Presentazione di PowerPoint

C.I. Promozione della Salute e della Sicurezza
“IGIENE E SANITA’ PUBBLICA”
Docente: Prof. Massimiliano Panella
Igiene applicata alle strutture sanitarie
“Programmi di prevenzione vaccinale”
Lezione n° 8
(15.04.2014)
Prevenzione immunitaria
Immunoprofilassi: in un individuo suscettibile a infezioneinduzione
artificiale di protezione immunitaria (umorale e/o cellulare) verso
specifico microrganismo patogeno. 2 tipologie:
Immunizzazione passiva: iniezione di immunoglobuline (anticorpi)
preformate (Ig standard e Ig iperimmuni) dirette contro antigene
microbico e prelevate da sogg. con infezione in corso o vaccinato;
Immunizzazione attiva (vaccinazione): inoculazione di microrganismi
patogeni “modificati” (vivi/attenuati, o uccisi/inattivati), o “purificati”
(subunità, tossine), o loro prodotti (antigeni);
+ altri metodi attivi (es. tecnica da antigene a gene del DNAricombinante, x epatite B; e “reverse vaccinology” da genoma ad
antigeni, x meningococco gruppo B)
Composizione dei vaccini
4 principali tipi di composizione dei vaccini:
1.con germi vivi e attenuati (antipolio “Sabin”, antitifoideo,
anti-morbillo, anti-parotite, anti-rosolia, antitubercolare)
2.con germi uccisi (antipolio “Salk”, antirabbico,
antinfluenzale, anti-colera, anti-peste)
3.con antigeni purificati (antipneumococco,
antimeningococco, anti-haemophlus influenzae; anti-epatite
B; antinfluenzale)
4.con tossoidi (antitetanico, antidifterico)
Vaccinazione in Sanità Pubblica
 La vaccinazione rappresenta uno degli interventi più efficaci e sicuri a
disposizione della Sanità Pubblica per la prevenzione primaria delle
malattie infettive.
 Tale pratica comporta benefici non solo per effetto diretto sui soggetti
vaccinati, ma anche in modo indiretto, inducendo protezione ai soggetti non
vaccinati (herd immunity).
 I vaccini hanno cambiato la storia della medicina e si sono affermati come
strumento fondamentale per la riduzione della mortalità e morbosità,
modificando profondamente l’epidemiologia delle malattie infettive.
Impiego dello strumento vaccinale
e risultati raggiunti
 Scomparsa del Vaiolo dichiarato, dall’OMS, “eradicato”
nel 1980
 Poliomielite dichiarata, dall’OMS, “eliminata” nella
Regione Europea dal Giugno 2002.
 In Italia, le malattie per le quali sono state condotte
vaccinazioni di massa sono pressoché “eliminate”
(Difterite, Poliomielite) o “ridotte” ad un’incidenza molto
bassa (Tetano, Epatite B, Haemophilus influenzae tipo
b);
per altre malattie, tipiche dell’infanzia, si è pervenuti ad una
veloce e costante diminuzione dell’incidenza grazie
all’aumento delle coperture vaccinali (Pertosse, Morbillo,
Rosolia, Parotite).
Offerta vaccinale in Italia
 Queste vaccinazioni, insieme alla vaccinazione
anti-influenzale per i soggetti considerati a rischio,
sono incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA) ed offerte attivamente in tutto il Paese,
 anche se i livelli di copertura vaccinale
assicurati nelle diverse realtà geografiche sono
eterogenei e non tutti gli obiettivi di controllo
delle malattie prevenibili sono stati raggiunti.
