corso cure palliativ..

I SISTEMI INFUSIONALI
PER LA
SOMMINISTRAZIONE
DELLA TERAPIA
ANTALGICA
Simone Lussu
Gaetana Pagiusco
Il ruolo dell’infermiere nella
gestione del dolore
 misura il dolore rendendolo visibile e
quantificabile
 somministra e accerta l’efficacia del trattamento
 monitora gli eventuali effetti collaterali
 agisce come rappresentante del paziente
 educa il paziente e la famiglia
 aiuta ad alleviare il dolore
Il ruolo dell’infermiere nella
gestione del dolore
 misura il dolore rendendolo visibile e
quantificabile
 somministra e accerta l’efficacia del trattamento
 monitora gli eventuali effetti collaterali
 agisce come rappresentante del paziente
 educa il paziente e la famiglia
 aiuta ad alleviare il dolore
Le vie di somministrazione
 Orale
 Transdermica
 Sottocutanea
 Endovenosa
 Spinale
via endovenosa
 Sono necessari:
 Un cvc (a breve o lungo termine)
 Pompa infusionale
Quando la via
endovenosa???
Fattori influenzanti la scelta della
pompa
• Concentrazione del farmaco
•Velocità di infusione
•Grado di precisione di infusione richiesto
Criteri per l’uso dei dispositivi di
infusione continua
Flacone flebo e dial-flow
Pompa elastomerica
Pompa elettronica
Poco affidabile
Affidabile
Affidabile
Scarsa accuratezza
del flusso impostato
Ingombrante
Discreta accuratezza del
flusso
Poco ingombrante
Massima accuratezza
del flusso programmato
Un po’ più ingombrante
Il paziente non può
deambulare liberamente
Possibili diversi flussi
Il paziente può deambulare
e uscire
Gamma di flussi limitata
E' facile da manomettere
E' più difficile da
manomettere
Non richiede addestramento
Il paziente può deambulare
ed uscire
Ampia gamma di flussi
programmabili e modificabili
Dotate di meccanismi di
sicurezza
Richiede addestramento
Monouso
Pluriuso
Relativamente economica
Più costosa
Non richiede
addestramento
Monouso
Molto economica
 ELASTOMEROL’infusione continua di oppioidi e di
altri analgesici, con pompa elastomerica,
rappresenta una metodica vantaggiosa ed
efficace nella cura del dolore acuto.
ELASTOMERO
La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per
l'infusione continua di farmaci in soluzione, a velocità
costante preimpostata.
È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale
elastico (elastomero) che esercita, sul fluido in esso
contenuto, una pressione costante; tale fluido viene
spinto lungo una linea d’infusione direttamente in vena,
sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in
peridurale.
ELASTOMERO
CARATTERISTICHE (1)
 Sterilità
 Latex free
 Pezzo unico
 Sistema chiuso monouso
 Infusione continua
 Tubo antiinginocchiamento
ELASTOMERO
CARATTERISTICHE (2)
 Custodia trasparente
 Valvola antireflusso (impedisce di prelevare farmaco)
 Filtro antiparticellare da 5 micron
 Tabella di stabilità e compatibilità
 Precisione nel dosaggio (scostamento accettabile 10%)
COSA INFLUENZA IL FLUSSO (1)
Pressione (l’elastomero non deve essere
schiacciato – custodia rigida)
Tipologia di accesso venoso
Diametro del catetere sotto i 22 gauce rallenta il
flusso
Sotto riempimento (se riempito poco esempio
pompa da 3 giorni usata per 1 giorno va più
veloce (se riempito sotto il 60 % va più veloce del
20%)
Altezza del dispositivo rispetto al terminale luer se
paziente in piedi tenere alla cintura, se a letto
sotto al cuscino
COSA INFLUENZA IL FLUSSO (2)
Viscosità del fluido utilizzare soluzione isotoniche
Temperatura per ogni grado centigrado di
scostamento dalla temperatura di taratura il
flusso della pompa varia di 2,3% consigliare di
tenere la pompa vicino al corpo
COME ALLESTIRE UNA
POMPA ELASTOMERICA
 utilizzare una tecnica asettica durante tutto il
procedimento·
 rimuovere il cappuccio di protezione con le alette
posto al termine del raccordo bianco e
conservarlo·
rimuovere il tappo (o cappuccio
a seconda dei modelli) di protezione della porta di
riempimento e conservarlo·
 aspirare i farmaci in una siringa da 50 ml con
raccordo luer-lock
 assicurare la siringa alla porta di riempimento senza
stringere troppo e iniettare mantenendo il sistema in
posizione verticale (non utilizzare l'ago durante il
riempimento)
 dopo aver iniettato il volume previsto rimuovere la
siringa e riposizionare il tappo protettivo sulla porta di
riempimento. Il tubo di collegamento si riempie
automaticamente
 durante la manovra di riempimento bisogna porre
attenzione a non iniettare aria all’interno
dell’elastomero, ciò compromette il corretto
funzionamento della pompa
 staccare la siringa ed il rubinetto e verificare che il
liquido cominci a defluire dal raccordo bianco
L'inizio del gocciolamento dalla parte terminale è
indice del corretto funzionamento del dispositivo.
