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I Quaderni dell`Asri - AUSL Romagna Rimini
Azienda Sanitaria Locale di Rimini DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA U.O. MEDICINA di LABORATORIO CONTRIBUTO DEL LABORATORIO AL MIGLIORAMENTO CONTINUO DEI RISULTATI IN MEDICINA A cura del Dott. G. Volpones I profili di ingresso e di monitoraggio sono intesi come gruppo di test eseguiti in parallelo su tutti i pazienti a prescindere dalla specifica patologia in relazione a: •ricovero •durante la degenza •in dimissione protetta Motivi a favore •svelano malattie insospettate •effetto psicologico sul paziente •effetto psicologico sul medico ( medicina difensiva) •una linea di conoscenze di base ( pre operatoria) •banca dati per l’evoluzione del paziente •studio degli intervalli di riferimento della popolazione •maggior accento sulla prevenzione Motivi contro •aumentata spesa diretta e indotta ( costo / beneficio) •non migliora l’outcome perché non migliora la qualità dell’assistenza e non riduce i tempi della degenza •i risultati patologici sono poco importanti perché ci sono troppi falsi positivi •l’uso acritico dei profili ha un effetto negativo sulla logica del processo diagnostico del laboratorio e sull’appropriatezza nella pratica clinica La EBM è sostanzialmente contraria all’utilizzo dei profili Numerose strategie sono state messe in campo per limitarne l’uso •razionamento degli esami •incentivi finanziari •protocolli ed algoritmi concordati •feedback di attività e costo •ridisegno del formato della richiesta •attività educative •audit mirati Intervenire sull’appropriatezza per cancellare la logica diagnostica e la spinta a “curare la biochimica” Conseguenza prima della inappropriatezza è quella che si può chiamare “Sindrome di Ulisse”: • la spinta ad inappropriati approfondimenti e controlli, con una tecnologia che per la maggior parte degli esami è sì a poco prezzo, ma che diventa ad estesissima utilizzazione e finisce per associarsi ad altri comportamenti inappropriati STRATEGIE POSSIBILI • Ridisegnare il formato della richiesta • Definizione concordata fra clinici e laboratoristi di protocolli e pannelli • Presenza di linee guida sulla tempistica delle ripetizioni per giorno e settimana, che necessitano di un “consensus” locale • Adeguata documentazione a sostegno degli esami • Rassicurazione al clinico che tutto ciò non finisce assolutamente per esprimere un giudizio di valore sulla sua professionalità NOI COSA POSSIAMO E VORREMMO FARE Crediamo di assoluta importanza e priorità: • Allargare il counseling continuo coi colleghi clinici al fine di: - interagire sull’appropriatezza (non esclusivamente numerica) della tipologia analitica da richiedersi per specifica patologia iniziando con: - markers cardiaci - D - dimero - esami sentinella di funzionamento d’organo - approfondimenti necessari su esami alterati con discussione periodica dei casi più significativi - …… ?? Un esempio di utilizzo appropriato degli esami di laboratorio Raccomandazione uso dei marcatori cardiaci I Marcatori biochimici di danno miocardico sono fondamentalmente due : uno precoce la MIOGLOBINA uno tradivo LA TROPONINA . la mioglobina è una marcatore biochimico la cui validità maggiore la manifesta se richiesto entro le prime 6 – 8 ore dal momento in cui è preso in carico il paziente con dolore toracico •VALORE PREDITTIVO NEGATIVO , • ESCLUDE la presenza di IMA o interessamento del miocardio • SE È POSITIVA NON E’ INDICE DI DANNO CARDIACO. La troponina si innalza dopo 4 - 10 ore con picco da 12 a 48 ore e rimane elevata per 4 – 10 giorni La presenza della troponina sia T che I è massima nelle miofibrille ( 94% - 97%) e minima nel citoplasma in forma libera ( 3% - 4%). Dopo un insulto cardiaco essa viene rilasciata progressivamente dalle cellule ed è utile per diagnosticare un danno cardiaco Non chiarisce il meccanismo del danno . Non chiarisce il meccanismo del danno perché aumentata anche in altre condizioni in cui non vi è una ischemia miocardica : Febbre reumatica acuta Amiloidosi Trauma cardiaco Cardiotossicità da chemioterapia Insufficienza renale cronica Ipertensione Ipotensione Miocarditi Post intervento chirurgico anche non cardiacoEmbolismo polmonare Sepsi Diabete Tuttavia la troponina è considerato il marcatore