PIANI AI DIFFERENTI LIVELLI
In Italia atti programmatici e legislativi
intervenuti tra Stato e Regioni:
 Piano Nazionale della Prevenzione 2009-2013
 Regione Piemonte – Piano Regionale di
Prevenzione 2010-2012
 Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 20122014
STRUTTURA DEL PNPV 20122014
 Gli obiettivi
 Superamento delle differenze territoriali
 Obbligatorietà vaccinale: percorso per il superamento
dell’obbligo vaccinale e certificazione
 Criteri e percorsi per l’introduzione di nuove
vaccinazioni tra le strategie di prevenzione
 Valutazione dei programmi di vaccinazione
 Calendario delle vaccinazioni attivamente offerte
 Le vaccinazioni per i soggetti ad alto rischio
 Le vaccinazioni per gli operatori sanitari
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
PROGRAMMA
DI VACCINAZIONE
DISPONIBILITÀ DI UN VACCINO EFFICACE
MALATTIE PREVENIBILI CON
LA VACCINAZIONE
L’ESISTENZA DI UN PROGRAMMA
DI VACCINAZIONE PRESUPPONE
La conoscenza dei danni (salute ed
economici) che provoca la malattia
nella comunità
la disponibilità di un vaccino sicuro
ed efficace
Elementi del processo decisionale per l’introduzione dei vaccini
(adattato da ‘Vaccine Introduction Guidelines’; WHO/IVB/05.18)
OBIETTIVI DI UN PROGRAMMA
DI VACCINAZIONE
ERADICAZIONE
malattia e agente eziologico (infezione) sono
stati del tutto e permanentemente eliminati
è possibili SOLO per infezioni dove il serbatoio è esclusivamente umano
ELIMINAZIONE
in una certa area geografica la malattia è
scomparsa perché si è ridotta la circolazione
dell’agente causale (conseguente l’alto grado di
immunizzazione della popolazione)
CONTENIMENTO
la malattia si è ridotta come frequenza
(< incidenza infettiva) fino a non costituire un
problema primario di Sanità Pubblica
ALTRE POSSIBILI DEFINIZIONI
(Dawdle, Atlanta 1998)
ESTINZIONE
L’agente non esiste più né in natura né in laboratorio
ERADICAZIONE (es. vaiolo)
Scomparsa di infezione causata da un agente
microbico come risultato di specifica attività;
non sono necessarie ulteriori misure
ELIMINAZIONE infezione (morbillo-polio)
Scomparsa di infezione da una definita area
geografica come risultato di specifica attività;
è necessario mantenere l’intervento per evitare il
ristabilirsi della trasmissione
ALTRE POSSIBILI DEFINIZIONI
(Dawdle, Atlanta 1998)
ELIMINAZIONE malattia (tetano neonatale)
Scomparsa della malattia da una definita area
geografica come risultato di specifica attività;
è necessario mantenere l’intervento
CONTROLLO (malattie diarroiche; HBV)
La riduzione di morbosità, prevalenza, mortalità ha
raggiunto livelli accettabili come risultato di
specifica attività.
E’ necessario mantenere l’intervento per conservare
il livello conseguito
Incidenza
EVOLUZIONE DI UN PROGRAMMA
DI VACCINAZIONE
Stadio
Pre-vaccinale
Aumento
della
copertura
Riduzione
della
compliance
Ripresa
della
compliance
Interruzione
della
vaccinazione
malattia
copertura
vaccinale
Epidemie
eventi
avversi
Eradicazione
OBIETTIVI OMS PER L’EUROPA
2000
interruzione trasmissione polio
2003
certificazione eliminazione polio
2005
eliminazione tetano neonatale
2007
eliminazione morbillo autoctono
2010
certificazione eliminazione morbillo
OBIETTIVI OMS PER L’EUROPA
DIFTERITE
meno di 0,1 casi/100.000
PERTOSSE
meno di 1 caso/100.000
PAROTITE
meno di 1 caso/100.000
Hib
meno di 1 caso/100.000
ROSOLIA CONGENITA meno di 0,01 casi/1000 nati vivi
HBV
portatori
riduzione dell’80% di incidenza di nuovi
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
HBV: vaccino antiepatite B
STRATEGIE VACCINALI
e’ necessario conoscere:
Gravità della malattia
Età tipica d’insorgenza
Possibilità di trattamento
Complicanze
Immunità determinata dal
superamento della
malattia naturale
Trasmissione e durata
dell’immunità passiva
materna
Variabilità naturale
dell’agente patogeno
Variabilità dell’agente
patogeno sotto pressione
immunologica
Tipo di vaccino disponibile
Efficacia del vaccino
Effetti collaterali in
relazione all’età
Durata dell’immunità
conferita dal vaccino
EFFETTO PROTETTIVO INDIRETTO
MECCANISMI
in una popolazione
ampiamente
vaccinata si riduce
il numero di
ammalati e
portatori
i soggetti non vaccinati
