cocaina permanentemente. Con
espressione rattristata, spiega come si senta preoccupato
ed impaurito per i problemi con sua moglie e i suoi figli.
Riferisce che, sebbene i problemi coniugali fossero presenti
prima che iniziasse a sniffare, l’uso continuativo li ha
peggiorati e adesso teme che sua moglie possa lasciarlo. Si
sente anche estremamente in colpa per non essere stato un
“buon padre”. Trascorre pochissimo tempo con i suoi figli e
spesso con loro è distratto e irritabile per l’effetto della
cocaina.
Nel DSM 5 l’uso patologico di sostanze
psicoattive viene incluso nella categoria dei
disturbi correlati a sostanze.
I Disturbi Correlati a Sostanze comprendono disturbi secondari
all’assunzione di una sostanza di abuso (incluso l’alcool), agli
effetti collaterali di un farmaco e all’esposizione a tossine.
Le sostanze sono raggruppate in 10 classi:
ƒ Alcool;
ƒ Stimolanti (cocaina, amfetamine o simili);
ƒ Caffeina;
ƒ Cannabis;
ƒ Allucinogeni;
ƒ Inalanti;
ƒ Nicotina;
ƒ Oppiacei;
ƒ Sedativi, ipnotici o ansiolitici
ƒ Altri.
Queste 10 classi condividono manifestazioni simili: l’alcool
condivide manifestazioni con i sedativi, ipnotici e ansiolitici ecc.
Disturbi correlati a sostanze
A)
Disturbi da Uso di
Sostanze*
B) Disturbi Indotti da
Sostanze:
ƒ Intossicazione
ƒ Astinenza
ƒ Disturbi indotti
Si applica alle 10 categorie di sostanze tranne alla caffeina.
In alcune categorie ci sono eccezioni, ad esempio i sintomi di astinenza non si
applicano alla fenciclidina e agli inalanti).
Glossario
ƒ Uso non patologico: uso di modiche quantità di sostanze,
[specie se socialmente ammesse (alcol, caffè, ecc.)], che
non provoca ripercussioni sul piano sociale/lavorativo e non
causa l’insorgenza di sintomi fisici di tolleranza e di
astinenza.
ƒ Abuso: modalità di uso patologico delle sostanze
psicoattive
caratterizzata
da:
uso
malgrado
la
consapevolezza di avere un problema causato o
accentuato dal consumo della sostanza psicoattiva.
ƒ Dipendenza: modalità di uso patologico delle sostanze
psicoattive caratterizzata da scarsa capacità di controllo
sul consumo della sostanza psicoattiva che viene assunta
nonostante il manifestarsi di conseguenze avverse.
ƒ Dipendenza fisica: comparsa di disturbi fisici
violenti
allorché
l’auto-somministrazione
è
interrotta. Questi disturbi, chiamati "sindrome di
astinenza" o di "privazione", costituiscono un
insieme specifico di sintomi fisici e psichici che
varia secondo ciascun tipo di droga (e che sono
opposti a quelli dell’intossicazione).
ƒ Dipendenza psichica: il soggetto avverte
l’impulso irrefrenabile di ripetere il comportamento
di assunzione della sostanza psicotropa.
ƒ Tolleranza: necessità di aumentare le dosi per
ottenere lo stesso tipo di effetto.
Criteri diagnostici per Disturbo da Uso da Sostanze
Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o
compromissione clinicamente significativi, come manifestato da
almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un
periodo di 12 mesi:
1) La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi
più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto;
2) Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare
l’uso della sostanza;
3) Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a
procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o
guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in
catena”), o a riprendersi dai suoi effetti;
4) Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;
5) Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento
nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola,
a casa;
6) Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di
persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o
esacerbati dagli effetti della sostanza;
7) Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono
abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza.
8) Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente
pericoloso.
9) Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un
problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato
probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
10) Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:
a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza
per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato;
b) un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo
della stessa quantità della sostanza.
11) Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:
a) la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza
(riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza
dalle sostanze specifiche);
b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è
assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.
