Problema collaborativo: nutrizione enterale

TECNICHE DI NUTRIZIONE
ARTIFICIALE E CORRETTO
UTILIZZO DEI DISPOSITIVI
Dott.ssa Patrizia Vernocchi
Alcuni dati sulla nutrizione…
NA 2005 RER - territorio
Patologia
Oncologici
N/mln ab
Neurologici
N/mln ab
Insuff. Int.le
N/mln ab
Altro
N/mln ab
TOTALE
N/mln ab
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
80
0
182
10
19.61
0.00
44.61
2.45
57
2
850
32
13.97
0.49
208.32
7.84
21
1
3
1
5.15
0.25
0.74
0.25
12
1
63
11
2.94
0.25
15.44
2.70
170
4
1098
54
41.66
0.98
269.10
13.23
Alcuni dati sulla nutrizione…
NA 2005 RER - ospedale
Reparti
Internistici
% posti letto
Chirurgici
% posti letto
Terapia Int.
% posti letto
TOTALE
% posti letto
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
297
18
219
7
2.06
0.12
1.52
0.05
236
6
61
3
1.63
0.04
0.42
0.02
99
9
129
27
0.69
0.06
0.89
0.19
632
33
409
37
4.38
0.23
2.83
0.26
Rapporto NE/NP adulti:
0,65
Rapporto NE/NP pediatrici:
1,12
AUSL Imola- 2005 - territorio
Patologia
Oncologici
N/mln ab
Neurologici
N/mln ab
Insuff. Int.le
N/mln ab
Altro
N/mln ab
TOTALE
N/mln ab
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
1
-
1
-
8,14
-
8,14
-
-
-
25
-
-
-
203,62
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
-
-
-
32,58
-
1
-
30
-
8,14
-
244,35
-
AUSL Imola - 2005 - ospedale
Reparti
Internistici
% posti letto
Chirurgici
% posti letto
Terapia Int.
% posti letto
TOTALE
% posti letto
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
-
-
12
-
-
-
3,05
-
2
-
1
-
1,52
-
0,25
-
2
-
8
-
1,52
-
2,03
-
4
-
21
-
1,02
-
5,34
-
Rapporto NE/NP adulti:
5,25
AUSL Imola- 2007 - territorio
Patologia
Oncologici
N/mln ab
Neurologici
N/mln ab
Insuff. Int.le
N/mln ab
Altro
N/mln ab
TOTALE
N/mln ab
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
1
-
-
-
7,84
-
-
-
-
-
20
-
-
-
156,79
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
-
-
-
62,71
-
1
-
28
-
7,84
-
219,50
-
AUSL Imola - 2007 - ospedale
Reparti
Internistici
% posti letto
Chirurgici
% posti letto
Terapia Int.
% posti letto
TOTALE
% posti letto
NPadulti
NPpediat
NEadulti
NPpediat
3
-
8
-
0,70
-
1,87
-
6
-
-
-
1,40
-
-
-
1
-
4
-
0,23
-
0,93
-
10
-
12
-
2,34
-
2,80
-
Rapporto NE/NP adulti:
1,2
TEAM NUTRIZIONALE
AZIENDALE
Evento formativo: “Tecniche di alimentazione
artificiale
e corretto utilizzo dei dispositivi”
Imola 28/10/2008
Nutrizione enterale
e farmaci
Dott.ssa Stefania Sangiorgi
NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La
nutrizione artificiale (parenterale, enterale,
mista) è un presidio terapeutico insostituibile sia
quando non è attuabile un’alimentazione
fisiologica rispondente ai fabbisogni calorici ed
azotati, sia quando è necessario perseguire la
correzione dei dismetabolismi propri di molti stati
patologici.
Nei pazienti critici, la nutrizione artificiale cessa di
essere soltanto alimentazione integrativa o
sostitutiva di un apporto alimentare deficitario o
assente e diviene, ove adeguatamente
formulata e corretta nel tempo, vera e propria
terapia farmacologia (farmaconutrizione).
Caratteristiche delle miscele per nutrizione enterale.
I prodotti per nutrizione enterale contengono tutti i
nutrienti fondamentali o solo alcuni di essi in
percentuale variabile a seconda delle indicazioni
d’uso.