ATTENZIONE: la pompa potrebbe impiegare anche
qualche minuto per riempire il deflussore.
 rimettere il tappo protettivo alla parte distale del
sistema
 etichettare l'elastomero con data di
preparazione, nome del paziente, farmaci
utilizzati e loro dosaggio
 verificare la limpidezza della soluzione sia prima
di posizionare il sistema che nei giorni successivi
(alcune soluzioni possono precipitare dopo un
po’ di tempo)
verificare giornalmente:
1. che l'elastomero si svuoti regolarmente
(prendere come riferimento il segno di inizio
infusione o l'eventuale scala graduata)
2. che la soluzione si mantenga limpida
3. che il punto di infusione non presenti
problemi (es. dolore, tumefazione,
sanguinamento, segni di infezione)
EVENTUALI PROBLEMI LEGATI
AL DISPOSITIVO DI
INFUSIONE DEI FARMACI
perdite di liquido - vestiti o
medicazione bagnati:
Cause:
Rottura dell’elastomero
deconnessione del sistema in qualche punto
Soluzione???
Dolore, tumefazione, sanguinamento
nella zona di infusione S.C.
 scarsa tollerabilità locale del farmaco
 Infezione
 velocità di infusione troppo elevata
 tessuto sottocutaneo insufficiente
Cosa fare?
 sostituire più frequentemente il sito di infusione dell'ago
 sostituire il sistema e variare il sito di infusione
 sostituire con un presidio a velocità inferiore (per la via S.C.
velocità di infusione ottimale 0,5 ml/ora)
 cercare zone di infusione alternative o altre vie di
somministrazione
elastomero non si svuota in
modo adeguato
Cause:
 soluzione precipitata
 Tumefazione/granuloma al punto di infusione sc
 occlusione dell'ago o del cvc.
 inginocchiamento di un tratto del sistema
(kinking)
 velocità di infusione troppo bassa (scelta errata
del dispositivo)
 presenza di altre infusioni in concomitanza
Soluzione:???
Il paziente ha dolore
Cosa fare:
 verificare il corretto funzionamento
dell'elastomero
 verificare il corretto funzionamento della via di
infusione (cannula venosa, port, catetere
peridurale, ago per infusione sottocutanea)
 verificare la corretta preparazione della soluzione
 verificare che la soluzione non sia precipitata
 esclusi i primi quattro punti, il paziente necessita
di una rivalutazione della terapia analgesica
RICORDA!·
 Il paziente con infusione in pompa elastomerica non può
viaggiare in aereo perché l'elastomero potrebbe rompersi.
(salvo diversa indicazione della ditta produttrice) Cercare vie
di somministrazione alternative per il viaggio
 L'elastomero non essendo un sistema elettronico, può avere
lievi imprecisioni nell'infusione (+/- 10%); sono quindi normali
lievi residui o fine infusioni anticipate anche nell'ordine di
alcune ore
 Può essere tenuto in qualunque posizione il paziente lo
gradisca ricordandosi però che per un funzionamento
ottimale del presidio, il raccordo terminale e il contenitore
del liquido devono stare circa alla stessa altezza
 Se il paziente ha temperatura sopra i 38°C la velocità di
infusione può aumentare lievemente (alcune pompe sono
dotate di sensore termico che può essere sensibile agli sbalzi
di temperatura)
 La velocità di infusione non si può modificare, eventuali
variazioni di dosaggio devono essere fatte mediante
modifiche della concentrazione dei farmaci
LA POMPA ELETTRONICA
La pompa elettronica è un dispositivo pluriuso che
garantisce una massima accuratezza del flusso
programmato
A differenza della pompa elastomerica questa è
programmabile, è infatti possibile impostare:
 Il volume da infondere
 La velocità di infusione
 Il volume del bolo
 Il tempo di blocco (il tempo minimo che può
intercorrere tra un bolo e quello successivo)
Garantisce quindi un’analgesia personalizzata. E’
relativamente più ingombrante e pesante della
pompa elastomerica,richiede manutenzione,è
danneggiabile se cade o batte e richiede uno
specifico training del personale che la utilizza
(programmazione,risoluzione degli allarmi…).
