Developmental Care: il neonato pretermine

Developmental Care:
Il Neonato Pretermine
ASSISTENZA ALLO SVILUPPO
NEUROCOMPORTAMENTALE
Cecilia Sanesi
Terapia Intensiva Neonatale
IRCCS Burlo Garofolo
1
Chi è - Chi non è il neonato pretermine?
Le conoscenze dello sviluppo del
neonato pretermine sono
basate soprattutto sullo
sviluppo fetale e del neonato
a termine……
Il neonato pretermine non è un
feto… e non è un nato a
termine: è un bambino in
divenire!!!
La ricerca internazionale sta
contribuendo a fare
comprendere sempre meglio
la maturazione neuroevolutiva
e gli effetti dei vari tipi di
assistenza ed interventi
attuati in Tin
?
?
2
Chi sarà il neonato pretermine?
La maturazione delle funzioni neurologiche e non solo, del
neonato in Tin dipende da:
Età gestazionale
Condizioni cliniche
Fase di sviluppo
Maturazione delle abilità del
neonato di tollerare e gestire
le esperienze in Tin
Ambiente della Tin e
l’assistenza offerta dagli
operatori
Relazione-interazione con i
genitori
FORTEMENTE INTERCORRELATI
3
INFLUENZA E INTERAZIONE TRA ESPERIENZA
SENSORIALE / SVILUPPO SNC FETO
ESPERIENZA
ONTO-GENETICAMENTE
APPROPRIATA PER LA SPECIE
ESPERIENZA BIOLOGICAMENTE
ONTO-GENETICAMENTE
INASPETTATA
Chi era – Chi è
4
Sviluppo sensoriale feto-neonatale
S.Visiva (30s)
S.Uditiva (24s)
S.Olf./Gust. (21s)
S.Vestibolare (14s)
S.Cutanea (7 s)
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Età postconcezionale (sett.)
40
Sviluppo della Sensibilità Tattile
La sensibilità tattile si sviluppa anche grazie ai confini
imposti dalle pareti dell’utero ed all’azione pressoria del
liquido amniotico che si distribuisce in modo omogeneo
su tutta la superficie del corpo (contenimento). Il
feto cresce avvolto dal liquido, in una gravità ridotta,
massaggiato continuamente dalle pareti morbide, lisce
e pulsanti dell’utero, accompagnati da suoni continui
(interni ed esterni al corpo materno), in un perenne e
ritmico dondolio.
6
Sviluppo Sensoriale del Tatto
SVILUPPO DEL TATTO
Il tatto è il mezzo che
permette la maturazione
della
conoscenza di sé,
dell’ambiente esterno,
dell’interazione
con le persone ed oggetti.
7
Sviluppo Sensoriale del Tatto
7/8 s. Sensibilità periorale
15 s. Sensibilità al tronco, braccia e gambe, viso, mani e piedi
16-20 s. Reazione al contatto con l’ago dell’amiocentesi (dolore)*
35/40 s. Sensibilità e discriminazione delle variazioni termiche
*Quando l’età gestazionale è bassa la soglia alle stimolazioni
dolorose è più bassa, la percezione del dolore è più diffusa nello
spazio e più prolungata nel tempo. E’ immaturo il sistema
inibitore del dolore.
8
Sviluppo Sensoriale del Dolore
Per percepire il dolore servono dei recettori, delle vie
neuronali funzionanti e una corteccia capace di ricevere
ed integrare l’informazione ricevuta.
Dalla 20ª s. di
gestazione i recettori cutanei coprono tutta la
superficie del corpo del feto, quindi il dolore può essere percepito.
Nel neonato la densità di recettori e di sostanza P (sostanza
mediatrice del dolore) è maggiore che nell’adulto
C. V. Bellieni “Il dolore del feto” Medicina e Morale 2002/6: 1081-1089
9
Sviluppo della Sensibilità Vestibolare
Capacità di adattamento al movimento nello spazio e
alla forza di gravità, all’auto-organizzazione posturomotoria, all’equilibrio.
Da 26 sett. la maturazione delle strutture nervose
adibite alla funzionalità vestibolare è completa.
In utero il feto è in grado di percepire gli spostamenti materni
ed i propri: quando la madre sta ferma il feto si sposta più
liberamente, quando ella si sposta, lui cerca di fermarsi.
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Sviluppo della Sensibilità Vestibolare
L’utero è un ambiente ricco di
movimento.
Per il neonato la vera novità è la
percezione dello stato di
immobilità.