Le proteine possono essere di origine animale e/o
vegetale , intere oppure idrolizzate fino ad arrivare
ai singoli aminoacidi,allo scopo di renderle più
facilmente digeribili. Possono inoltre essere
arricchite in aminoacidi essenziali.
I glucidi sono rappresentati sia da polisaccaridi
(amido) che da mono e disaccaridi come il
Alcuni prodotti contengono fibre (fibre naturali o
polisaccaridi isolati dalla soia).
Il contenuto di acqua varia dal 60% al 85%.
L’assenza di glutine e lattosio nelle diete per NE le
rende utilizzabili anche nei pazienti celiaci e
nei soggetti con intolleranza al lattosio.
Quando nella composizione rientrano tutti i
nutrienti fondamentali, le formule si definiscono
nutrizionalmente
complete
e
possono
rappresentare, se necessario, l’unica fonte di
nutrimento per il paziente.
Vengono invece definite incomplete quando
contengono un solo nutriente e sono destinate
Le diete nutrizionalmente complete sono bilanciate
quando contengono tutti i nutrienti in proporzioni
che rispecchiano quelle di una normale
alimentazione equilibrata: il 50-65% delle Kcal
totali è fornito sotto forma di glucidi, il 15-20% di
proteine ed il 20-30% di lipidi.
Esistono poi diversi prodotti in cui il rapporto
reciproco dei vari nutrienti si può discostare da
queste proporzioni (diete non bilanciate) per
adattarli alle varie esigenze.
In base alle caratteristiche dei nutrienti, le diete
complete in commercio si possono dividere in
diete elementari o semielementari e diete
Le diete elementari o semielementari contengono i nutrienti
in forma facilmente assimilabile e trovano indicazione in
caso di compromissione delle capacità digestive.
Sono somministrabili pressoché esclusivamente per sonda,
data la loro scarsa palatabilità.
Le diete polimeriche, costituite da nutrienti intatti, sono
adatte per pazienti che hanno una normale capacità
digestiva e sono anche quelle di più largo impiego.
FARMACONUTRIZIONE
Questo strumento terapeutico assai spesso si deve
“interfacciare” con un altro strumento clinico
nell’ambito della progettualità terapeutica : il
farmaco.
Gli evidenti progressi della medicina d’urgenza
consentono di salvare e consegnare al clinico
pazienti con complesse situazioni da gestire , in
particolare con criticità delle funzioni nutrizionali.
La nutrizione artificiale (NA) ha, di conseguenza,
assunto un ruolo fondamentale nella clinica
moderna.
Il concetto universalmente riconosciuto è che,
qualora sia conservata l’integrità de tratto
L’utilizzo delle sonde enterali è di conseguenza diventato
oggetto di interesse anche per la somministrazione di
terapie mediche.
Sebbene in letteratura siano ancora pochi gli studi finalizzati
alla ricerca delle incompatibilità/interazioni tra i vari
farmaci e le diverse miscele nutrizionali, in pratica tali vie
di accesso sono di fatto utilizzate in quanto meno invasive
e più fisiologiche rispetto all’accesso parenterale.
La carenza di linee guida e di protocolli standardizzati è un
limite alla omogeneità ed alla appropriatezza delle
condotte terapeutiche.
Parimenti l’assenza di indicazioni e di registrazioni ufficiali da
parte delle aziende farmaceutiche sulla possibilità
dell’utilizzo dei diversi medicamenti tramite sonda enterale
ha contribuito a creare incertezze e difficoltà all’uso di tali
vie di somministrazione, anche in relazione a
problematiche medico-legali.
Il
presente lavoro si propone di richiamare
l’attenzione su tale complesso problema, di
focalizzare le principali interazioni tra i vari
farmaci e le diverse diete enterali e di fornire
suggerimenti pratici per la prescrizione e le
modalità di manipolazione ed adeguata
somministrazione dei farmaci per sonda.
Quando l’approccio orale non è disponibile, anche
la somministrazione della terapia farmacologia
deve orientarsi su vie alternative.
