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LA NORMATIVA
DI RIFERIMENTO
Giuliana Giuliani
Diabete e idoneità alla guida nuovi protocolli
Giovedì 21 novembre 2013
S.C. di Medicina legale
e Gestione del Rischio
Az. USL di Modena
RUOLO DELLA COMMISSIONE MEDICA
LOCALE (CML)
Tutela della salute individuale e collettiva,
ovvero valutare quanto una condizione
patologica possa rappresentare un pericolo per
sè e per gli altri.
Nuovo Codice della Strada (C.d.S)
D.Lgs 285/92 e regolamento attuativo (DPR 495/92)
Appendice II art 320
B. Diabete
“La pat. di guida può essere rilasciata o rinnovata al
candidato o conducente colpito da diabete mellito, con
parere di un medico autorizzato e regolare controllo
medico specifico per ogni caso. La pat. di guida non
deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato e al
conducente di questo gruppo colpito da diabete mellito
che necessiti di un trattamento con insulina, salvo casi
eccezionali, debitamente giustificati dal parere di un
medico autorizzato e con controllo medico regolare”.
Evoluzione normativa ...
Nel corso del tempo si sono sovrapposte altre norme
(Decreti, Leggi, Circolari, ecc.) che di volta in volta
hanno cercato di normare il rilascio dell'idoneità alla
guida delle persone con diabete:
- i requisiti minimi per il rilascio e il conseguimento della
patente;
- la durata della validità della patente;
- il tipo di documentazione/accertamenti medici necessari;
- la presenza dello specialista diabetologo in CML.
Allegato III, art 23, D.Lgs n. 59 del 18.4.2011
In sintonia con quanto già recepito nel DM 30.11.2010, tale
norma tenta di armonizzare la normativa italiana con
quella Europea relativamente a requisiti minimi visivi,
alle affezioni cardiovascolari, al diabete, epilessia, ecc.
Ai fini del presente allegato i conducenti sono classificati in
2 gruppi:
GRUPPO 1: conducenti di veicoli della categorie AM, A, B
e BE.
GRUPPO 2: conducenti di veicoli delle categorie C, CE, D,
DE, nonchè i titolari di certificato di abilitazione
professionale di tipo KA e KB.
Relativamente al diabete ...
Chiarisce cosa si intende per:
- IPOGLICEMIA GRAVE: “...si intende la condizione in cui è
necessaria l'assistenza di un'altra persona ...”;
-
IPOGLICEMIA RICORRENTE: “...si intende la
manifestazione in un periodo di 12 mesi di una
seconda ipoglicemia grave ...”.
Tale condizione è riconducibile esclusivamente a patologia
diabetica in trattamento con farmaci che possono
indurre ipoglicemie gravi come insulina o farmaci orali
“Insulino-stimolanti” come sulfaniluree e glinidi.
GRUPPO 1
In assenza di comorbilità o di gravi complicanze che
possono pregiudicare la sicurezza della guida il giudizio
è demandato al medico monocratico (di cui al comma.2, art
119 del CdS).
Il Diabetologo (o Specialista equipollente, di Struttura
Pubblica o Privata Accreditata e Convenzionata) è
“consulente obbligato” e deve indicare la scadenza
entro cui effettuare il successivo rinnovo basandosi
sulla valutazione dell'entità del rischio alla guida del
soggetto.
Relativamente alla validità...
- FARMACI CHE POSSONO INDURRE IPOGLICEMIA GRAVE:
idoneo per un periodo massimo di 5 anni, nel rispetto dei
limiti previsti in relazione all'età;
- TRATTAMENTO DIETETICO O CON FARMACI CHE NON
INDUCONO IPOGLICEMIA GRAVE ED IN ASSENZA DI
COMPLICANZE: idoneo secondo i normali limiti di età.
- NON IDONEITA': in caso di ipoglicemia grave e ricorrente o di
un'alterazione dello stato di coscienza per ipoglicemia.