Specificare se:
‰ In Ambiente Controllato
Codificare il decorso della Dipendenza:
ƒ Remissione Precoce (3<x<12 mesi)
ƒ Remissione Protratta (>12 mesi)
ƒ Gravità attuale
ƒ Lieve: 2-3 sintomi
ƒ Moderata: 4-5 sintomi
ƒ Grave: 6 o più sintomi
Alcolismo
ƒ Sindrome da dipendenza alcolica
Il paziente in genere minimizza il
problema e la presenza di disturbi
somatici e/o mentali.
Con l’uso reiterato, il paziente finisce per
ricercare la sostanza solo per prevenire i
sintomi astinenziali e l’uso ha inizio fin
dal primo mattino.
ƒ L’uso cronico di alcol, che spesso si associa anche a
carenze alimentari, conduce a un deterioramento
generale fino allo sviluppo di quadri di decadimento
cognitivo (demenza alcolica).
ƒ Nelle forme croniche possono essere presenti sintomi
psichiatrici e neurologici con sindromi di astinenza
(convulsioni, allucinazioni, delirium), manifestazioni
psicotiche (paranoia, allucinazioni), deficit cognitivi che
vanno da lievi alterazioni della capacità mnesiche fino
alla sindrome amnestica.
Disturbi indotti da alcol
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Intossicazione alcolica
Astinenza alcolica
(Disturbo amnestico alcolico)
Demenza (disturbo neurocognitivo maggiore)
Intossicazione
(il quadro clinico si manifesta in modo diverso a seconda della tolleranza individuale)
ƒ
ƒ
ƒ
0,30-0,50 gr/l
ƒ Irritabilità
ƒ Spinta a parlare
ƒ Parziale compromissione della critica e del giudizio
ƒ Sensazione di benessere fisico
ƒ Ideazione accelerata
ƒ Percezioni vivaci
ƒ Impaccio nei movimenti e nell’eloquio
ƒ Vasodilatazione
ƒ Sudorazione profusa
1-2 gr/l
ƒ Atassia
ƒ Stato confusionale
4-7 gr/l
ƒ Stato comatoso
ƒ Lo stato di ebbrezza si risolve in genere
12 ore dopo l’ultima assunzione con uno
stato di malessere fisico generalizzato,
astenia, cefalea, umore depresso o
disforico.
Astinenza alcolica
ƒ Compare da 6 a 48 ore dopo la sospensione.
ƒ Il segno classico è il tremore, che può essere
accompagnato da:
ƒ sintomi psicotici,
ƒ crisi epilettiche
ƒ delirium tremens.
ƒ Altri sintomi sono: irritabilità, nausea, vomito,
ansia, ipervigilanza, sudorazione.
Astinenza alcolica
ƒ Il delirium tremens è il quadro più grave
dell’astinenza alcolica
ƒ Compare dopo 2 o 3 gg di parziale o
totale astinenza.
ƒ Si caratterizza per un disturbo dello stato
di coscienza: il paziente si presenta
confuso e disorientato, angosciato
dall’esperienza allucinatoria.
Delirium tremens
ƒ Stato confusionale con disorientamento
nel tempo e nello spazio, agitazione,
insonnia, illusioni, allucinazioni visive
(microzoopsie) e uditive a contenuto
minaccioso e disturbi dell’ideazione con
temi deliranti frammentari. L’attenzione è
polarizzata sul contenuto allucinatorio.
Delirium
(incluso nei disturbi neurocognitivi)
ƒ A. Un’alterazione dell’attenzione (cioè ridotta capacità di dirigere,
focalizzare, mantenere, o spostare l’attenzione) e della
consapevolezza (cioè ridotta capacità di orientamento
nell’ambiente).
ƒ B. L’alterazione si sviluppa in un periodo di tempo breve
(generalmente da ore ad alcuni giorni), rappresenta un
cambiamento rispetto al livello base dell’attenzione e della
consapevolezza e tende a presentare fluttuazioni della gravità
nell’arco della giornata.