La via di elezione per la somministrazione dei
farmaci rimane, quando possibile ,la via orale, in
quanto più fisiologica e meno costosa e se,
In questi casi è indispensabile considerare che i
farmaci non devono essere miscelati con la NE
in corso e che non tutti i medicamenti possono
essere somministrati per sonda, rendendosi
necessaria per alcuni una particolare
manipolazione.
I farmaci formulati per via orale vanno infatti
incontro a diversi processi di biotrasformazione
quali la dissoluzione, l’assorbimento, la
distribuzione,
la
metabolizzazione
e
l’escrezione, per cui la manipolazione della
forma farmaceutica deve essere attentamente
valutata per il probabile rischio di alterazioni a
carico di alcune di queste tappe.
COMPATIBILITA’ FARMACI-NUTRIZIONE
ENTERALE
Norme generali per la somministrazione dei farmaci.
La somministrazione dei farmaci per sonda enterale richiede
preferibilmente l’utilizzo di forme farmaceutiche liquide,
quando disponibili, o la triturazione delle forme solide.
Consigli per una corretta somministrazione dei farmaci:
considerare
la
possibilità
dell’utilizzo
di
forme
farmaceutiche diverse da quelle che richiedono una
manipolazione, come: supposte, soluzioni iniettabili, cerotti
transdermici, compresse sub-linguali, aerosol;
scegliere la forma farmaceutica più appropriata e
conveniente;
assicurarsi che la formulazione orale frantumata e
solubilizzata con un liquido opportuno non occluda il
sondino per eccessiva viscosità o aggregazione del
prodotto risultante;
verificare che non esistano incompatibilità o interazioni del
farmaco scelto con la sonda e che il calibro di questa sia
adeguato;
utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con il
sito dove è collocata la sonda;
utilizzare acqua minerale o sterile in relazione alla sede di
posizionamento della sonda o al farmaco da diluire o
dissolvere;
usare solo siringhe da 60 ml cono catetere o luer-lock.
Siringhe di calibro inferiore potrebbero provocare una
pressione troppo elevata e rompere la sonda;
effettuare il lavaggio della sonda con almeno 30 ml di
acqua
minerale
naturale
prima
e
dopo
la
somministrazione di farmaci;
adottare particolari tecniche di somministrazione per quei
Modalità di somministrazione
Non aggiungere mai direttamente i farmaci nelle miscele
nutrizionali per i seguenti motivi:
si possono alterare le caratteristiche fisico-chimiche del
farmaco;
si produce instabilità nella mescolanza;
si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del
farmaco;
si può ostruire la sonda;
si possono produrre interazioni farmaconutriente,alterandone la biodisponibilità.
Politerapia
non mescolare i farmaci nella stessa siringa;
lavare la sonda con 5-10 ml di acqua minerale naturale tra
un farmaco e l’altro;
POTENZIALI ALTERNATIVE ALLA SOMMINISTRAZIONE ORALE DEI
FARMACI
Via di somministrazione alternativa:
inalatoria
intramuscolare
intravenosa
rettale
sottocutanea
sublinguale
transdermica
Tecniche di preparazione per la somministrazione
dei farmaci per sonda
Triturare e dissolvere
Le compresse devono essere macinate
in un mortaio o in un trituracompresse
fino a riduzione delle stesse a polveri fini
ed omogenee per favorire un migliore
assorbimento ed evitare l’ostruzione
della sonda.
La polvere deve essere introdotta in una
siringa da 60 ml (dopo aver tolto lo
stantuffo) con 15-30 ml di acqua, si
agita e si somministra immediatamente
in modo lento.
Non mescolare simultaneamente nella
stessa siringa più medicinali.
Introdurre e
dissolvere
Alcune compresse a liberazione immediata
non necessitano di essere triturate, queste si
possono introdurre direttamente in una
siringa da 60 ml (dopo aver tolto lo
stantuffo) con 15-30 ml di acqua, si agita e
si
somministra
immediatamente
e
lentamente.
Non mescolare simultaneamente nella
stessa siringa più medicinali.
Compresse o
capsule di
medicamenti
citostatici
E’ consigliabile non triturare o
manipolare, infatti esiste il
rischio
di
inalazione
del
farmaco.