COME ALLESTIRE UNA
POMPA MECCANICA 1
 Rimuovere il nastro di carta dal
deflussore
 Rimuovere tutta l’aria dalla soluzione
nella siringa
 Togliere il tappino dal punto di
riempimento,metterlo da parte e
connettere accuratamente la siringa
 Spingere lentamente il fluido nel
serbatoio
 Aspirare con la siringa l’eventuale aria
residua presente nella sacca
COME ALLESTIRE UNA
POMPA MECCANICA 2
 Staccare la siringa dal punto di
riempimento e ricoprirlo col tappino o
collegare il deflussore
 Montare la sacca sulla pompa
elettronica dedicata
 Effettuare il riempimento della linea di
infusione e programmare i vari parametri
(prescritti dal medico) secondo
procedura
 Verificare che effettivamente la
soluzione fluisca e che nel deflussore non
sia presente aria prima di collegarlo al
paziente
EVENTUALI PROBLEMI DEL
DISPOSITIVO DI INFUSIONE
DEI FARMACI
L’ALLARME DELLA POMPA
SUONA
 Il deflussore potrebbe essere piegato
 Il catetere potrebbe essere ostruito
 Il liquido del serbatoio è finito
 La batteria si sta scaricando
LA POMPA NON INIETTA IL
FARMACO
 La pompa è in pausa
 La batteria si è scaricata
LA POMPA SI SPEGNE
 Batteria scarica
Fattori valutativi per scegliere il
modello di microinfusore ideale
 Dimensioni: piccoli e poco ingombranti,
possibilmente tascabili
 Peso: leggeri, possibilmente portatili anche
appesi alla cintura
 Semplicità:facili da usare anche per i famigliari
ed i volontari
 Autonomia: almeno di 12-24 ore
 bolo extra: permette al paziente di
autosomministrarsi una o più micro-dosi
aggiuntive in caso di crisi dolorosa e quindi di
gestirsi autonomamente in caso di necessità
 Programmabilità: dei parametri
 velocità di infusione/durata autonomia: sono i
due parametri principali
 Allarmi: arresto infusione, blocco spingisiringa,
pila scarica e uso del bolo extra
 Prezzo: basso, sia di acquisto che gestione e
manutenzione
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
Ci sono fattori che favoriscono od ostacolano
l’apprendimento e sono relativi alla capacità di
apprendimento del paziente/famigliare,
all’ambiente (troppo caldo, rumoroso...), alla
qualità dell’insegnante, all’esposizione.
 Caratteristiche nel trasmettere l’informazione:
 chiarezza e concisione per essere comprensibili
(usare una terminologia facile)
 dimostrare sincerità
 rispettare i tempi altrui
 far esprimere liberamente le opinioni al
ricevente
 dare un ritorno positivo (feed - back)
Per un’azione educativa all’utente, è
fondamentale:
 dire le cose più importanti
 sottolineare e ripetere i punti chiave
 dare consigli precisi e mirati
 suddividere la spiegazione della procedura in
semplici e piccoli passaggi.
 Per migliorare la pratica dell’utente per eseguire
una tecnica /procedura, è necessario seguirele
seguenti fasi:
1. dimostrare
2.far ripetere
3.far esercitare
Cosa dire????
 Cosa controllare:
 L’elastomero si svuota?
 Il peso è sempre uguale?
 Il volume infuso scritto sulla pompa elettronica si
modifica?
QUALI SONO LE DOMANDE PIU’ COMUNI DEL
PAZIENTE???
Se la pompa perde liquido
o se trovo i vestiti bagnati?
Se ho la febbre si modifica
l’infusione?
Se ho dolore?
Se la pompa non si
svuota???
Posso fare la doccia???
LA VIA SOTTOCUTANEA
Quando si usa questa via?
 Inefficacia della somministrazione orale
 Via orale inadeguata per:
 Controindicazioni funzionali, anatomiche o gestionali
 Scarsa compliance del paziente
 In caso di dolori maggiori dove la via orale risulta
inadeguata se non a scapito di un incremento di dosi
massivo
 Impossibilità all’assunzione orale (nausea e vomito da
varie etiologie come: occlusione intestinale inoperabile,
stato confusionale, fasi preagonica e agonica)
Fattori che influenzano la diffusione
dei farmaci nel sottocute
Fisici:
 geometria dell’area esposta al depot del farmaco
 volume della soluzione iniettata
 concentrazione del farmaco
 peso molecolare del farmaco
 pH locale
 miscela di farmaci
Biologici • vascolarizzazione • età del paziente •
movimento
Patologici • flogosi locali • malattie sistemiche
Caratteristiche della via
sottocutanea
 Comoda
 Semplice da gestire
 Maggior gradimento da parte del paziente
Fattori influenzanti la scelta della
sede di infissione dell’ago e la sua
gestione
• decubito del paziente: rispettare il decubito preferito dal paziente e
scegliere la sede nell’emicorpo opposto (torace, addome o coscia) in
modo che l’ago non sia compresso
• attività motorie: non ostacolare i movimenti degli arti e tener conto
della deambulabilità del paziente; la sede da preferire è l’addome
• lesione cutanee: vanno accuratamente evitate tutte le sedi con
flogosi o comunque lesionate
• alloggio del microinfusore: se il paziente è allettato si sceglieranno
le sedi che diano meno ingombro durante le cure igieniche, se
deambula verranno scelte le sedi che permettano di legare il
microinfusore ad una cintura
• gestione dell’ago: la sede va medicata quotidianamente e cambiata
settimanalmente salvo fatti irritativi