risultano indirettamente
protetti dalla malattia
la riduzione della
frequenza delle
infezioni naturali
determina una
diminuzione della
immunizzazione
naturale con
abbassamento della
“herd immunity”
INOLTRE: ATTIVITA’ DI…
CORREZIONE
MIGLIORAMENTO
COMPLETAMENTO
CATCH UP
KEEP UP
MOP UP
FOLLOW UP
ELIMINAZIONE (ERADICAZIONE)
è possibile se
solo
esiste
la malattia
la
l’uomo è sorgente serbatoio
un vaccino efficace e sicuro
è facilmente diagnosticabile
malattia non ha fasi latenti
l’immunità è permanente
è resa fattibile da
disponibilità di risorse operative
disponibilità di risorse economiche
è resa accettabile da
percezione di rischio e priorità sanitaria
consenso / compliance
fattibilità dimostrata
ELIMINAZIONE / ERADICAZIONE
MODALITÀ OPERATIVE
OBBLIGO VACCINALE
COLLABORAZIONE CON MEDICI DI
FAMIGLIA
COLLABORAZIONE CON PEDIATRI DI
LIBERA SCELTA
INCENTIVI ECONOMICI
LEGGI SCOLASTICHE
PERIODICI RICHIAMI
CONTENIMENTO (CONTROLLO)
è da scegliere se
il serbatoio non è solo umano
la malattia prevede lo stato di portatore cronico
l’agente è soggetto a variabilità antigenica
il vaccino necessita di richiami
l’efficacia della vaccinazione non è abbastanza
elevata
il rapporto costo/beneficio non è vantaggioso
CONTENIMENTO (CONTROLLO)
OBIETTIVO:
Riduzione del numero di casi di malattia
OBIETTIVO SECONDARIO:
Riduzione della trasmissione dell’agente
causale (non sempre perseguibile)
CONTENIMENTO (CONTROLLO)
PRINCIPALI OSTACOLI
NUMERO DI SOGGETTI NON
VACCINATI
NUMERO DEI FALLIMENTI
VACCINALI
IMPORTAZIONE NUOVI CASI
DEFINIZIONE DELLA STRATEGIA
DI CONTENIMENTO (CONTROLLO)
Vaccinazioni con obiettivo contenimento
anti-tetanica
anti-epatite B
anti-influenzale
anti-tubercolare
anti-pertosse
35
OBIETTIVO CONTROLLO: EPATITE B
Incidenza in Italia per classi di età
30
Vaccinazione universale
25
0-14 aa
15-24 aa
20
>25 aa
15
TOTALE
10
5
1997
1996
1995
1994
Anno
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
0
HBV
Impatto delle diverse strategie di vaccinazione
0
Soggetti
a rischio
Riduzione dei casi (%)
-10
-20
-30
Nuovi nati
-40
-50
-60
Adolescenti
-70
-80
Nuovi nati +
adolescenti
-90
-100
1990
(Margolis H., CDC, 1992)
2000
Anno
Nuovi nati +
2015 adolescenti +
soggetti a rischio
Obiettivo controllo: INFLUENZA
Raccomandata per categorie di soggetti indicate annualmente
dalla Circolare emanata dal Ministero della Salute
“Stagione 2012-2013”
Obiettivo controllo: INFLUENZA
Obiettivo controllo: INFLUENZA
Obiettivo controllo: TUBERCOLOSI
DPR N.465, 7 novembre 2001 (Art.1)
Vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per:
Neonati e bambini di età <5aa. con test tubercolinico
negativo, conviventi o aventi contatti stretti con
persone affette da TB in fase contagiosa, qualora
persista il rischio di contagio
personale sanitario, studenti in medicina, allievi
infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test
tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad
alto rischio di esposizione a ceppi multi-farmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio
e non possa, in caso di cuticonversione, essere
sottoposto a terapia preventiva, perché presenta
controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici
Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte
attivamente a tutta la popolazione (PNPV 2012-2014)
DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare
dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare
per adolescenti e adulti
dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti
IPV: vaccino antipolio inattivato
HBV: vaccino antiepatite B
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da
Haemophilus influenzae b
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
PCV: vaccino antipneumococcico coniugato
Men C: vaccino antimeningococco C coniugato
HPV: vaccino antipapilloma virus
Var: vaccino antivaricella
Calendario delle vaccinazioni
attivamente offerte
• Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi
vaccinali rivolti attivamente e gratuitamente a tutta la popolazione;
• nello schema non è considerata l’offerta rivolta a “gruppi o
categorie a rischio” (offerta vaccinale specificata a parte).