Solo quando è strettamente
necessario,
è
obbligatorio
maneggiare il farmaco sotto
cappa a flusso laminare
verticale, ricorrendo a tutte le
norme
di
manipolazione
previste per questa tipologia di
farmaci.
Forme farmaceutiche
liquide
Quando
possibile,
l’uso
di
forme
farmaceutiche liquide orali crea un rischio
minimo di ostruzione della sonda e
garantisce un assorbimento adeguato del
medicamento.
Tuttavia le formulazioni liquide iperosmolari
necessitano di appropriata diluizione. Nella
pratica routinaria, poiché spesso non è
nota l’osmolarità del
preparato, è
consigliabile diluire il farmaco con 30 ml di
acqua per renderne compatibile la
somministrazione in sede gastrica, per
prevenire fenomeni diarroici da effetto
osmotico ed evitare gelificazione con
ostruzione delle sonde per l’elevata
viscosità.
INTERAZIONI FARMACO-NUTRIZIONE
ENTERALE
Vari studi in letteratura descrivono le interazioni tra i farmaci e
le diverse miscele enterali utilizzate mediante sonda
enterica in riferimento alla compatibilità fisico-chimica del
farmaco nei confronti dei diversi preparati nutrizionali o ad
interazioni con il materiale della sonda o ad alterazioni
nella farmacocinetica del farmaco.
Nello specifico, le interazioni tra farmaci e NE dipendono sia
dalle caratteristiche del farmaco sia dal tipo e dalla
modalità di somministrazione della NE e possono essere
favorite da alcuni fattori considerati predisponenti:
caratteristiche fisiologiche o patologiche particolari:
prematurità, senilità, gravidanza, allattamento, insufficienza
epatica e renale, sindromi da malassorbimento;
caratteristiche del farmaco:
i farmaci a margine terapeutico ristretto tendono a
interagire con maggior frequenza; l’osmolarità ed il pH di
alcune formulazioni farmaceutiche creano interazioni
con la NE tanto da sconsigliarne l’utilizzo. Inoltre non tutte
le forme farmaceutiche si prestano ad essere
manipolate;
caratteristiche del supporto nutrizionale:
concentrazioni e qualità della componente proteica
delle miscele per NE da cui dipende la possibilità
dell’ostruzione delle sonde.
Meccanismi di interazione negativa farmaco-NE:
Tipo di incompatibilità ed effetti negativi
Incompatibilità fisico-chimica
Alterazioni biodisponibilità del farmaco e/o del nutriente o
inattivazione degli stessi, ostruzione della sonda
Incompatibilità farmaceutica
Si verifica quando la manipolazione di una forma
farmaceutica, utile per consentire la somministrazione
attraverso
la
sonda,
determina
un’alterazione
dell’efficacia e/o della tolleranza del farmaco
Incompatibilità fisiologica
Produce una diminuzione nella tolleranza al supporto
nutrizionale come conseguenza di un effetto non
farmacologico del principio attivo.L’osmolarità è una delle
caratteristiche fisiche che più influisce sulla tolleranza di
Incompatibilità farmacologia
Si manifesta con un’alterazione del pH, della motilità o delle
secrezioni gastrointestinali conseguente ad un effetto del
farmaco e altera la tolleranza o l’assorbimento della NE
Interazione farmacocinetica
Si verifica quando si sommininistrano contemporaneamente
farmaci e NE per cui la NE può alterare i processi di
assorbimento, distribuzione, metabolismo, ed escrezione dei
medicamenti
Interazione farmacodinamica
Si manifesta quando si producono alterazioni a livello
dell’azione del farmaco
Problemi derivati da una metodica
scorretta
diminuzione della dose di farmaco somministrato
alterazione della farmacocinetica
diminuzione dell’effetto terapeutico
aumento degli effetti avversi
ostruzione delle sonde
comparsa di effetti secondari a livello intestinale
sospensione del supporto nutrizionale
SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE
In presenza di controindicazioni all’utilizzo della NE o
quando la NE non è in grado di assicurare i fabbisogni
nutrizionali, è indicata la NP (nutrizione parenterale).
Può essere totale, integrativa ad una alimentazione per
via naturale o combinata ad una NE.
