Diapositiva 1

• La frequenza dell’OMA è del 48% nei
bambini fino ai 6 mesi di vita, del 79%
entro l’anno e del 90% entro i 2 anni
(Paradise 1997)
• Tra costi diretti ed indiretti per anno negli
usa si spendono 3 miliardi di dollari
• (AAP 2004)
•
•
•
•
•
Le OMA, negli Stati Uniti, sono la prima causa di
prescrizione di antibiotici nei bambini, su 29 milioni totali di
prescrizioni annue del periodo1999-2000
36% otite media
19% faringite
13% sinusite
26% altro
Rosenfeld RM. Clinical efficacy of medical therapy. In: Rosenfeld RM,
Bluestone CD, eds. Evidence-Based Otitis Media. 2nd ed. Hamilton, ON,
Canada: BC Decker Inc; 2003:199–226
OMA : Trattamento antibiotico sempre ed
immediato?
Fino a tutti gli anni 90 2 scuole di pensiero
• Europea (Olanda) approccio attendista
• U.S.A. approccio interventista
• Da una revisione degli studi randomizzati e
controllati negli ultimi 30 anni Il N.N.T. (numero
di bambini da trattare per avere un risultato
positivo) varia da 7 a 20.
• Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis medi in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD000219
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comparative AOM Outcomes for Initial Observation Versus Antibacterial
Agent*
Symptomatic relief at 24 hours
60%
59% NS
Symptomatic relief at 2–3 days
91%
87% NS
Symptomatic relief at 4–7 days7
79%
71% NS
Clinical resolution at 7–14 days
82%
72% NS
Pain duration, mean days
2.8
3.3 NS
Crying duration, mean days
0.5
1.4 .001
Analgesic use, mean doses
2.3
4.1 .004
Fever duration, median days
2.0
3.0 .004
Incidence of mastoiditis or suppurative Complications 0.59% 0.17% NS
Persistent MEE at 4–6 weeks
45%
48% NS
Persistent MEE at 3 months
21%
26% NS
Antibacterial-agent–induced diarrhea or vomiting 16% — —
Antibacterial-agent–induced skin rash
2% — —
* NS indicates not significant.
Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2000;4:CD000219
•
•
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004417. Update of:
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004417.
Delayed antibiotics for respiratory infections. Spurling GK, etc.
• Risultati a Breve termine
Immediate antibiotics was the strategy most likely
to provide the best clinical outcomes in patients
with sore throat and otitis media.
• For most clinical outcomes there is no difference
between the strategies.
• Risultati a lungo termine
• Resistenza dello pneumococco alla
penicillina: Stati Uniti 15-50% Olanda 1%
• Complicanze suppurative (mastoiditi):
Stati uniti 1,8-2 su 100.000, Olanda 3,5-4
Van Zuijlen DA et al National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to
prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media?
Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):140-4
• Risultati a lungo termine :
• Resistenza dello pneumococco alla penicillina: Stati Uniti 15-50%
Olanda 1%
• Complicanze suppurative (mastoiditi):Stati uniti 1,5-2 su 100.000,
Olanda 3,8
Ma…Danimarca e Norvegia con comportamento
terapeutico ad alta prescrizione di antibiotici?
Stessa incidenza dell’Olanda!!!
Van Zuijlen DA et al National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing
patterns of antibiotics for acute otitis media?
Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):140-4
• Acute mastoiditis:Increase of incidence and controversies in
antibiotic treatment
• M. Bartolomé Benito1 and B. Pérez Gorricho2
• 1Department of Otorrinolaringology, 2Division of Pediatric Infectious
Diseases, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, Spain
• Rev Esp Quimioterap, Diciembre 2006; Vol. 19 (Nº 4): 337-341
• doi:10.1136/bmj.38503.706887.AE1
Whether restrictive antibiotic use increases acute
mastoiditis at the population level remains unresolved, but
the potential increase is only two cases per 100 000
person-years and should be weighed against potential
adverse eff ects.1
Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for
mastoiditis, peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002
or 2003 (95% confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson
approximation). PPA=Prescription Pricing Authority.
Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Predictors of Pain and/or Fever at 3 to 7 Days for Children With Acute Otitis
Media Not Treated Initially With Antibiotics: A Meta-analysis of Individual
Patient Data
Maroeska M. Rovers, PhDa,b,c, Paul Glasziou, MBBS, PhDd, Cees L.
Appelman, MD, PhDa, Peter Burke, FRCGP, MRCPId, David P. McCormick,
MDe, Roger A. Damoiseaux, MD, PhDa, Paul Little, MBBS, MD, FRCGPf,
Nicole Le Saux, MDg, Arno W. Hoes, MD, PhDa
PEDIATRICS Volume 119, Number 3, March 2007 579
CONCLUSIONS
The risk of fever and/or pain at 3 to 7 days was 2 times as high for
children 2 years of age with bilateral AOM, compared with children 2
years of age with unilateralAOM.
Clinicians can use these features (ie, age of 2years and bilateral AOM)
to inform parents more explicitly about the expected course of their
child’s AOM and to explain which features should prompt parents to
contact their clinician for reexamination of the child.
• Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for
acute otitis media: a prospective observational study in primary
care.
Marchetti F et al. Italian study group on Acute Otitis Media
• L'insorgenza di OMA è definita dalla contemporanea
presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici: a)
febbre (>38°C rettale o 37.5°C cutanea) e/o b) otalgia
e/o irritabilità e di un quadro otoscopico suggestivo di
una forma acuta di OMA che prevede la presenza
di : arrossamento marcato e/o estroflessione e/o
opacità e/o perforazione della membrana timpanica.
• Delayed prescription may reduce the use of
antibiotics for acute otitis media: a prospective
observational study in primary care.
Marchetti F et al. Italian study group on Acute Otitis
Media
• CONCLUSIONS: Practice guidelines based on a
wait-and-see strategy for children with AOM are
applicable and effective in primary care. This
strategy was able to avoid the administration of
antibiotic treatment in 2 of 3 children.
• Negli anni 90 negli USA di fronte al problema della
iperprescrizione e conseguente resistenza agli
antibiotici ci si rese conto di alcuni concetti importanti:
• I pediatri americani non sapevano diagnosticare
correttamente l’OMA.
• Il 40% dei programmi di specializzazione non prevedeva
alcuna istruzione formale relativa alla diagnosi di OMA
• Addiritura per L’ACGME (Accreditation Council for
Graduate Medical Education) stranamente i pediatri
dovevano dimostrare di saper eseguire una infusione
intraossea o il posizionamento di un drenaggio
intratoracico ma non un corretto esame otoscopico
Grazie agli sforzi educativi di corretta diagnosi e
prescrizione ?
• Negli USA esiste un trends in diminuzione nella
prescrizione per oma, dagli anni 89-90 agli anni
1999-2000 si è passati da 347 a 184
prescrizioni annuali ogni 1000 bambini.
• Il 47% in meno, di gran lunga la più grande
riduzione nella prescrizione che si sia avuta per
qualsiasi categoria diagnostica
•
McCaig et.al Trends in antimicrobical prescribing rates for children an adolescents
Jama 2002
Nei primi anni 2000 l’AAP decise di sposare
(almeno in parte) l’atteggiamento olandese
A.A.P. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2004
Diagnosis and Management of Acute Otitis Media
Subcommittee on Management of Acute Otitis Media
• 1 Raccomandazione : per diagnosticare
una OMA, il medico deve confermare una
storia di esordio acuto, identificare i segni
di effusione endotimpanica e riscontrare
segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
1. Recommendation: To diagnose AOM the clinician should
confirm a history of acute onset, identify signs of MEE,
and evaluate for the presence of signs and symptoms of
middle-ear inflammation.
• La diagnosi di OMA non è Facile!!!
Devono essere implementati i programmi
di formazione e deve essere insegnato
l’uso dell’Otoscopio compreso quello
pneumatico
La linea guida ammette peraltro che esiste
un’ampia categoria di OMA in cui la
diagnosi non è certa!