ƒ C. Una ulteriore modificazione cognitiva (come deficit di memoria,
disorientamento, alterazioni del linguaggio, capacità visuospaziale o percezione).
ƒ D. Non meglio spiegato da altro disturbo neuro-cognitivo
preesistente.
ƒ E. Evidenze che l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta
di un’altra condizione medica, di intossicazione da sostanze o di
astinenza.
Delirium
(incluso nei disturbi neurocognitivi)
ƒ Specificare quale:
ƒ Delirium da intossicazione da sostanze: sostituisce la diagnosi di
intossicazione da sostanze quando i sintomi del criterio A predominano il
quadro clinico
ƒ Delirium da astinenza da sostanze: sostituisce la diagnosi di astinenza da
sostanze quando i sintomi del criterio A e C predominano il quadro clinico
ƒ Delirium indotto da farmaci
ƒ Delirium dovuto a un’altra condizione medica
ƒ Delirium dovuto a eziologie molteplici
Disturbi neurocognitivi nel
DSM 5
ƒ Disturbi in cui il deficit primario è nella
funzione cognitiva
ƒ Sono acquisiti piuttosto che evolutivi
ƒ Rappresentano un declino rispetto al
livello di funzionamento raggiunto (non
presenti dalla nascita)
ƒ Unica categoria DSM in cui l’eziologia
può essere determinata con certezza
Disturbo neurocognitivo
maggiore (Demenza)
ƒ
A. Evidenza di un significativo declino
cognitivo da un precedente livello di
prestazione in uno o più dominiƒ
cognitivi
(attenzione
complessa,
funzioni esecutive, apprendimento e
memoria,
linguaggio,
funzione
percettiva-motoria
o
cognizioneƒ
sociale) basato su:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
1) preoccupazione dell’individuo (o di un
informatore attendibile o del clinico) che
vi è stato un significativo declino delle
funzioni cognitive; e
2) una significativa compromissione
della performance cognitiva.
B.
I
deficit
interferiscono
con
l’indipendenza nella vita quotidiana.
C. I deficit non si verificano
esclusivamente nel contesto di un
delirium.
D. I deficit non sono meglio spiegati da
altro disturbo mentale.
Specificare se dovuto a:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Malattia di Alzheimer
Degenerazione frontotemporale
Malattia a corpi di Lewy
Malattia vascolare
Trauma cranico
Uso di sostanze/farmaci
Infezione da HIV
Morbo di Parkinson
Morbo di Huntington
Eziologie molteplici
Disturbo neurocognitivo
maggiore (Demenza) indotto da
sostanze
ƒ A. Sono soddisfatti i criteri per il disturbo neurocognitivo
maggiore.
ƒ B. I deficit non si verificano esclusivamente nel contesto di un
delirium e persistono oltre il periodo di intossicazione o
astinenza acuta.
ƒ C. La sostanza o il farmaco e la durata e l’entità dell’uso sono in
grado di produrre la compromissione cognitiva.
ƒ D. Il decorso temporale dei deficit è coerente con la tempistica
dell’uso e dell’astinenza della sostanza e del farmaco.
ƒ E. Il disturbo non è attribuibile a un’altra condizione medica o
non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.
Sindrome di WernickeKorsakoff
ƒ
Encefalopatia di Wernicke:
ƒ caratterizzata da disturbo oculomotorio, andatura atassica e stato
confusionale.
ƒ I sintomi hanno di solito un esordio improvviso e possono verificarsi
singolarmente o, più spesso, in associazioni e combinazioni diverse.
ƒ È dovuta a una carenza nutrizionale, più specificamente a un deficit di
tiamina, e si osserva per lo più, ma non esclusivamente, negli alcolisti.
ƒ Le alterazioni descritte da Wernicke consistevano in emorragie
puntiformi, per lo più localizzate a livello della sostanza grigia.
ƒ
Psicosi di Korsakoff:
ƒ una grave sindrome amnestica caratteristicamente associata a
confabulazioni.