• 3° mese: si intende dal 61° giorno di vita
• 5-6 anni (di età): si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno)
ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno)
• 12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino
a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)
• 11-18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno)
fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)
Note specifiche nel calendario vaccinale:
•
1) Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanicopertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).
•
2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o
completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino
contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere
somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la
seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della
serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di
vaccino dTpa .
•
3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita,
contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV;
il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose
dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo
ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.
•
4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti
suscettibili in questa
fascia d’età (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non
vaccinati (mop up).
•
5) Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati
nell’infanzia
•
6) Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino
bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6,
11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi.
•
7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la
Le vaccinazioni indicate per i soggetti ad alto rischio
Per garantire alla popolazione generale condizioni di vita per quanto possibile in
ottimo stato di salute fino ad età̀ avanzate, e per consentire la protezione da gravi
complicanze infettive in malati cronici e/o soggetti immunocompromessi
(patologie o condizioni predisponenti a infezione) e/o persone suscettibili (in
ambienti di vita e di lavoro)  vaccinazioni indicate in ogni età per i soggetti
appartenenti a gruppi a maggior rischio di ammalare (di avere gravi conseguenze
in caso di malattia oppure di trasmettere ad altri la malattia stessa):
Vaccinazione contro Morbillo, Parotite e Rosolia
Vaccinazione contro la Varicella
Vaccinazione antinfluenzale
Vaccinazione contro l’Epatite A
Vaccinazione contro Epatite B
Vaccinazione anti meningococcica
Vaccinazione anti meningoencefalite da zecca (TBE)
Vaccinazione anti pneumococcica
Vaccinazione anti Haemophilus influenzae tipo b
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (1)
 Gli operatori sanitari, a causa del loro contatto con i pazienti e
con materiale potenzialmente infetto, sono a rischio di
esposizione a malattie infettive prevenibili con vaccinazione.
 L’obiettivo di un adeguato intervento di immunizzazione nel
personale sanitario è fondamentale per la prevenzione ed il
controllo delle infezioni.
 Programmi di vaccinazione ben impostati possono, infatti,
ridurre in modo sostanziale il numero degli operatori suscettibili
ed i conseguenti rischi sia di acquisire pericolose infezioni
occupazionali, sia di trasmettere patogeni prevenibili con la
vaccinazione ai pazienti o ad altri operatori.
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (2)
Base legislativa x vaccinazioni negli operatori sanitari: Decreto Legislativo 9
aprile 2008, n. 81, articolo 279:
1. I lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi ha
evidenziato un rischio per la salute sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria.
2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure
protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari
individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali la messa a
disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni
all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del
medico competente.
Il medico competente dell’azienda dalla quale l’operatore sanitario è dipendente
è, pertanto, responsabile dell’identificazione e dell’esecuzione delle
vaccinazioni che devono essere effettuate al personale sanitario.
In altri casi (es. vaccinazione anti-influenzale) l’immunizzazione attiva riveste
un ruolo non soltanto di protezione del singolo operatore, ma soprattutto di
garanzia nei confronti dei pazienti, ai quali l’operatore potrebbe trasmettere
l’infezione determinando gravi danni e persino casi mortali.
Le vaccinazioni per gli operatori sanitari (3)
Partendo da tali considerazioni, a tutti gli operatori sanitari e gli
studenti dei corsi di laurea e di diploma dell’area sanitaria sono
fortemente raccomandate le seguenti vaccinazioni:
Vaccinazione anti-epatite B
Vaccinazione anti-influenzale
Vaccinazione anti-morbillo, parotite, rosolia (MPR)
Vaccinazione anti-varicella
Vaccinazione anti-tubercolare (BCG)
Vaccinazione anti-pertosse
Vaccinazione anti-epatite B
negli operatori sanitari (1)
 L’epatite B (HB) rappresenta l’infezione per la quale il rischio professionale per
l’operatore sanitario è massimo, ed è quindi indispensabile che la vaccinazione
sia effettuata a tutti, possibilmente prima di iniziare le attività a rischio.
 Sono somministrate 3 dosi di vaccino ai tempi 0, 1 e 6-12 mesi.
 Qualora si sia immediatamente esposti al rischio di infezione, è possibile
effettuare la vaccinazione con una schedula rapida a 4 dosi (0, 1, 2, 12 mesi),
che garantisce elevate probabilità̀ di risposta protettiva già dopo le prime 3 dosi.