• 2 Forte raccomandazione:
Il trattamento dell’ OMA deve includere il sollievo
dal dolore.
Se il dolore è presente, il clinico deve
raccomandarne il trattamento.
• 2. Strong recommendation: The management of AOM should
include an assessment of pain. If pain is present, the clinician should
recommend treatment to reduce pain.
Prima scelta paracetamolo o ibuprofene
Per Dolore lieve moderato
Poca efficacia dei rimedi casalinghi (calore,
distrazione)
Benzocaina efficacia limitata e solo oltre i 6 anni
(solo con menbrana integra)
Codeina , utile nel dolore moderato-grave
attenzione al rischio di gravi effetti collaterali
(depressione respiratoria, blocco intestinale)
• 3A. Opzione : L’osservazione senza l’uso di
agenti antimicrobici in bambini con OMA non
complicata è una opzione, per bambini
selezionati, basata su certezza diagnostica, età,
severità della malattia e possibilità di follow up.
3A. Option: Observation without use of antibacterial agents in a child
with uncomplicated AOM is an option for selected children based on
diagnostic certainty, age, illness severity, and assurance of followup.
A chi proporre l’opzione “non trattamento antibiotico” ?
2 possibilità diagnosi sicura o meno
Bambini < 6 mesi : tutti trattamento antibiotico
Bambini >6 mesi <24: Trattare le forme sicure e se la
diagnosi non è sicura trattare le forme con aspetto
clinico grave
Bambini >24 mesi trattamento nelle forme sicure che
abbiano anche aspetto clinico grave negli altri casi
opzione non trattamento
N.B. la opzione al non trattamento può essere proposta
solo quando si è sicuri di un adeguato follow-up.
• Table 5 Safety-net antibiotic prescription (SNAP) definition and management
• • SNAP is a prescription for an appropriate antibiotic, as determined
by the practitioner, written to be filled only within 5 days of the office
visit.
• • Instruct the parent not to fill SNAP unless symptoms worsen at any
time or unless symptoms do not improve during a waiting period of
48 - 72 hours.
• • Instruct the parent that a well-appearing child diagnosed with AOM
may quickly progress to a more severe case, and to call and/or
follow-up with practitioner if this occurs.
•
(Siegel 2003 [C])
•
Copyright © 2004 Cincinnati Children's Hospital Medical Center;
AFP HOME |
December 1, 2007 Vol. 76 No. 11
Diagnosis and Treatment of Otitis Media
KALYANAKRISHNAN RAMAKRISHNAN, MD, FRCSE; RHONDA A. SPARKS, MD; AND WAYNE E. BERRYHILL, MD
American Family Physician
December 1, 2007
Vol. 76 No. 11
Ear Infections in Children: What You Should Know
Does my child need antibiotics?
Many ear infections will get better without antibiotics. If your child's
ear infection is mild, your doctor might want you to wait a few days
to see if the infection gets better on its own. If your child does not
feel better after two or three days, your doctor will prescribe an
antibiotic. Children six months or younger and children with very bad
ear infections will be given antibiotics right away.
Il desiderio di assumere farmaci è forse l’aspetto più importante
per distinguere l’uomo dall’animale.
William Osler
• 3B. Raccomandazione: se si decide di trattare
con un’antibiotico, l’amoxicillina deve essere la
prima scelta
• Opzione: quando si usa l’amoxicillina, la dose
deve essere di 80-90 mg/kg die
•
•
3B. Recommendation: If a decision is made to treat with an antibacterial
agent, the clinician should prescribe amoxicillin for most children.
Option: When amoxicillin is used, the dose should be 80 to 90 mg/kg per
day.