ƒ In altri termini, la psicosi di Korsakoff è l’espressione psichica della
encefalopatia di W.
ƒ Il complesso di sintomi che include sia le manifestazioni della
encefalopatia di W. sia il disturbo persistente o stabilizzato
dell’apprendimento e della memoria viene inquadrato come sindrome di
Wernicke-Korsakoff.
Confabulazione
ƒ Sono un sintomo mostrato da alcuni pazienti che presentano
danni a livello frontale in concomitanza ad un deficit di tipo
amnesico;
ƒ I pazienti in questione hanno la tendenza a raccontare storie che
ad una prima analisi potrebbero apparire reali e coerenti, ma che,
allo sguardo attento di un esaminatore, si dimostrano resoconti
erronei e fallaci di eventi spesso mai accaduti.
ƒ I pazienti sono del tutto in buona fede, non credono infatti di
mentire, e non hanno alcuna intenzione a farlo, in quanto
solitamente sono totalmente incoscienti del proprio deficit
(anosognosia).
ƒ Quando sono messi di fronte alla realtà, si mostrano sorpresi,
meravigliati, e tentano di spiegare la situazione producendo altre
spiegazioni surreali, fabbricando ricordi ulteriori nel tentativo di
uscire dall'impasse in cui si trovano.
ƒ Un paziente aveva sofferto di aneurisma dell’arteria di
comunicazione anteriore, a causa di un’emorragia subaracnoidea
successiva ad un infarto e ad un’ischemia frontale bilaterale. Al
momento del danno era sposato da più di trent’anni e aveva
quattro figli di circa trent’anni: durante l’intervista il paziente disse
di essere sposato da appena quattro mesi. Quando gli fu chiesto
come fosse possibile che avesse avuto quattro figli in soli quattro
mesi, egli disse che erano stati adottati, e quando gli fu mostrata
l’incoerenza di quello che aveva appena detto, poiché i suoi figli
erano adulti, il paziente si mostrò meravigliato e ammise che
effettivamente era “un poco strano”, ma non ritrattò le proprie
affermazioni.
Familiarità
Gli studi sulle concentrazioni familiari meglio condotti sono
quelli per i Disturbi Correlati all’Alcool.
Vi sono alcune prove a favore di differenze geneticamente
determinate fra gli individui circa le dosi richieste per
produrre Intossicazione Alcoolica.
Almeno parte dell’aggregazione familiare dell’alcolismo può
essere spiegata dalla distribuzione familiare concomitante
del DAsP, che può predisporre i soggetti allo sviluppo di
Abuso o Dipendenza da Sostanze.
Inoltre, i figli di soggetti con Dipendenza da Alcool (ma non
Disturbo Antisociale di Personalità) non hanno una
predisposizione a sviluppare Dipendenza da Sostanze per
tutte le sostanze; mostrano solo un rischio più alto per la
Dipendenza da Alcool.
Elementi fondamentali
della dipendenza da alcol
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
1) compulsione a bere alcolici
2) preminenza del bere su altre attività
3) modello stereotipato del bere;
4) aumento della tolleranza all’alcol
5) ripetuti sintomi di astinenza
6) bere per evitare sintomi di astinenza
7) ripristino del bere dopo l’astinenza.
Abilità cliniche: valutazione
del rischio alcolico
ƒ Anamnesi
alcolica:
chiedere informazioni sul
bere:
quantità,
tipo,
luogo, tempi. Informarsi
sugli
indicatori
di
dipendenza (v. slide
precedente).
ƒ Anamnesi: informazioni
su
possibili
disturbi
depressivi e sulle più
comuni
complicanze
dell’abuso di alcol.
ƒ Anamnesi sull’uso di
sostanze/farmaci:
considerare
che
è
comune negli alcolisti e
che
l’alcol
potenzia
l’effetto di certi farmaci.
ƒ Anamnesi
sociale:
impiego, casa, problemi
coniugali, finanziari e
legali.