GRUPPO 2
L'accertamento è demandato alla CML che si avvale
di consulenza da parte di un medico diabetologo
- TRATTAMENTO DIETETICO O CON FARMACI CHE NON
INDUCONO IPOGLICEMIA GRAVE ED IN ASSENZA DI
COMPLICANZE: idoneo secondo i normali limiti di età;
- FARMACI CHE POSSONO INDURRE IPOGLICEMIA GRAVE:
idoneo per un periodo massimo di 3 anni, o per un periodo
inferiore ai limiti previsti in relazione all'età.
Il diabetologo deve attestare le seguenti condizioni
a) assenza di crisi ipoglicemica grave nei 12 mesi
precedenti;
b) il conducente risulta pienamente cosciente dei rischi
connessi all'ipoglicemia;
c) il conducente ha dimostrato di controllare in modo
adeguato la sua condizione, monitorando il livello di
glucosio nel sangue, secondo il piano di cura;
d) il conducente ha dimostrato di comprendere I rischi
connessi all'ipoglicemia;
e) assenza di gravi complicanze connesse al diabete che
possano compromettere la sicurezza alla guida.
E' previsto l'obbligo di segnalazione all'Ufficio
della Motorizzazione:
- ipoglicemia grave nelle ore di veglia, anche al di fuori delle
ore di guida
- modifica della terapia farmacologica durante la validità
della patente con introduzione di farmaci che possono
indurre ipoglicemie gravi.
Circolare n. 17798, 25.7.2011, Ministero della Salute:
modulo di “autosegnalazione” da consegnare al pz.
all'atto del ritiro della certificazione diabetologica.
CERTIFICATO IDONEITÀ PER PZ. AFFETTI DA DIABETE
Si attesta che il/la Sig./Sig.ra_________________
nato/a ____________________ il ___________ è
affetto da Diabete Mellito Tipo _______ dal ____
che è attualmente in terapia:
□ Nutrizionale
□ IGO (Che □possono indurre
□che non
inducono
ipogligemie gravi)
□ Combinata (IGO e insulina)
□ Insulina
HA PRESENTATO CRISI IPOGLICEMICHE GRAVI O
RICORRENTI NEGLI ULTIMI 12 MESI □SI □NO
Se SI, indicare data ultima crisi__________
– Non presenta complicanze
– Presenta le seguenti complicanze:
1) Retinopatia: □background □Non proliferante
□proliferante □Laser-trattata* □Glaucoma*
2) Neuropatia: □autonomica □sensitivo-motoria
□Uso di farmaci specifici
3) Nefropatia: □microalbuminuria □macroalbuminuria
□IRC
4) Complicanze cardiovascolari: □TIA/ICTUS
□Cardiop. ischemica □Angiopatia AAII clinic. severa
□ Altro: _______________________
*in questi casi effettuare CV binoculare computerizzato
a 120 punti, prima dell’invio in CML (CV dovrà essere
consegnato, in originale, dall’utente all’atto della visita
in CML)
Giudizio sulla qualità del controllo glicemico, che influenza
direttamente la velocità di progressione delle complicanze
croniche
□ADEGUATO
□NON
ADEGUATO
□
Ultimo
valore
HbA1c:____
Giudizio complessivo circa la frequenza e la capacità di gestione
delle ipoglicemie
□BUONO □ACCETTABILE □SCADENTE
Firma del Medico curante_________
Giudizio sul profilo attribuibile in relazione al RISCHIO PER LA
SICUREZZA DELLA GUIDA
BASSO, si propone il rinnovo per anni _______
MEDIO, limitatamente a quanto concerne la patologia diabetica e
delle complicanze riscontrate si ravvisa opportunità di limitare
il rinnovo a ____
ELEVATO, il tipo e l’entità di complicanze risultano tali da
comportare un elevato rischio alla guida: invio alla CML
Data _______
Firma del diabetologo____________
Indicazioni per la valutazione del profilo di rischio da
attribuire ai soggetti affetti da diabete:
1) potrà essere considerato come controllo glicemico adeguato,
riferito esclusivamente al giudizio di pericolosità alla guida, un
valore di emoglobina glicata <9.0%, non adeguato in caso di
valori >9.0%;
2)per le valutazioni delle ipoglicemie dovranno essere tenuti
presenti al fine di attribuzione del giudizio di buono,
accettabile, scadente i seguenti parametri valutativi:
a) presenza/assenza di ipoglicemie gravi (che richiedono
l'assistenza di un'altra persona) e ricorrenti (negli ultimi 12
mesi).