I batteri sono implicati nel 70-80% delle oma
e 3 sono i patogeni principali (infernal trio)
anche se un quarto sta facendo capolino il
piogene (passato dall1% al 3 al 7%)
• S.Pneumoniae nel 25-50 % dei casi;
eradicazione spontanea nel 25%
• H. Influenzae nel15-30% dei casi;
eradicazione spontanea nel 50%
• M. Catharralis nel 5-20% dei casi;
eradicazione spontanea nel 75%
•
•
•
•
Resistenza dei germi alla penicillina:
M. Catharralis 100%
H.Influenzae 50%
S. Pneumoniae dal 15 al 50% in media
30%
(dati statunitensi)
• Nell’ haemofilus e nella Moraxella la
resistenza è data dalla Betalattamasi
• Nello S.Pneumoniae dalla Penicillin
binding protein.
• Di questi il 50% ad alta resistenza ( >2
microgrammi/ml), e il 50% a resistenza
intermedia tra 0,1 - 1 .
• Scopo principale della terapia è l’eradicazione
dello streptocccus pneumoniae .
• L’aumento a 80/90 mg/kg supera la
concentrazione minima inibente di buona parte
dei pneumococchi resistenti.
• In zone a circolazione di patogeni a bassa
resistenza il dosaggio tradizionale a 40-50
mg/kg è ancora accettabile.
• Le linee guida AAP propongono la
somministrazione bigiornaliera ma per favorire la
copertura della m.i.c. per più del 40% del tempo
è migliore la somministrazione tre volte die
• Farmaci a spettro allargato sono consigliabili fin da
subito esclusivamente per i soggetti ad alto rischio di
patogeni resistenti ( includendo sia pneumococchi che
emofili):
• Età< 2 aa
• Frequenza asilo
• Terapia antibiotica nei 30 giorni precedenti
• Reciditività di OMA
• Appartenenza ad area geografica ad alta prevalenza di
germi resistenti
• Severità del quadro clinico (forte dolore febbre >39)
• In cases when the clinician has a high
suspicion for concurrent conjunctivitis-otitis
media syndrome, commonly caused by a
beta-lactamase producing organism, it is
reasonable to consider a second-line
antibiotic (Wald 1997 [S]).
• Il primo farmaco a spettro allargato da usare è
l’amoxicillina + acido clavulanico (sempre a 90 mg/kg +
6,4 mg clavulanato) Coprono sia i pneumococchi a
resistenza intermedia che emofili e moraxella
• Axetil-cefuroxime - Cefpodoxime - cefprozil e cefaclor
• Spazio più contenuto cefixime e ceftibuten (non attivi su
pneumococchi a resistenza intermedia)
• Spazio ancora più contenuto per i macrolidi in pratica solo per le
forme più serie di allergia alle penicilline
• Clindamicina buona alternativa nei bambini allergici per le forme da
streptococco ad alta resistenza
• Ceftriaxone in monosomministrazione 50 mg/kg nei bambini che
non riescono ad assumere ab per os
Durata della terapia?
• Tradizionalmente 10 giorni, vari studi
hanno documentato l’efficacia di
trattamenti più brevi 5-6 giorni
• Le linee guida consigliano di mantenere i
10 giorni per i pazienti a rischio (eta'< 2aa,
ricorrenza di oma, forme severe)
• 4 raccomandazione: se il pz non risponde al primo
trattamento dopo 48-72 ore , il medico deve rivisitare il
paziente per confermare l’OMA ed escludere altra causa
di malattia. Se l’OMA è confermata in paziente non
trattato con antibiotici questi devono essere iniziati, se
già in trattamento antibiotico questo deve essere
cambiato
•
4. Recommendation: If the patient fails to respond to the initial management
option within 48 to 72 hours, the clinician must reassess the patient to
confirm AOM and exclude other causes of illness. If AOM is confirmed in the
patient initially managed with observation, the clinician should begin
antibacterial therapy. If the patient was initially managed with an
antibacterial agent, the clinician should change the antibacterial agent.
• Il decorso clinico della OMA prevede un
miglioramento entro 48-72 ore con progressiva
defervescenza e riduzione del dolore .
• In caso di fallimento , se il farmaco utilizzato era
l’amoxicillina passare ai farmaci ad ampio
spettro, se questi erano già in uso si passa al
ceftriaxone 50 mg/kg die per 3 Giorni.