Complicanze dell’uso eccessivo
di alcol
Psichiatriche
Disturbi dell’umore e ansia (sia fattori eziologici che complicanze)
Suicidio e autolesionismo
Amnesia a breve termine
Demenza alcolica
Problemi sessuali: diminuzione della libido e impotenza; Gelosia patologica
Allucinosi alcolica (allucinazioni uditive che possono persistere per mesi dopo
la sospensione)
Neurologiche
Convulsioni
Neuropatia periferica
Sindrome di Wernicke-Korsakoff
Gastrointestinali
Esofagite, Varici esofagee
Gastrite, Ulcera
Pancreatite
Epatite alcolica, Cirrosi epatica
Sociali
Difficoltà familiari e coniugali
Problemi lavorativi
Incidenti
Problemi finanziari
Criminalità e problemi legali
Il questionario CAGE
ƒ C:
Ha mai pensato che dovrebbe smettere (cut) di
bere?
ƒ A: Si è mai irritato (annoyed) perché alcune persone la
criticano a causa del bere?
ƒ G:
Si è mai sentito in colpa (guilty) perché beve
troppo?
ƒ E:
Si è mai svegliato al mattino pensando di bere
come prima cosa (Eye opener)?
ƒ Due o più risposte
problematico di alcol.
positive
indicano
un
uso
Valutazione delle
tossicodipendenze: ASI
La doppia diagnosi
ƒ I DUS con contemporanea presenza di disturbi psichiatrici
vengono comunemente definiti con il termine di “doppia
diagnosi”.
ƒ In passato i DUS venivano considerati come un problema
sociale e non come una malattia.
ƒ Successivamente, ha prevalso la tendenza a formulare
un’unica diagnosi basata sul quadro clinico dominante.
ƒ Questo approccio unidirezionale è risultato riduttivo e ha
spesso condizionato le scelte di trattamento portando a risultati
terapeutici scarsi o certamente inferiori alle attese.
Il termine “doppia diagnosi” in sé non definisce con
precisione se vi sia una relazione patogenetica tra i
due o più fenomeni patologici ma semplicemente
identifica una situazione complessa e, pertanto,
meritevole di una particolare attenzione clinica.
L’utilizzo di sostanze può essere insorto
conseguentemente al disturbo psichiatrico, come
nel caso di alcuni pazienti che assumono
sostanze psicotrope inizialmente a scopo
“autoterapeutico” sviluppando poi condotte di
abuso e/o dipendenza.
D’altro canto, ci sono situazioni non infrequenti in
cui è proprio l’intossicazione o l’astinenza dalla
sostanza di abuso che induce sintomi psichiatrici
secondari.
ƒ L’intero spettro psicopatologico può accompagnare condotte di
abuso e dipendenza da alcol; in particolare si individuano quattro
categorie nosografiche:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Disturbi Affettivi,
Disturbi d’Ansia,
Disturbi Psicotici
Disturbi da Uso di altre sostanze psicoattive.
ƒ Rilevanti sono anche le stime di comorbilità con i Disturbi di
personalità seppure inferiori a quelle che si riscontrano in altre
popolazioni di abusatori di sostanze come cocainomani ed
eroinomani (Verheul, 1995).
ƒUn po’ di storia
ƒ I primi tentativi di inquadramento diagnostico
del DUS hanno portato a una sovrapposizione
con la patologia della personalità: è questa la
strada percorsa dalla prima edizione del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (A.P.A., 1952) che contribuisce alla
definizione di una vera e propria Addictive
Personality.
ƒ Il DUS era inserito nella sezione “sociopathic
personality disturbances” che includeva
“individui che sono primariamente disturbati in
termini sociali e in termini di adattamento
all’ambiente culturale prevalente”
La dipendenza da droghe veniva brevemente
descritta come “solitamente sintomatica di un
disturbo di personalità” e si incoraggiava pertanto il
clinico a sottoporre il paziente ad eventuali
approfondimenti diagnostici.
ƒ Nell’edizione successiva del manuale, il DUS
non è più classificato alla stregua di disturbi di
personalità ma viene inserito nella sezione
“Disturbi di personalità e altri disturbi mentali
non psicotici”.