Il neonato si tranquillizza e si
quieta quando viene
cullato e si sveglia quando viene
lasciato immobile.
Il cullare il bambino è un riproporre
la stimolazione vestibolare che
aveva provato in utero.
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Sviluppo Sensoriale dell’Olfatto e Gusto
5/13 s. Identificazione degli odori nella vita
intrauterina attraverso un mezzo liquido.
26/28 s. Inizia la risposta a diversi sapori.
32 s. Protrusione attiva della lingua in risposta a
sapori.
35/40 s. Maggior differenziazione per odori e sapori
(>dolce). Ricerca attiva del sapore del latte e
preferisce quello della propria madre.
Il b. conosce e riconosce il latte materno attraverso
il contatto (odore e sapore) che ha avuto con il
liquido amniotico della propria madre
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Sviluppo Sensoriale dell’Udito
All’ interno dell’utero il feto vive in una situazione di
costante presenza di suoni provenienti sia dall’interno
(battito cardiaco, mantice toracico, borborigmi
intestinali, voce materna) che dall’esterno (voci e
rumori dell’ambiente). Essi costituiscono il ritmo della
vita intrauterina.
Per il neonato la vera novità è il silenzio. Per questo per
addormentare il bambino ci serviamo delle ninnananna.
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Sviluppo Sensoriale dell’Udito
22ªs. il feto mostra una reazione di evitamento quando
gli viene proposta una musica ad alto volume
attraverso la parete uterina: accellera la FC ed
aumenta i suoi movimenti. Al ripetersi dello
stimolo sonoro mostrerà adattamento.
Questo adattamento dimostra che il feto possiede
una memoria a breve termine
24-25 s. il feto ascolta suoni che vengono presentati
all’addome della madre e volge il capo, apre gli occhi e
porta lo sguardo nella direzione della sorgente sonora.
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Sviluppo Sensoriale
UDITO 4 dell’Udito
26 - 28 s. Inizia risposta a suoni provenienti dall’esterno dell’utero
30 – 34 s. Risposta a suoni interessanti, differenziazione di suoni ed
intensità
36 s. riconoscimento della voce materna. E’ in grado di abituarsi ai
rumori, se non troppo disturbanti
Il neonato riconosce i rumori ed i suoni sentiti in utero (voci,
musica, rumori)
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Sviluppo Sensoriale della Vista
12 s. Risposta di evitamento in utero ad una forte luce
23/25 s. Iniziano la mielinizzazione del nervo ottico e la
differenziazione dei coni e bastoncelli .Si formano le ciglia. Gli
occhi iniziano ad aprirsi.
25/27 s. Risposta pupillare e di ammiccamento alla luce.
28/30 s. Movimenti saccadici degli occhi. Può essere presente il
riflesso di occhi di bambola.
30/31 s. Inizia fissazione ed interesse visivo di fronte a bassa
illuminazione.
32/33 s. Fissa oggetti in movimento, soprattutto a bassa
luminosità ed inizia a seguire (>rosso).
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Sviluppo Sensoriale
VISTA 2 della Vista
34 s. Inseguimento orizzontale, accenna a quello verticale.
36 s. Inseguimento visivo in tutte le direzioni. Preferisce le linee
curve e l’inseguimento orizzontale.
40 s. Maggior sensibilità alle variazioni di luminosità e contrasti.
Scarsa coordinazione dei movimenti occhio-capo. Fissazione
soprattutto sui bordi esterni. Può riconoscere il volto materno in
pochi giorni. L’accomodazione avviene a circa 20 cm. di distanza.
C’è scarsa convergenza. Può ritrovare un oggetto interessante
dopo averne perso il contatto visivo.
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Sviluppo Posturo-Motorio
FETO
7 s. Primi movimenti spontanei.
12/14 s. Mani in contatto con il volto, la testa e le
mani.
13/16 s. Presenti movimenti respiratori. Apertura
delle mani che esplorano l’ambiente. Dita in
bocca. Presente suzione e deglutizione
indipendenti tra di loro.
20 sett. Il repertorio di motricità non funzionale è
completo. Aumentano le fasi di riposo.
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Sviluppo Posturo-Motorio
PRETERMINE
23-24/28 s. Ipoposturalità e rapida esauribilità
dei movimenti. Scarse competenze
antigravitarie. Graduale dominanza di
schemi estensori con apertura dei “cingoli”,
difficoltà a mantenere capo e braccia sulla
linea mediana.
29/35 s. Maggior stabilità motoria. Inizio
competenze antigravitarie e, con
facilitazioni, di organizzazione sulla linea
mediana. Prevale l’atteggiamento estensorio
con l’apertura dei cingoli.