• In caso di persistenza una timpanocentesi può
dare un’antibiogramma mirato. Se non è possibile,
usare clindamicina 30-40 mg 3 volte al dì ( attiva su
pneumococchi non su emofilo)
• 5 il medico deve incoraggiare la
prevenzione dell’OMA attraverso la
riduzione dei fattori di rischio.
• 5. Recommendation: Clinicians should encourage the
prevention of AOM through reduction of risk factors.
•
•
•
•
•
•
•
•
Fattori non modificabili:
Etnia, sesso maschile, storia familiare, età di comparsa del primo episodio di
oma, fratelli di poco più grandi, immunodeficienza congenita o acquisita,
difetti anatomici (palatoschisi aperta o sottomucosa)
Fattori di rischio modificabili:
Fumo passivo, frequenza del nido, posizione nel sonno, allattamento
artificiale, utilizzo del succhiotto, scarse condizioni igienico sanitarie.
Vaccinazioni: il vaccino antipneumococco coniugato eptavalente ridurrebbe il
rischio solo nel 6-7% degli episodi complessivi di OMA, ma l’efficacia sale al
20 per quanto riguarda la ricorrenza di OMA.
Ma alcuni studi dicono che gazie alla herd immunity la protezione totale è
salita al 20 %
Anche il vaccino antiinfluenzale avrebbe un ruolo nei bambini che
frequentano il nido.
Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect
Dis
Grijalfa gc et al pediatrics 2006: 118 :865-73
Ozour sk, et al Effectiveness of inactivated influenza vaccine for prevention of otitis media in children Pediatr Infect Dis J. 2006
May;25(5):401-4.
• Ma la vaccinazione antipneumococcica di
massa ha modificato l’etiologia dell’oma?
1) la vaccinazione di massa porterebbe ad una riduzione della
circolazione dei pneumococchi resistenti, per cui è tornata sufficiente
la somministrazione della amoxi a 50 mg/kg
Empiric First-line Antibiotic Treatment of Acute Otitis in the Era of the
Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine
Jane Garbutt, MB, ChBa,b, Isabel Rosenbloom, MDb, Jenny Wua, Gregory
A. Storch, MDb
Pediatrics maj 2006
•
2) Comparing the 2000-2001 birth cohort to the 1998-1999 birth cohort,
frequent otitis media declined by 17% and 28%, and pressureequalizing tube insertions declined by 16% and 23% for Tennessee
and New York children, respectively
Reduction of frequent otitis media and pressure-equalizing tube insertions
in children after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Poehling
KA, Szilagyi PG, Grijalva CG, Martin SW, LaFleur B, Mitchel E, Barth RD,
Nuorti JP, Griffin MR.
Pediatrics. 2007 Apr;119(4):707-15.
• shift del primato dal pneumococco
all’haemophilus per cui andrebbe
riconsiderato l’utilizzo in prima battuta di
un antibiotico capace di neutralizzare le
betalattamasi.
• Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens
causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J. 2004
Sep;23(9):824-8.
• Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, Tyler R, Smith A, Findlay R,
Keegan E. Community-wide vaccination with the heptavalent
pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of
acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004 Sep;23(9):829-33.
3) JAMA. 2007 Oct 17;298(15):1772-8. Emergente of a multiresistant
serotype 19A pneumococcal strain not included in the 7-valent
conjugate vaccine as an otopathogen in children. Pichichero ME,
Casey JR. University of Rochester and Legacy Pediatrics,
Rochester, New York, USA.
In the years following introduction of PCV7, a strain of S pneumoniae
has emerged in the United States as an otopathogen that is
resistant to all FDA-approved antibiotics for treatment of AOM in
children
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Oct 19;56(41):1077-80. Emergence of
antimicrobial-resistant serotype 19A Streptococcus pneumoniae-Massachusetts, 2001-2006. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).
