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Trattamento dei pazienti critici con infezioni da microrganismi multiresistenti: il parere dell’intensivista Giacomo Castiglione Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele”. Catania. Ospedale Vittorio Emanuele. Unità Operativa di Rianimazione. I percorsi diagnostici in microbiologia clinica Ragusa. 3 ottobre 2015 Cosa pensa l’intensivista? 45.4% 62.7% Rapporto GIVITI 2014 54.5% 88.6% Rapporto GIVITI 2014 50 % 85.7% Rapporto GIVITI 2014 6.2% 87.5% Rapporto GIVITI 2013 Rapporto GIVITI 2014 Batteriemie primarie MDR Gram + 18.2% 50% CVCRBSI MDR 46.7% 57.1% Gram - 81.8% 77.8% 53.3% 87.5% Rapporto GIVITI 2014 Hotchkiss RS et Al Lancet Infect Dis 2013; 13: 260-68. Fattori di rischio per colonizzazione da KPCKP • Recente ricovero in ICU • Catetere urinario • CVC • Drenaggi chirurgici • >2 ricoveri recenti • Malattia ematologica Tumbarello M et Al Antimicrob Agents Chemotherap 2014; 58: 3514. • Terapia con FQ o carbapenemi Fattori di rischio per batteriemia da acinetobacter in ICU • Ventilazione meccanica OR 4.79 Zhou HY et Al Intern J Infect Dis 2014; 23: 25. • Catetere urinario OR 2.55 • CVC OR 6.25 • SNG OR 4.7 Emergence of Imipenem-Resistant Gram-Negative Bacilli in Intestinal Flora of Intensive Care Patients Armand-Lefèvre L et Al Antimicrib Agents Chemotherap 2013; 57: 1488. OR per colonizzazione da IR-GNB 5.9 dopo 1-3 giorni di esposizione ad imipenem. The gastrointestinal tube is a well-recognized key player as the main reservoir for human disease by Candida species and for epidemic dissemination of MDR bacteria such as KPCKp and C. difficile. Timely identification of at-risk patients, early treatment in symptomatic patients, and antibiotic deescalation are urgently needed. Save the tube! De Rosa FG et Al CID 2015; 60: 1289. Il farmaco giusto subito ! Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med ; 171: 388–416, 2005 Risk Factors and Outcome Analysis of Acinetobacter baumannii Complex Bacteremia in Critical Patients Hao-Yuan L et Al Critical Care Med 2014; 42:1081–1088 Impact of microbial ecology on accuracy of surveillance cultures to predict multidrug resistant microorganisms causing ventilator-associated pneumonia Lopez-Ferraz C et Al J Infect 2014 Oct; 69(4): 333-40 Conclusions: SC were able to predict VAP etiology in 80% of cases regardless the prevalence of MDRM. However, the potential benefit of SC in terms of appropriate empirical treatment could be only observed when MDRM were prevalent. A. Baumanni VAP prediction: sensitivity 88% specificity 100% PPV 100% NPV 94%. Increase of appropriate treatment 21%. La dose giusta e la via di somministrazione giusta (anche fuori dal comune), considerando le caratteristiche farmacocinetiche ! Taccone FS VAP da MRSA • Teicoplanina 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni; poi 12 mg/kg/die Mimoz O et Al Intensive Care Med 2006; 32: 775-9. • Linezolid 600 mg x 2 o in infusione continua Boselli E et Al J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1207–1210. Adembri C et Al Int J Antimicrob Agent 2008; 31: 122–129. • Vancomicina 15 mg/kg + 30 mg/kg/die in infusione continua possibilmente + rifampicina 600 mg/die Pea F, Viale P CID 2006:42: 1764-71. Colestimetato, profarmaco della colistina Dose di carico: 9.000.000 UI Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430 Lim LM et Al Pharmacotherapy 2010; 30(12): 1279–1291 Dalfino L et Al Clin Infect Dis. 2012 ; 54(12): 1720-1726 Dose di mantenimento 9.000.000 UI/die in 2 o 3 somministrazioni Yahav D et Al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 18–29 Michalopoulos AS, Falagas ME Annals of Intensive Care 2011, 1:30 Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430 Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214. Loading dose 9.000.000 U Maintenance dose ClCr >50 ClCr 20-50 ClCr <20 CRRT 4.500.000 U/ 12 h 4.500.000 U /24 h 4.500.000 U /48 h 2.000.000 U /8 h (sc 1 mg/l) Mod. da Kassamali Z et Al Internat J Infect Dis 2015; 30: 125. Xie J et Al International Journal of Infectious Diseases 2014 18, 62 High dose tigecycline in critically ill patients with severe infections due to multidrugresistant bacteria. De Pascale G et Al Crit Care 2015; 18: R90. In paziente affetti da VAP l’unico fattore predittivo di risposta alla cura è stato l’uso di tigeciclina ad alte dosi con OR 6.25 (CI 1.59 – 24.57 p= 0.009) Considerations for Higher Doses of Daptomycin in Critically Ill Patients With Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia Falcone M et Al CID 2013; 57: 1568. Optimization of meropenem dosage in the critically ill population based on renal function Crandon JL et Al Intensive Care Med 2011; 37: 632-8. Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214. Colistina per via inalatoria Risultati contrastanti in diversi studi. Può essere una buona opzione in caso di germi multiresistenti. (Michalopoulos AS, Falagas ME Minerva Anestesiol 2014;80:236-44) Buone concentrazioni raggiunte a livello polmonare con dispositivi idonei Probabilmente utili dose elevate 5.000.000 UI/8 h (Lu Q et Al Anesthesiology 2012; 117: 1335-47) Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium (CMS) in mechanically ventilated critically ill patients. Athanassa ZE et Al Intensive Care Med 2012; 38: 1779-86. Effect of Aerosolized Colistin as Adjunctive Treatment on the Outcomes of Microbiologically Documented Ventilator-Associated Pneumonia Caused by Colistin-Only Susceptible Gram-Negative Bacteria Tumbarello M et Al CHEST 2013; 144(6):1768–1775 Compared with the IV colistin cohort, the AS-IV colistin cohort had a higher clinical cure rate (69.2% vs 54.8%, P = .03) and required fewer days of mechanical ventilation after VAP onset (8 days vs 12 days, P = .001). In the 166 patients with posttreatment cultures, eradication of the causative organism was also more common in the AS-IV colistin group (63.4% vs 50%, P = .08). The role of aerosolized colistin in the treatment of ventilator associated penumonia: a systematic review and metaanalysis Valachis A et Al Crit Care Med 2015; 43: 527. Clinical response Mortality Considerare le associazioni (l’unione fa la forza, a volte) ! Predictors of Mortality in Bloodstream Infections Caused by Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing K. pneumoniae: Importance of Combination Therapy Tumbarello M et Al CID 2012; 55: 943-50. Conclusions. KPC-Kp BSIs are associated with high mortality. To improve survival, combined treatment with 2 or more drugs with in vitro activity against the isolate, especially those also including a carbapenem, may be more effective than active monotherapy. Infections caused by KPCproducing Klebsiella pneumoniae: differences in therapy and mortality in a multicentre study. Tumbarello M et Al J Antimicrob Chemother 2015; 70: 2133– 2143 Principali associazioni Colistina + carbapenemici Zeris ZZ et Al Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 5103-12. Colistina + rifampicina Lee HJ et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3738-45. Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62. Colistina + tigeciclina Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62. Ertapenem + meropenem/doripenem Colistina + glicopeptidi Wareham DW JAC 2011;66:1047. Gordon NC AAC 2010; 54: 5316. Hornesy M AAC 2011; 55: 3534. O’Hara JA AAC 2013; 57: 2103 Fosfomicina ?? Michalopoulos A et Al Clin Microbiol Infect 2010; 16: 184-6. Systematic Review and Meta-Analysis of In Vitro Synergy of Polymyxins and carbapenems Zusman O et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 57(10):5104. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae Tascini C et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3990. Colistin plus rifampin was the only combination that demostrated consistent synergistic bacteriostatic activity against 13/13 strains tested. Bactericidal synergistic activity was also documented in 7/13 strains. Other antimicrobial combinations with carbapenems, gentamicin and tigecycline showed variously synergistic results. Successful Ertapenem-Doripenem Combination Treatment of Bacteremic Ventilator-Associated Pneumonia Due to Colistin-Resistant KPC-Producing Klebsiella pneumoniae Giancarlo Ceccarelli, Marco Falcone, Alessandra Giordano, Maria Lina Mezzatesta, Carla Caio, Stefania Stefani, Mario