36/40 s. Maturano le competenze antigravitarie
e la stabilità motoria.
Ha ancora bisogno di essere facilitato
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INTERSENSORIALITA’
• Nessun senso matura e funziona in modo
completamente indipendente dagli altri
•  rischi della “iperstimolazione” di un singolo
senso (rischio di disorganizzazione sensoriale)
STORIA
STORIA DELLA
DELLA CARE
CARE IN
IN TIN
TIN
ANNI ’60
•
Nascita della neonatologia moderna
•
Assistenza intensiva al neonato (nascita delle T.I.N.)
•
Competenze mutuate da quelle per il paziente critico adulto
•
Figura dell’ intensivista “neonatale”
ANNI ‘70- ‘80
ANNI ‘90
•Sviluppo tecnologie sempre più sofisticate e meno
invasive
•Miglioramento tecnologie non invasive e
nuovi farmaci (surfattante)
• Maggiori conoscenze sull’influenza dell’ambiente e
delle relazioni in neonatologia
• Diffusione dei concetti di promozione di
salute, “umanizzazione” dell’assistenza e di
assistenza al neonato incentrata sulla
famiglia
• Epidemiologia perinatale
21
NICU – Brigham & Women’s Hospital, Boston, U.S.A.
(1985)
dott. Rapisardi 2009
STORIA DELLA CARE IN TIN
Anni ’80
Als, H. (1986). A synactive model of neonatal behavioral organization:Framework for the assessment
of neurobehavioral development in the premature infant and for support of infants and parents in
the neonatal intensive care environment. In J.K. Sweeney (Ed.) The high-risk neonate:
Developmental therapy perspectives (pp. 3–53). New York: TheHaworth Press.Haworth Press. 24
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
PROCESSO INTERATTIVO
GERARCHICO
5 Sottosistemi
(in ordine di sviluppo)
1.
2.
3.
4.
5.
Neurovegetativo/autonomico
(fondamento)
Motorio (potente
stabilizzatore)
Stati comportamentali
Attenzione – Interazione
Autoregolazione
25
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
FASI DELLO SVILUPPO
1° Fase di stabilizzazione (24-29 s.)
2° Fase di organizzazione (30-35 s.)
3° Fase di autoregolazione (36-41 s.)
Rapisardi - Davidson
26
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
Durante ogni fase dello sviluppo i 5 sottosistemi
interagiscono continuamente e si sviluppano in modo:
INDIPENDENTE
INTERDIPENDENTE
INTERATTIVO con l’AMBIENTE
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
Lo sviluppo dei Sottosistemi avviene nell’embrione, nel feto
e nel neonato secondo una determinata sequenza ed un
processo interattivo gerarchico
• Il buon funzionamento e
la stabilità di un sistema
facilitano la
maturazione del
successivo
• L’instabilità e la
disorganizzazione di un
sistema influenzano
negativamente il
funzionamento
e la maturazione degli
altri
28
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
SISTEMA AUTONOMICO o NEUROVEGETATIVO
 Frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione
 Colorito cutaneo, temperatura corporea
 Segni viscerali (rigurgiti,singhiozzo,vomito, funzioni
escretorie)
 Segni motori (tremori, startles, cloni)
29
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
SISTEMA MOTORIO
 Movimenti arti/tronco (qualità, quantità)
 Posture assunte dal neonato (mani alla bocca, mani al
viso, bracing, grasping, ricerca di suzione,
coccolabilità)
30
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
STATI COMPORTAMENTALI
Stato A: poco definito Stato B: ben definito
1.
Sonno profondo (quieto)
2.
Sonno leggero (attivo - REM)
3.
Sonnolenza (dormiveglia)
4.
Veglia calma/attiva
5.
Veglia agitata
6.
Pianto
31
1: Sonno quieto o profondo
32
2: Sonno attivo - REM
33
3: Dormiveglia
34
4: VEGLIA QUIETA/ATTENTA
è lo stato necessario per interagire con il bambino
è caratterizzata da:
 ridotta attività motoria
 apertura e allargamento
degli occhi
 sguardo attento a
stimoli uditivi/visivi
 respiro regolare
37
38
5: Veglia agitata
39
6: Pianto
40
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
SISTEMA ATTENZIONE ED INTERAZIONE
 Qualità dello stato di allerta
 Capacità di mantenere ed utilizzare tale stato per la
relazione con l’ambiente esterno
41
42
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
SISTEMA DI AUTOREGOLAZIONE
>36 s.