During October 2001--September 2006, surveillance identified 467 cases of
IPD in Massachusetts residents aged <18 years. Throughout this period,
annual IPD incidence rates were stable, ranging from 15.9 to 18.6 per
100,000 children aged <5 years ; rates were approximately 70% lower than
the pre-PCV7 annual IPD incidence of 56.9 per 100,000 children aged <5
years documented in surveillance during 1990--1991 (6). A total of 353
isolates (76%) from 467 cases were available for serotyping. During 2001-2006, a total of 94 (27%) isolates were serotype 19A. During that period, the
number and percentage of IPD cases caused by serotype 19A increased
from six (10% of all cases) during 2001-- 2002 to 33 (41%) during 2005-2006 (p<0.01).
No significant changes were noted in the proportions of IPD caused by
other PCV7 or PCV7-related serotypes or by non-PCV7 serogroup
FIGURE 1 Rates of ambulatory visits and antibiotic prescriptions for AOM and nonAOM acute respiratory infections, 1997 to 2004
Zhou, F. et al. Pediatrics 2008;121:253-260
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
• 6 raccomandazione negativa : non ci sono
sufficienti evidenze per raccomandare l’uso di
medicine complementari o alternative nell’OMA
• 6. No recommendation: There is insufficient
evidence to make a recommendation regarding
the use of CAM for AOM.
•
Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):177-83.
Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized
placebo-controlled trial.
Jacobs J, Springer DA, Crothers D.
Department of Epidemiology, School of Public Health and Community Medicine, University of
Washington, Seattle, USA. [email protected]
BACKGROUND: The use of antibiotics in the initial treatment of acute otitis media is currently
being questioned. Homeopathy has been used historically to treat this illness, but there have
been no methodologically rigorous trials to determine whether there is a positive treatment effect.
METHODS: A randomized double blind placebo control pilot study was conducted in a private
pediatric practice in Seattle, WA. Seventy-five children ages 18 months to 6 years with middle
ear effusion and ear pain and/or fever for no more than 36 h were entered into the study.
Children received either an individualized homeopathic medicine or a placebo administered
orally three times daily for 5 days, or until symptoms subsided, whichever occurred first.
Outcome measures included the number of treatment failures after 5 days, 2 weeks and 6
weeks. Diary symptom scores during the first 3 days and middle ear effusion at 2 and 6 weeks
after treatment were also evaluated. RESULTS: There were fewer treatment failures in the group
receiving homeopathy after 5 days, 2 weeks and 6 weeks, with differences of 11.4, 18.4 and
19.9%, respectively, but these differences were not statistically significant. Diary scores showed
a significant decrease in symptoms at 24 and 64 h after treatment in favor of homeopathy (P <
0.05). Sample size calculations indicate that 243 children in each of 2 groups would be needed
for significant results, based on 5-day failure rates. CONCLUSIONS: These results suggest that
a positive treatment effect of homeopathy when compared with placebo in acute otitis media
cannot be excluded and that a larger study is justified.
• Follow-Up
• Rivedere il bambino se I sintomi continuano oltre 48 ore o se
ricompaiono prima della visita di controllo programmata.
• Il timing per una visita di controllo per un bimbo che è diventato
asintomatico è di 3 settimane se ad alto rischio o di 6-8 per gli altri.
• Fattori di rischio sono : età inferiore ai 18 mesi, storia di oma
ricorrente nel bimbo o nei fratelli, o storia di trattamento per otite nel
mese precedente
•
•
•
Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Host factors and early
therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991;118:178.
Berman S, Roark R. Factors influencing outcome in children treated with antibiotics for acute otitis
media. Ped Infect Dis J 1993;12:20-4.
Hathaway TJ, Katz HP, Dershewitz RA, Marx TJ. Acute Otitis Media: Who Needs Posttreatment
Follow-Up? Pediatr 1994;94(2):143-147.
• Otite media con effusione (OME) viene definita come effusione
asintomatica dell’orecchio medio senza infiammazione della
menbrana timpanica.
