Dolore neuropatico nel paziente con stroke

Dolore neuropatico nel paziente con stroke:
relazione con la spasticità
Stefano Paolucci
Fondazione S. Lucia - IRCCS
Roma
2006

…. pain is frequent after stroke

and is multifactorial in origin:


pre-stroke pain,

post-stroke functional recovery,

and mood disorders
all contribute to pain status.
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006
2009
dolori post-ictali: varie tipologie

Svezia, 140 pz

follow-up ad 1 anno

dolori nel 49%

Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

CPSP

spalla dolorosa

dolori arti inferiori

dolori legati alla spasticità

altri
no pain
51,1%
spalla
7,8%
braccio mano
3,5%
altri
9,2%
polineurop
1,4%
reumat
2,1%
gamba piede
14,9%
cefalea schiena
6,4%
0,7%
cpsp
2,8%
Dolore centrale post-stroke
(Central post-stroke pain - CPSP)
2009
dolore centrale post-stroke (CPSP)

CPSP continues to be an
 …. render the patient
functionless

underrecognized complication of
stroke
 by deteriorating motivation,

despite its potential
 interfering with thought
processes,

to impair activities of daily living

and deteriorate quality of life,

consequently undermining

rehabilitation efforts
 altering mood and intellect,
 leading to neurotic tendencies
and depression,
 and even conferring suicide risk
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009
note storiche

1883 Greiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare

con lesione talamica che presentava un dolore cronico

1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con dolore
centrale e lesione talamica

formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”.

Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906

~ 1980: osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamiche

1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale”
1995
2006


Central pain:

Thalamic pain:

pain caused by a (primary)
lesion in the CNS.

central pain caused by a CVL in
the thalamus.

identical to central
neuropathic pain.

these lesions often extend
outside the thalamus laterally
and dorsally into the
subcortical white matter and
the internal capsule.
Central post-stroke pain
(CPSP):


all neuropathic pain directly
caused by cerebrovascular
lesion (CVL),
independent of where the
lesion is located.

Pseudothalamic pain:

previously used as a name
central pain from non-thalamic
lesions.
CPSP: varietà segni e tipo lesione

11 casi con CPSP

All patients had supratentorial lesions

(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and

7 patients in addition had a brain-stem lesion.
Vestergaard et al. Pain, 61:
177-186, 1995
>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
caratteristiche
CPSP: caratteristiche principali
1. Dolore spontaneo costante
2. Dolore spontaneo intermittente
(da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurno
3. Nel 65% dei casi
iperalgesia,
iperpatia,
iperestesia
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
e/o allodinia

esacerbato da stress (fisico o emotivo)

alleviato dal rilassamento
dolori post-ictali: gravità
qualità del dolore
0
10
20
30
40
50
60
lacerante
dolente
bruciante
congelan
pressante
altri
altri
13
pressante congelan bruciante dolente lacerante
19
19
19
25
Andersen G. Pain 61: 187–193, 1995
50

Svezia, 140 pz

score medio VAS: 42 (95% CI 36–47).

simile tra dolori legati o no allo stroke

ma nei dolori dovuti allo stroke

maggiore % di dolori più gravi

(VAS 70-100)
Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
epidemiologia
central post-stroke pain: epidemiologia



Andersen et al. 1995

Weimar et al. 2002
Kong et al. 2004

1%

ma 32% valutando tutti i dolori

(registro di Lund)

Jonnson et al. 2006

ma 21% valutando tutti i dolori

Lundstrom et al. 2009
17% ischemie talamiche
12%


3%
9.2 %



8.4%

Lampl et al. 2002;

Bougousslavsky et al. 1988
25% infarti midollari laterali



MacGowan et al. 1997
forse più colpiti

meno anziani (6a decade > 7a decade)

maschi
ma dati da confermare
Insorgenza ed evoluzione
CPSP: insorgenza normalmente entro i primi 6 mesi


CPSP is a presenting symptom in 1/4th
patients, but usually
develops 3–6 months after stroke

Danimarca

267 casi seguiti per un anno

CPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno

Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009

ma grave solo in 10 casi (5%)
nel 63% nel primo mese
Andersen. Pain 61: 187–193, 1995
Time to onset of pain in CPSP. n = 27.
Boivie. In: Melzack R, Wall PD.
Textbook of Pain, 4th edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh,
pp. 879–914.1999

Svezia, registro di Lund

lesioni precoci migliorano

lesioni tardive (>2 mesi) tendono a
peggiorare nel tempo
Jonsson. JNNP 77: 590-5, 2006
A che cosa è dovuto?
central post-stroke pain: ipotesi patogenetiche
1. Central imbalance
2. Central disinhibition (thermosensory disinhibition)
3. Cerebral sensitization leading to hyperactivity
or/hyperexcitability of spinal/supraspinal nociceptive neurons
4. Grill illusion theory.
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
L’illusione della griglia termica

Nel 1986, T. Thunberg,

ha evidenziato una illusione tattile
legata alla termorecezione:

quando si tocca con la mano una
griglia formata da barre tiepide e
fredde poste in alternanza,

si percepisce una sensazione di
bruciore,

che non si avverte se le barre sono
presentate ad un’unica e identica
temperatura, sia fredda che tiepida.

PET studies have shown that

cingulum is activated during
illusion and

not during warm or cold
stimulation,

suggesting important role of
cingulum in central pain

Craig. Nature 384: 258–60, 1996.
Relazione con spasticità
2012
spasticità post-ictale: prevalenza (non acuzie)
0

…. spasticity occurs in 20%-30% of
all stroke victims and

in less than half of those with
pareses

Spasticity after stroke is

more common in the upper

than the lower limbs,

and it seems to be more common

among younger than older people.
Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil.
91: 814-820, 2012
10
20
30
40
50
kong 2012
urban 2010
lundstrom 2008
welmer 2006
sommerfeld 2004
sommerfe welmer lundstrom
ld 2004
2006
2008
19
34
17
urban
2010
kong 2012
42,6
33
2012

…. It has been known for a long time that

spasticity may cause pain.