biochimico di danno miocardico attualmente più sensibile e specifico secondo La letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISC-II , TIMI –IIIB .TIMI-11B . La sua predittività è positiva cioè un aumento indica una sofferenza del muscolo cardiaco . Della Troponina è importante definire il valore soglia 0.15 nanogr/ml così come la letteratura internazionale e gli studi FRISC , FRISCII , TIMI –IIIB .TIMI-11B e l’associazione IFCC hanno confermato per il dosaggio effettuato con strumentazione DADE Behring Dimension II utilizzata presso il nostro servizio Urgenze ( LRR) QUANDO RICHIEDERE I MARCATORI CARDIACI marcatore Entrata + 4 ore + 8 ore + 12 ore Mioglobina si si no no Troponina si si si si Nota : La Mioglobina ha valore predittivo negativo quando si innalza perde il suo significato di diagnostico di esclusione della sofferenza cardiaca PROBLEMI APERTI NELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI : - Troponina Utilizzo inappropriato con “curve” giornaliere al di fuori delle indicazioni concordate AMILASI E LIPASI : l’amilasi è il test iniziale a cui fare seguire la lipasi AZOTEMIA E CREATININA : la creatininemia è il test iniziale a cui fare seguire l’azotemia BILIRUBINEMIA TOTALE E DIRETTA : la bilirubinemia Totale è il test iniziale , se aumentata segue bilirubunemia diretta e indiretta PROTEINA C REATTIVA e VES : sono due test simili espressione di uno stato infiammatorio , non dovrebbero essere richiesti contemporaneamente a meno di casi particolari e selezionati D- Dimero : ha valore predittivo negativo cioè coadiuva nell’esclusione di una TVP e EP. Può essere utilizzato in casi particolari come la diagnostica della CID. Non va utilizzato per il follow up ne per il monitoraggio terapeutico . L’Antitrombina è un test per lo studio della trombofilia , può essere richiesta da sola nelle seguenti condizioni : valutazione di un possibile deficit funzionale prima della terapia eparinica. Non ripetere se normale , non usare per monitoraggio terapeutico Il Colesterolo Totale e le frazioni HDL, LDL hanno una valenza nella valutazione del metabolismo lipidico. Si propone di non eseguire il dosaggio di HDL e LDL se il colesterolo Totale è inferiore a 150 mg/dl Numero analisi n° esami richiesta Numero Richieste Gennaio-Marzo Diff. Gennaio - marzo 2008 2007 differenza % 2008 2007 differenz a 2008 2007 Interni 437528 462774 -25246 -5,7 55243 53813 +1430 8 9 -1 Esterni 880051 804185 +75866 +8,2 118980 111184 +7796 7 7 0 Totale 1317579 1266959 +50620 +3,8 174223 164997 +9226 8 8 0 Gennaio-Aprile Gennaio-Aprile 2008 2007 2008 2007 Interni 583221 609441 -26220 -4,4 73905 71223 +2682 8 9 -1 Esterni 1175644 1035075 140569+ +12 158419 143358 +15061 7 7 0 Totale 1758865 1644516 +114349 +6,5 232324 214581 +17743 8 8 0 GennaioMaggio Gennaio-Maggio 2008 2007 2008 2007 Interni 724661 769607 -44946 -6,2 92484 89953 +2531 8 9 -1 Esterni 1470962 1328881 +142081 +9,5 198215 182964 +15251 7 7 0 Totale 2195623 2098488 +97135 +4,5 290699 272917 +17782 8 8 0 Conclusioni 1 I profili di richiesta sono una comodità perché facilitano l’inserimento degli esami nel sistema informatico inmaniera veloce I profili di richiesta possono essere unificati per omogeneità dei U.O. es esempio medicina , chirurgia , a cui aggiungere gruppi di esami mirati per patologia : dislipidemia, anemia , ecc. Vanno affiancati alle “barriere informatiche “ da applicare a ogni singolo esame che aiutino il richiedente a un utilizzo appropriato I profili vanno costruiti su basi di evidenza clinica . E’ necessario verificare l’utilizzo degli esami di laboratorio con audit semplici sistematici. Conclusioni 2 Il Laboratorio è tenuto a commentare gli esami per orientare l’interpretazione Il clinico è tenuto a motivare la richiesta di esami per coadiuvare il processo analitico ( non è necessario verificare un valore elevato di CPK in un politraumatizzato , è necessario segnalare la terapia anticoagulante orale se si richiede un PT ecc Il laboratorio deve farsi carico di approfondire la diagnostica con test riflessi : TSH riflesso, Amilasi / Lipasi ecc. Il laboratorio deve poter segnalare gli esami richiesti inappropriatamente : per es la contemporanea richiesta di anticorpi antitiroidei TPO e antitireoglobulina nella diagnostica di tireopatie autoimmuni, ecc