 Capacità e strategie del neonato di:
-mantenere uno stato d’integrazione dei sottosistemi
-ritorno allo stato iniziale dopo uno stress
 Necessità di facilitazioni dall’esterno per raggiungere uno stato
d’interazione
45
46
47
48
Caratteristiche dei neonati tra 24 – 29 sett di E. G.
Stabilizzazione
• SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Respirazione
Alimentazione
molto instabile
spesso assistita
non autonoma
• SISTEMA MOTORIO
Controllo posturale
molto instabile
scarso
• STATI COMPORTAMENTALI
non definibili
(cicli movimento-quiete,
sonno-veglia)
• COMPETENZE INTERATTIVE
sensibilità tattile,
propriocettiva, termica,
dolorifica
sensibiltà apparato vestibolare
sensibiltà apparato uditivo
linguaggio corporeo (sistema
neurovegetativo e motorio)
• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE
molto scarsa
Caratteristiche dei neonati tra 30 – 35 sett di E. G.
Organizzazione
• SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Respirazione
Alimentazione
più stabile
spesso autonoma
inizio dell’autonomia (coordinazione
• SISTEMA MOTORIO
Controllo posturale
più stabile
inizio competenze antigravitarie
• STATI COMPORTAMENTALI
all’erta (comparsa di competenze
tra suzione, deglutizione e
respirazione)
(prono, supino, di fianco)
visive)
alternanza sonno-veglia
pianto e consolabilità
• COMPETENZE INTERATTIVE
capacità di attenzione
brevi interazioni sociali (“una cosa
alla volta”)
• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE
accenno
necessità di facilitazione (“non si
fermano da soli”)
Caratteristiche dei neonati tra 36 – 40 sett di E. G.
Autoregolazione
• SISTEMA NEUROVEGETATIVO
Respirazione ed Alimentazione
ancora più stabile
autonome (seno)
• SISTEMA MOTORIO
Controllo posturale
ancora più stabile
ancora più stabile, maggiori
competenze antigravitarie
(prono, supino, di fianco, in braccio)
• STATI COMPORTAMENTALI
definiti – organizzazione ciclica
(sonno/veglia, pianto/consolabilità)
• COMPETENZE INTERATTIVE
interazioni sociali più stabili,
maggiore propositività
• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE
aumento
minore necessità di facilitazione
TEORIA SINATTIVA
(Als 1982)
OBIETTIVI
A.
Proporre la lettura del comportamento attraverso segni di
autoregolazione/stress dei sottosistemi
B.
Fornire uno strumento per raffinare l’osservazione del
comportamento del neonato e capirne lo sviluppo
C.
Permettere di programmare le misure di assistenza
personalizzata per favorire lo sviluppo…….. tramite la
facilitazione dell’organizzazione,la maturazione e l’integrazione
dei singoli sottosistemi
52
DEVELOPMENTAL CARE
Il cervello cosa si aspetta per crescere bene?
 Stabilità fisiologica





Confort – minimo stress e dolore
Una buona nutrizione
Protezione/rispetto del sonno
Adeguate stimolazioni sensoriali
Presenza di mamma e papà
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DEVELOPMENTAL CARE
Cosa possiamo fare per farlo crescere bene?
Proteggere e promuovere lo sviluppo neurologico
Favorire la massima realizzazione del potenziale di sviluppo di ogni
neonato e della sua famiglia
Prevenire/ridurre le patologie dello sviluppo neuroevolutivo
Rispettare la fragilità del neonato ed i suoi bisogni particolari dal p.d.v.
neurocomportamentale
Promuovere la maturazione e l’autoregolazione delle funzioni
neurovegetative, motorie, sensoriali, cognitive e relazionali, (ridurre lo
stress/disorganizzazione, promuovere la stabilità, l’organizzazione,
l’autoregolazione)
Far conservare energia per favorire la crescita
Rispondere ai bisogni affettivi ed emotivi del piccolo paziente
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Developmental Care Individualized Family Centered
H.Als
Modalità di intervento che, rispondendo alle esigenze funzionali e
contestuali relative al livello maturativo del neonato, è volta a
favorirne l’armonica esplicazione del potenziale di crescita e di
sviluppo.…..
1.
2.
3.
Abilitativo
Personalizzato
Evolutivo
“Assistenza Personalizzata allo Sviluppo Neurocomportamentale del Nato
Pretermine -Incentrata sulla Famiglia”
(Individualized, Family Focused, Developmental Care - H.Als)
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Segnali di stress
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