Secondary complications may include

contractures and muscular imbalance,

which in turn may result in pain and osteoarthritis.
Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012
2009

Pain is a frequently cited indication

for the treatment of spasticity in the UMN syndrome…

A reduction in pain

coinciding with a reduction in spasticity from treatments

such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin

suggests a causal relationship between the two.

….the relationship between spasticity and pain is

potentially multifactorial and

dependent upon how well secondary complications are managed.
dolore e spasticità: possibili meccanismi

Although the concurrence of pain and spasticity is well-known,

the pathophysiological mechanisms are not.

However, there are some plausible possibilities.
2.
1.
Pain from intermittent muscle
contraction
(a) Flexor and extensor spasms – pain in
contracting muscles, stretched muscles
and soft tissues, and stiff joints
mobilized.
Musculoskeletal consequences of
abnormal postures (spasticity and spastic
dystonia).
(a) Soft tissue stiffness in shortened muscles –
painful during active or passive stretch.
(b) Joint stiffness from immobilization – painful
during active or passive movement.
(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).
(b) toe contacting shoe.
(d) Weight-bearing on deformed lower limb.
3.
Secondary tissue damage from
abnormal postures.
(a) Skin breakdown in flexor creases,
intertriginous areas and in palm due to
nail pressure.
(b) Decubitus ulcers.
(i) Equinovarus.
(ii) Hyperextended knee.
(iii) Curled toes.
(iv) Adducted hip.
(e) Poor seating posture – strain on spine and
pelvis.
Sheean. Eur J Neurol 16: 157-8, 2009
spasticità e dolore
Un rapporto bidirezionale?
spasticità
dolore
stimoli
nococettivi
ma correlazione spasticità e dolore
non completamente dimostrata
ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,
perché i dati epidemiologici non corrispondono?
infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,
né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità
alcuni autori n disaccordo:
dolore post-stroke più associato a depressione che a spasticità


Pain was associated

no direct association

was found between stroke-related
pain and spasticity.

A multiple regression analysis
demonstrated an

independent association of

stroke-related pain
with depression



(< 0.001, OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0)
and different manifestations of
stroke severity,
especially degree of paresis at
baseline.

with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7)

sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI
1.1–8.9) and

depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13).
Appelros. Int J Rehabil Res 29:
329-33, 2006
Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
studio multicentrico dolore post-stroke
Centri coinvolti:
1.
UTN, Università “Sapienza”, Roma
2.
Fondazione S. Lucia – IRCCS, Roma
3.
IRCCS C. Mondino, Pavia
4.
USL9-Grosseto
5.
IRCCS San Raffaele Pisana, Roma
6.
IRCCS Fondazione San Raffaele– Milano
7.
Università di Verona
8.
U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona
9.
Ospedale Civico di Palermo
Pazienti valutati
(fase subacuta)

N.
208

Età media
67.11 + 13.55 (range 20-90)

Maschi
113 (54.3%)

Ischemie
193 (92.8%)

Emiparesi destre
119 (57.2%)

Intervallo
87.38 + 41.86

Barthel Ind. basale
77.68 + 30.66

Pz in riabilitazione
19.9%

Barthel Ind. pz riabilitaz
32.36 + 28.85
Dati a ottobre 2011
SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore
studio epidemiologico su prevalenza e
caratteristiche del dolore neuropatico
1
dolore: risultati
3
dolore cronico
dolore neuropatico (DN4 alto)
si; 61;
29,3%
=>4;
13;
14,1%
no; 147;
70,7%
2
<4; 79;
85,9%
4
dolore con lesione SNC
dolore spasticità
si; 43;
20,7%
no; 201;
96,6%
no; 165;
79,3%
si; 7;
3,4%
analisi multivariate, fattori di rischio:
età <65 e grave disabilità (BI <20)

variabili indipendenti:

M sex,

età <65 aa

lato paresi

ischemia/emorragia

grave disabilità (BI <20)

malnutrizione (BMI <20)


dolore cronico

predittività
75,0%

aa <65
OR 5.67
dolore con lesione SNC

predittività
80,4%

aa <65
OR 12.09

BI <20
OR 5.15
SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore
studio epidemiologico su prevalenza e
caratteristiche del dolore neuropatico

terapia
pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)

Pregabalin
2
4.7%

Duloxetina
1
2,3%

Gabapentin
0
0%

Triclici
1
2,3%

Oppioidi
0
0

SSRI
0
0

CBZ
0
0

OxCBZ
0
0

Lamotrigina
0
0

Germania

CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)

trattato 1 su 11 (9,1%)

Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002
conclusioni
conclusioni

dolori post-stroke frequenti

non solo CPSP

ma spesso trascurati

patogenesi verosimilmente multifattoriale

dibattuto il collegamento con la spasticità

non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,

né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità

in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN

necessaria rapida applicazione della legge 38 anche nei reparti
di riabilitazione
2006

Because of the high prevalence of pain in stroke patients,

it is necessary to educate physicians,

including neurologists and stroke physicians,

who, in most cases, do not consider pain

an important concern in stroke patients,….
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006
Consensus Conference
“Dolore in Neuroriabilitazione”

sotto l’egida SIRN-SIMFER

adesione di numerose società scientifiche e laiche

riunione di start-up il 15 ottobre 2012

presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015

prevista sessione su relazione tra dolore e spasticità
Grazie per l’attenzione