• Si parla di OME residuale se è presente fino a 16 settimane dopo
un episodio di OMA
• Quando l’effusione permane oltre le 16 settimane è diventata
persistente
Grazie per l’attenzione
Vi sono numerosi sentieri per la cima della
Montagna, ma la vista è sempre la stessa
Proverbio Cinese
• PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004,
pp. 1412-1429
• CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
• Otitis Media With Effusion
• 1°: Otoscopia pneumatia:
• Il medico deve usare l‘otoscopia pneumatica
come primo mezzo diagnostico per OME, e
deve saper distinguerla dall’0MA
• 1A. PNEUMATIC OTOSCOPY: CLINICIAN SHOULD USE
PNEUMATIC OTOSCOPY AS THE PRIMARY DIAGNOSTIC
METHOD FOR OME, AND OME SHOULD BE DISTINGUISHED
FROM AOM
• 1B timpanometria:
• La timpanometria può essere usata per
confermare la diagnosi di OME
• 1B. TYMPANOMETRY: TYMPANOMETRY CAN BE
USED TO CONFIRM THE DIAGNOSIS OF OME
2 Registrazione Dati:
Il medico dovrebbe registrare la lateralità, la durata
dell’effusione, e la presenza e severità dei sintomi
associati ad ogni controllo del bimbo con OME
2. DOCUMENTATION: CLINICIANS SHOULD DOCUMENT THE
LATERALITY, DURATION OF EFFUSION, AND PRESENCE AND
SEVERITY OF ASSOCIATED SYMPTOMS AT EACH ASSESSMENT
OF THE CHILD WITH OME
• 3. Bambino a Rischio: il medico deve riconoscere il
bambino con OME a rischio per problemi di linguaggio o
apprendimento e deve valutare udito, parole e linguaggio
e necessità di intervento appropriato
•
3. CHILD AT RISK: CLINICIANS SHOULD DISTINGUISH THE CHILD
WITH OME WHO IS AT RISK FOR SPEECH, LANGUAGE, OR LEARNING
PROBLEMS FROM OTHER CHILDREN WITH OME AND SHOULD
EVALUATE HEARING, SPEECH, LANGUAGE, AND NEED FOR
INTERVENTION MORE PROMPTLY
• Deficit uditivo, indipendente da OME
• Disturbo o ritardo del linguaggio o della parola
• Autismo, sindromi correlate e altri disturbi
pervasivi dello sviluppo
• Sindromi (es. Down ) o disordini craniofacciali
che includono ritardi cognitivi o della parola o del
linguaggio
• Cecità o difetti visivi gravi
• Palatoschisi con o senza sindromi associate
• Ritardo di sviluppo
• Attesa Controllata: il medico deve seguire il
bambino con ome che non è a rischio, con
osservazione per 3 mesi dalla data di inizio
dell’effusione ( se conosciuta) o di diagnosi ( se
l’origine è sconosciuta)
• 4. WATCHFUL WAITING: CLINICIANS SHOULD
MANAGE THE CHILD WITH OME WHO IS NOT AT
RISK WITH WATCHFUL WAITING FOR 3 MONTHS
FROM THE DATE OF EFFUSION ONSET (IF KNOWN)
OR DIAGNOSIS (IF ONSET IS UNKNOWN
5. Farmaci : Antiistaminici e decongestionanti sono
inefficaci per l’OME e non sono raccomandati per il
trattamento; antibiotici e cortisonici non hanno efficacia a
lungo termine e non sono raccomandati di routine.
• 5. MEDICATION: ANTIHISTAMINES AND
DECONGESTANTS ARE INEFFECTIVE FOR OME AND
ARE NOT RECOMMENDED FOR TREATMENT;
ANTIMICROBIALS AND CORTICOSTEROIDS DO NOT
HAVE LONG-TERM EFFICACY AND ARE NOT
RECOMMENDED FOR ROUTINE MANAGEMENT
• 6. Udito e Linguaggio:
Il test audiometrico è raccomandato quando l'OME
persiste per più di 3 mesi o in qualunque momento se si
sospetta ritardo del linguaggio, problemi di
apprendimento o una significativa perdita di udito.
La valutazione del linguaggio deve essere eseguita ai
bambini con perdita di udito.