Venditti Antimicrob Agent Chemother 2013; 57: 2900-1. Somministrare una terapia precoce e appropriata Usare un dosaggio adeguato considerando le caratteristiche farmacocinetiche Utilizzare la giusta modalità di somministrazione Utilizzare associazioni di più farmaci Testare le sinergie Pazienti lungodegenti Pazienti acuti Insufficienze d’organo non recuperabili Infezione correlata all’assistenza (HAI) Evento terminale Prevenzione Diagnosi corretta Controllo delle infezioni Trattamento appropriato Gestione delle infezioni da germi multi-resistenti Gestione delle epidemie ↑ mortalità ↑ degenza ↑ costi http://www.reamedpitie.com/Data/ModuleGestionDeContenu/PagesGenerees/PatientsEtFamilles/38.asp Infections nosocomiales et bactéries résistantes L'infection nosocomiale Les infections nosocomiales vous en avez sans doute déjà entendu parler ou peut être y avez-vous déjà été confronté. Depuis une vingtaine d'années, il existe une mobilisation nationale et internationale des équipes de soins pour lutter contre ces infections dans les établissements de santé (http://www.sante.gouv.fr/icalin/accueil.htm). En effet, ces infections risquent d'affaiblir le patient ou retarder sa guérison bien que la plupart d'entre elles soient traitables par les antibiotiques. On entend par infection nosocomiale une infection se déclarant au cours d'un séjour à l'hôpital. Le microbe responsable de l'infection peut provenir du malade lui-même ou être acquis pendant son séjour. Le développement d'une infection nosocomiale peut être lié à un manque de respect des mesures d'hygiène, particulièrement l'hygiène des mains. Dans les services de réanimation, les soins apportés aux patients sont extrêmement fréquents du fait de la sévérité de leur état de santé. Des mesures d'hygiènes doivent être appliquées pour chaque soin, donc très fréquemment. Nous utilisons des solutions à base d'alcool en remplacement du lavage par du savon ce qui est efficace et facilite le respect des mesures d'hygiène. Ces produits sont plus efficaces que les savons pour tuer les microbes et, surtout, la friction des mains demande peu de temps. Lorsque vous rendez visite à vos proches, nous vous demandons également d'utiliser ces solutions alcooliques à l'entrée et à la sortie de la chambre. Les techniques que nous devons utiliser pour la réanimation (sondes, cathéters, ventilation mécanique) représentent un risque d'infection car leur mise en place altère le fonctionnement et les défenses naturelles de l'organisme. Afin de limiter ce risque nous utilisons des procédures d'asepsie validées à un niveau national et international. Nous essayons également de réduire au minimum le nombre de jours durant lequel ces techniques sont appliquées aux malades en évaluant quotidiennement leur nécessité. Malgré ces mesures préventives, une majorité des infections nosocomiales n'est pas évitable chez les patients de réanimation. Environ un tiers des malades hospitalisés en réanimation développe une infection durant leur séjour. En effet, le risque d'infection est principalement conditionné par la fragilité du patient et les techniques de réanimation mises en place pour sa survie. Des techniques de diagnostic efficaces et rapides sont donc également développées afin de détecter très tôt la présence d'une infection nosocomiale et le microbe en cause afin de débuter un traitement antibiotique si cela est nécessaire. Une surveillance des taux d'infections et de l'application des procédures pour leur prévention est régulièrement effectuée par l'unité de contrôle d'épidémiologie et de prévention des infections de notre hôpital (CEPI). Les bactéries résistantes aux antibiotiques L'administration d'antibiotique modifie la flore bactérienne normale de l'organisme (peau, tube digestif.) Les bactéries développent des mécanismes de défense contre les antibiotiques (résistance) et deviennent de plus en plus difficiles à traiter. Ainsi l'administration d'antibiotique doit être raisonnée. Craven DE, Hjalmarson CID 2010:51 (Suppl 1) • S59 Haverkate MR et Al Intensive Care Med 2014; 40: 564. Quando pensi di avere tutte le risposte, la vita ti cambia tutte le domande. (Charlie Brown)