consenso informato per il mezzo di contrasto cardio-tac

MOD.013
AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
CONSENSO INFORMATO MEZZO DI CONTRASTO ORGANO IODATC
PER PAZIENTI AMBULATORIALI
Procedure di Diagnostica per Immagini – Somministrazione Endovenosa di Mezzo di Contrasto Organo Iodato
NOME
COGNOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
No
CODICE FISCALE
COD. SANITARIO POL. “A. GEMELLI”: (Barrare il campo “NO” se non disponibile)
RESIDENTE A
VIA, NUMERO CIVICO
TELEFONO
CELLULARE
C.A.P.
FAX O E-MAIL
Io sottoscritto
NOME
COGNOME
Consapevole delle mie condizioni sanitarie e della necessità di essere sottoposto a
dichiaro di essere stato esaurientemente informato dal Medico Radiologo sulla procedura diagnostica richiesta.
In particolare sono stato informato che l’indagine a cui sarò sottoposto prevede la somministrazione di un
prodotto farmaceutico (definito mezzo di contrasto). Sono stato informato che prima di procedere all’esame
sono state escluse le condizioni riconosciute quali controindicazioni al mezzo di contrasto mediante l’indagine
anamnestica e gli opportuni accertamenti laboratoristici. Mi è stato spiegato che la procedura – anche se
attuata con perizia, diligenza e prudenza – non è esente da effetti collaterali e potenziali complicanze: il mezzo
di contrasto può provocare disturbi collaterali lievi e facilmente controllabili con adeguata terapia come
nausea, vomito, sensazione di calore ed orticaria ma possono verificarsi, sia pure eccezionalmente – ed in
maniera imprevedibile - anche reazioni molto gravi o addirittura letali (es. shock anafilattico). Inoltre sono stato
informato che l’utilizzazione del mezzo di contrasto espone al rischio di danni renali (cosiddetta nefrotossicità)
e che la procedura proposta con mezzo di contrasto non può essere sostituita da un altro mezzo diagnostico o
terapeutico.
Sono stato informato, altresì, che, sulla base dell’indagine anamnestica e degli esami laboratoristici, il rischio di
nefrotossicità correlato all’esame nel mio caso è classificabile come:
 MINIMO
 MODERATO  ELEVATO
 MASSIMO
Riconosco di aver compreso appieno la necessità, le caratteristiche ed i rischi della procedura diagnostica
richiesta e che il Medico Radiologo ha risposto in modo comprensibile ed esauriente a tutte le richieste di
chiarimento che ho formulato e pertanto
 ACCONSENTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO
 NON ACCONSENTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO
DOCUMENTO A USO INTERNO - VIETATA LA RIPRODUZIONE
DATA
IL PAZIENTE (O IL LEGALE RAPRRESENTATE)
DATA
IL MEDICO RADIOLOGO
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MOD.013
AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
CONSENSO INFORMATO MEZZO DI CONTRASTO ORGANO IODATC
PER PAZIENTI AMBULATORIALI
Procedure di Diagnostica per Immagini – Somministrazione Endovenosa di Mezzo di Contrasto Organo Iodato
CRITERI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Per il calcolo della eGFR utilizzare la formula disponibile al seguente link: (formula MDRD:
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator)
RISCHIO MINIMO
1. eGFR > 45 ML/MIN PER SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA
2. eGFR > 60 ML/MIN PER SOMMINISTRAZIONE ENDOARTERIOSA
3. PAZIENTE IN DIALISI CRONICA O ANURICI: NESSUNA NECESSITA’ DI DIALISI IMMEDIATAMENTE
SUCCESSIVA ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MDC
RISCHIO MODERATO
PAZIENTI CON 45-20 ML/MIN O CON 3 DELLE SEGUENTI COMORBIDITA’:
O NEFROPATIA DIABETICA
O DISIDRATAZIONE
O SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO ( NYHA CLASSE 3-4) E BASSA FE
O INFARTO MIOCARDICO RECENTE (<24 ORE)
O USO DI CONTRO-PULSATORE AORTICO
O IPOTENSIONE (SISTOLICA <80 MMHG PER >1H)
O SEPSI IN ATTO
O BASSO EMATOCRITO (M <39%; F <36%)
O ETÀ SUPERIORE A 75 ANNI
O ASSUNZIONE DI FARMACI NEFROTOSSICI
RISCHIO ELEVATO
PAZIENTI CON MENO DI 20 ML/MIN
RISCHIO MASSIMO
PAZIENTI IN INSUFFICIENZA RENALE ACUTA, DIALIZZATI O NO, O DIALIZZATI CRONICI CON DIURESI RESIDUA
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