b) frequenza episodi: se <2/mese, se tra 2 e 4 al mese, se >
di 4 al mese
c) valutazione anamnestica delle capacità del soggetto di
avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente ed
adeguatamente
Per rientrare in un profilo di rischio BASSO:
- assenza di retinopatia
- assenza di neuropatia
- assenza di nefropatia o microalbuminuria
- ipertensione ben controllata
- controllo glicemico ADEGUATO
- assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi
12 mesi
- capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e
gestirla precocemente ed adeguatamente
- ipoglicemie minori < 2/mese
- giudizio complessivo sulle ipoglicemie BUONO
per rientrare in un profilo di rischio MEDIO:
- retinopatia background o non proliferante, non lasertrattata, se con buona conservazione del visus
- neuropatia autonomica o sensitivo-motoria di grado lieve,
se con buona conservazione della percezione sensitiva e
delle capacità motorie, non trattata con farmaci specifici
- nefropatia se solo macroalbuminuria
- ipertensione se ben controllata
- cardiopatia ischemica se ben controllata
- controllo glicemico occasionalmente NON ADEGUATO
- assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi 12
mesi
- capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla
precocemente ed adeguatamente
- ipoglicemie minori < 4/mese
- giudizio complessivo sulle ipoglicemie ACCETTABILE
per rientrare in un profilo di rischio ELEVATO:
-retinopatia proliferante; laser-trattata, con riduzione del
visus e del campo visivo
-neuropatia autonomica o sensitivo-motoria grave, con
perdita della percezione sensitiva e delle capacità
motorie, trattata con farmaci specifici
-nefropatia con insufficienza renale cronica
-ipertensione non controllata, TIA/ICTUS, ischemia
cardiaca recente (<1 anno) o non ben controllata
-controllo glicemico NON ADEGUATO
-ipoglicemie gravi e ricorrenti negli ultimi 12 mesi
-incapacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e
gestirla precocemente ed adeguatamente
-ipoglicemie minori > 4/mese
-giudizio complessivo sulle ipoglicemie SCADENTE
VALIDITÀ INDICATIVE IN ANNI
(nel rispetto dei limiti previsti in relazione all'età)
RISCHIO BASSO: 10 anni fino a 50 anni, 5 anni fino a 70
anni, 3 anni da 70 a 80 anni, 2 anni da 80 anni in poi.
RISCHIO MEDIO: 5 anni fino a 50 anni, 3 anni fino a 70
anni, 1 anno da 70 anni in poi.
RISCHIO ELEVATO:
Competenza CML.
non
indicare
alcuna
validità:
GRAZIE DELL'ATTENZIONE
CASO 1
Uomo di anni 75 in buone condizioni generali
Il medico diabetologo certifica:
- terapia con IGO che non inducono ipoglicemie
gravi;
- cardiopatia ischemica, specificando “...stabile,
PTCA nel 2005”;
- Giudizio: rischio medio ravvisando l'opportunità
di limitare il rinnovo a un anno.
All'atto della visita presso la CML il soggetto produce
visita specialistica cardiologica corredata di Test da
sforzo risultato negativo
GIUDIZIO CML
IDONEITA' ANNI 2
come avreste valutato?
CASO 2
Pz sesso M, anni 63, in buone condizioni generali
Il medico diabetologo certifica:
- terapia con IGO che non inducono ipoglicemie
gravi;
- FA in tp con Coumadin
- Giudizio: rischio medio - rinnovo 3 anni.
Rinnovo avvenuto c/o Medico monocratico: 3 anni
Punto di domanda
La FA è da considerare:
1) complicanza del diabete?
2) Comorbilità?
CASO 3
Pz sesso M, anni 52, in buone condizioni generali
Il medico diabetologo certifica:
- terapia insulinica;
- crisi ipoglicemica grave in data 15.4.2013
- assenza complicanze diabete, non comorbilità
- Giudizio: rischio elevato (invio alla CML)
Giudizio CML?