 Si rammenta inoltre la necessità di verificare l’avvenuta sieroconversione
(presenza di anticorpi anti-HBs) un mese dopo l’esecuzione dell’ultima dose
(secondo quanto disposto dal D.M 20/11/2000, art.4), per avere certezza
dell’instaurazione della memoria immunologica.
 Agli studenti dei corsi dell’area sanitaria e agli operatori sanitari nati dal
1980 in poi, che si presume siano stati sottoposti a vaccinazione anti-epatite B
al dodicesimo anno di età, si raccomanda l’esecuzione del test per verificare
il livello di anti-HBs prima di iniziare le attività a rischio.
Vaccinazione anti-epatite B
negli operatori sanitari (2)
 Un risultato positivo al test per verificare il livello di anti-HBs testimonia la
presenza della memoria immunologica e non necessita di ulteriori interventi.
 Al contrario, ai soggetti che risultano negativi al test si raccomanda
l’effettuazione di una sola dose di vaccino ed un nuovo controllo anticorpale
a distanza di un mese. La positività di anti-HBs indica la presenza di memoria
immunologica, la sua persistente negatività indica la necessità di completare il
ciclo vaccinale con ulteriori due dosi, seguite da un nuovo controllo sierologico a
distanza di un mese.
 Ai soggetti non rispondenti ad un ciclo vaccinale, è possibile somministrare fino a
3 ulteriori dosi (ai tempi 0, 1, 6 mesi) per tentare di conferire protezione
all’operatore.
 Recentemente è stato proposto un nuovo schema vaccinale per i non rispondenti,
che prevede la somministrazione di 2 dosi simultaneamente nei due muscoli
deltoidi, seguita da analoga somministrazione dopo 2 mesi, e controllo
sierologico per verificare l’eventuale siero-conversione (anti-HBs ≥10 mUI/ml) a
distanza di ulteriori due mesi.
Vie di somministrazione dei vaccini
Via Percutanea
Via Intradermica
Per antivaiolosa, scarificazione.
BCG, richiamo per difterite.
Siringa con ago sottile anti-TBC e colera
oggi usato il jet-injector
Via Intramuscolo o
sottocutanea
Via di elezione per maggior parte vaccini
Via Orale
Antipolio Sabin e per le v. antitifiche di richiamo.
Via Inalatoria
Scarso successo tentativi per anti-difterite e
antinfluenzale.
Via Endovenosa
Mai usata per profilassi talora per vaccinoterapia.
Reazioni indesiderate ai vaccini
TIPO DI
REAZIONE
DESCRIZIONE
TEMPO DI
COMPARSA
FREQUENZA
(MEDIA)
Reazioni locali
Dolore
all’inoculazione,
comparsa di nodulo°
Immediata
Dopo alcune ore
Anche persistente*
5-10% dei
vaccinati
Reazioni
generali
Crisi anafilattica
Febbre + cefalea
Disturbi digestivi
Fenomeno di Arthus°
Reazione orticarioide
Esantema
Immediata
Entro le 24 ore
Entro le 24 ore
Immediata
Immediata
6-12 giorni
Molto rara
Variabile**
Variabile**
Non raro
Frequente°°
2-5% per il
morbillo
5-10% per la
rosolia
Manifestazioni
cutanee
Varie
Variabile
Variabile
Manifestazioni
neurologiche
Varie
Variabile
Variabile
Complicanze
articolari
Artralgie fugali
(rosolia)
Entro le 24 ore
1% dei bambini
5-10% degli
adulti
*alcune settimane; °nel punto di inoculazione; **più frequenti dopo vaccini batterici; °°in soggetti con precedenti
allergici
CONSERVAZIONE DEI VACCINI
La modalità di conservazione è importante e può pregiudicarne la
relativa efficacia.
V. anti-batterici e anatossine conservati in frigo, 2-8°C; il V.
antitetanico e anti difterico stabili a t° ambiente sino a 2 settimane.
V. Adsorbiti ai Sali di Al non vanno congelati, mentre quelli con
virus vivi o liofili devono mantenersi in frigo sena perdere
l’efficacia per accidentale congelamento.
Utilizzo sperimentale dei vaccini come
trattamento in aggiunta alle
terapie convenzionali
 Contro patologie oncologiche (bioterapia
dei tumori)
 Contro alcolismo cronico
 Contro demenza di Alzheimer
 E altre sfide per il futuro della ricerca …