ƒ Soltanto a partire dalla terza edizione del
DSM (APA, 1980), DUS e DP vengono
nettamente separati e distinti, al punto di
essere collocati su due assi differenti.
Prevalenze di DP (DSM III-R) in popolazione generale,
pazienti psichiatrici e tossicodipendenti in
trattamento
(tratta da Verheul, 2001)
Popolazione Normale
Pazienti psichiatrici
Tossicodipendenti in
trattamento
3
4
6
N° studi
Range
Mediana
Range
Mediana
Range
Mediana
Paranoide
0,4-1,8%
1,7
1,7-25%
7,1
3,2-20,7%
10,1
Schizoide
0,4-0,9%
0,7
0,0-6,5%
4,0
0,0-4,0%
1,3
Schizotipico
0,0-3,0%
0,7
1,0-18,5%
13,2
0,0-7,0%
0,6
Borderline
1,1-1,7%
1,7
6,2-63,0%
35,7
5,0-22,4%
17,7
Antisociale
0,2-3,0%
2,2
1,7-13,7%
8,9
3,0-27,0%
22,9
Istrionico
1,3-3,0%
1,7
3,1-28,6%
15,2
1,4-11,9%
3,3
Narcisistico
0,0-3,9%
0,0
3,8-18,5%
6,2
0,7-17,0%
5,3
Dipendente
0,4-1,7%
1,5
6,2-33,5%
14,6
1,7-8,1%
4,6
Evitante
1,1-5,2%
1,3
12,8-45,0%
15,4
2,0-18,4%
6,0
Oss.-Comp.
1,7-2,6%
2,2
3,4-20,0%
8,8
0,7-10,7%
4,4
Pass.Aggr.
1,7-3,0%
1,8
5,5-14,3%
10,0
0,0-11,6%
6,0
Almeno un
PD
10,0-14,8%
13,5
45,2-80,0%
60,4
34,8-73,0%
56,5
Una
delle
variabili
che
condiziona
più
significativamente la prevalenza dei disturbi di
personalità in abusatori di sostanze è la sostanza
principale di scelta.
In particolare, per quanto riguarda gli abusatori di
Alcol:
Any Personality Disorder: 11-81%.
Borderline: 3-66%.
Antisociale: 1-52%.
Narcisistico: 0,5-29%.
Evitante: 1-29%
Abusatori di eroina/oppiacei:
Any Personality Disorder: 6-100% of patients.
Antisocial Personality Disorder: 22-70%.
Borderline Personality Disorder: 4-65%
Abusatori di cocaina:
Any Personality Disorder: 47-81%.
Antisocial Personality Disorder: 12-60%.
Borderline Personality Disorder: 11-34%.
Narcisistic Personality Disorder: 5-32%.
Histrionic Personality Disorder: 1-46%
Riassumendo
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In presenza di un problema correlato a sostanze è probabile la presenza
di un concomitante disturbo di area psichiatrica;
Tale disturbo può essere un altro disturbo clinico e/o un DP;
Non sono mai da escludere gli aspetti direttamente ‘organici’ e/o
astinenziali;
La valutazione di entrambi gli assi richiede tempo; nel caso di incertezze
è meglio porre diagnosi differite;
E’ necessario ricordare che la valutazione della personalità viene
effettuata in persone che sono in situazione di forte disagio: ognuno di noi
quando «sta male» è più richiedente, egocentrico e cerca «attenzioni»;
ciò non deve essere tradotto automaticamente in tratto di personalità;
Il trattamento dovrebbe prendere in considerazione contemporaneamente
i diversi aspetti presenti e ciò implica anche la conoscenza
dell’andamento dei disturbi concomitanti (ad es. la stagionalità in alcuni
Disturbi dell'Umore oppure l'attenuazione di alcuni tratti impulsivi nel
Disturbo Borderline);
La scelta del trattamento dovrebbe prendere in considerazione le variabili
di personalità.