•
6. HEARING AND LANGUAGE: HEARING TESTING IS RECOMMENDED
WHEN OME PERSISTS FOR 3 MONTHS OR LONGER OR AT ANY TIME
THAT LANGUAGE DELAY, LEARNING PROBLEMS, OR A SIGNIFICANT
HEARING LOSS IS SUSPECTED IN A CHILD WITH OME; LANGUAGE
TESTING SHOULD BE CONDUCTED FOR CHILDREN WITH HEARING
LOSS
• 7. sorveglianza: I bambini con ome
persistente che non sono a rischio devono
essere riesaminati nell'intervallo 3-6 mesi
finchè l'effusione non si risolve, per
identificare perdite uditive significative o se
si sospetta anormalità strutturali del
condotto o dell'orecchio medio.
•
7. SURVEILLANCE: CHILDREN WITH PERSISTENT OME WHO ARE
NOT AT RISK SHOULD BE REEXAMINED AT 3- TO 6-MONTH
INTERVALS UNTIL THE EFFUSION IS NO LONGER PRESENT,
SIGNIFICANT HEARING LOSS IS IDENTIFIED, OR STRUCTURAL
ABNORMALITIES OF THE EARDRUM OR MIDDLE EAR ARE
SUSPECTED
• 8. Consulenze: quando i bambini con OME sono
inviati all'ORL, audiologo, o logopedista, il
curante deve documentare: la durata delle
effusione, le specifiche ragioni della consulenza
(valutazione, chirurgia) e come ulteriori rilevanti
informazioni la storia anamnestica delle otiti e il
livello di sviluppo del bimbo
• 8. REFERRAL: WHEN CHILDREN WITH OME ARE REFERRED BY
THE PRIMARY CARE CLINICIAN FOR EVALUATION BY AN
OTOLARYNGOLOGIST, AUDIOLOGIST, OR SPEECH-LANGUAGE
PATHOLOGIST, THE REFERRING CLINICIAN SHOULD DOCUMENT
THE EFFUSION DURATION AND SPECIFIC REASON FOR REFERRAL
(EVALUATION, SURGERY) AND PROVIDE ADDITIONAL RELEVANT
INFORMATION SUCH AS HISTORY OF AOM AND DEVELOPMENTAL
STATUS OF THE CHILD
• 9. Chirurgia: Quando si considera l'opzione chirurgica,
l'inserzione di tubi timpanostomici è la prima scelta;
l'adonoidectomia non dovrebbe essere presa in
considerazione a meno che non esista specifica indicazione
(ostruzione nasale, ipertrofia adenoidea). In caso di fallimento
si può riconsiderare l'adenoidectomi più miringotomia, con o
senza inserzione di tubicini.
• La tonsillectomia o la miringotomia da sole non dovrebbero
essere usate per l'OME
•
9. SURGERY: WHEN A CHILD BECOMES A SURGICAL CANDIDATE,
TYMPANOSTOMY TUBE INSERTION IS THE PREFERRED INITIAL
PROCEDURE; ADENOIDECTOMY SHOULD NOT BE PERFORMED
UNLESS A DISTINCT INDICATION EXISTS (NASAL OBSTRUCTION,
CHRONIC ADENOIDITIS). REPEAT SURGERY CONSISTS OF
ADENOIDECTOMY PLUS MYRINGOTOMY, WITH OR WITHOUT TUBE
INSERTION. TONSILLECTOMY ALONE OR MYRINGOTOMY ALONE
SHOULD NOT BE USED TO TREAT OME
• 11. Controllo dell'allergia : non si
raccomanda il trattamento antiallergico
come terapia per l'OMA
• 11. ALLERGY MANAGEMENT: NO RECOMMENDATION IS
MADE REGARDING ALLERGY MANAGEMENT AS A
TREATMENT FOR OME
• Casi clinici e otoscopia
• http://www.aap.org/otitismedia/www/
• Come si conduce l’esame otoscopico
• http://www.utmb.edu/pedipricared/aomotitis/home.htm
• Reflettometro acustico
• http://www.earcheck.com