Va considerato che:
la via di accesso indica se la modalità
somministrazione è per via centrale o periferica.
di
La letteratura indica come accettabili a grandi linee (ma occorre
verificare sempre le condizioni clinico-patologiche specifiche)
l’utilizzo per vena periferica di soluzioni ad osmolarità contenuta
(inferiore alle 800mOsm/l. ; mentre soluzioni ad osmolarità superiore
devono essere somministrate soltanto per vena centrale.
Le soluzioni si definiscono binarie, se contengono miscele
aminoacidiche e glucidiche, e ternarie, se associate ad una quota
lipidica.
Nel caso in cui si voglia aggiungere una quota lipidica ad una
miscela binaria ,al fine di ridurre la manipolazione della sacca, si
consiglia la somministrazione separata dei lipidi anche utilizzando la
stessa via venosa.
L’infusione della soluzione può essere continua
nelle 24 ore o intermittente. In generale, per
evitare sintomi di intolleranza, gli apporti
devono essere:
glucosio
≤ 4-5 mg/kg/min corrispondenti a
5.76-7.2 g/kg/die;
azoto
≤ 0.4 g/kg/die;
lipidi
2.5 g/kg/die
Nel paziente critico si consiglia di non superare i 5
g/kg/die di carboidrati e 1g/kg/die di lipidi
(SINPE).
Sulla base di questi riferimenti è effettuato il calcolo
della velocità e della dose massima di
somministrazione di ciascuna soluzione. In caso
perciò di infusione intermittente dovrà essere
considerata principalmente la velocità massima
possibile. In caso di somministrazione continua
dovrà essere considerata invece principalmente
la dose massima somministrabile die. In caso di
somministrazione intermittente, per un periodo di
almeno trenta minuti, all’avvio dell’infusione e
prima del termine, la velocità di infusione deve
essere dimezzata.
Le soluzioni magistrali sono da considerarsi veri e propri
farmaci ed è perciò vietata la preparazione di dette soluzioni
in reparto da parte di personale infermieristico operante in
ambienti non adatti. L’unica figura professionale in grado di
preparare un farmaco su prescrizione medica a partire dalla
miscelazione di altri farmaci, secondo tecniche asettiche in
ambiente a contaminazione controllata da apposite
apparecchiature, è il farmacista.
Da qualche anno esistono in commercio sacche per
nutrizione parenterale a formulazione definita e
caratterizzate dalla registrazione come specialità
medicinali.
La gamma di sacche pronte presenti sul mercato è
sufficientemente ampia ed è perciò sempre più rara la
mancata corresponsione tra fabbisogni del paziente e
prodotti del commercio.
In questo specifico caso tuttavia (insufficienza d’organo,
squilibri elettrolitici…) ed in assenza di un servizio di
farmacia
in
grado
di
allestire
autonomamente
preparazioni nutrizionali , è consigliabile rivolgersi
all’industria per il reperimento di sacche magistrali o ad
altre farmacie caratterizzate da standard adeguati alla
preparazione delle miscele.
L’aggiunta di elettroliti , vitamine ed oligoelementi all’interno delle
sacche pronte deve essere fatta solo previa valutazione della
stabilità . Ogni aggiunta senza questo tipo di valutazione deve
essere considerata come personale responsabilità.
Per migliorare il compenso metabolico durante l’infusione della
sacca è prevista l’aggiunta di insulina rapida in sacca con un
dosaggio di 1 UI per 10 g di glucosio.
Nelle sacche binarie è possibile l’aggiunta di vitamine e
oligoelementi ma non l’aggiunta di vitamine liposolubili;
L’utilizzo di sacche prive di elettroliti può essere utile in ambiente
intensivo per pazienti con elevata instabilità clinica. La
somministrazione di elettroliti deve avvenire comunque sempre
considerando la dose massima testata per la stabilità della
soluzione.
I tempi massimi di infusione delle sacche sono di
24 ore sia per le soluzioni ternarie che binarie.
Nelle sacche ternarie (KABIVEN) è possibile
aggiungere
elettroliti
in
base
ad
una
concentrazione massima per sacca.
La problematica della stabilità della soluzione è
condizionata dall’aggiunta dello ione calcio che
può fare precipitare la soluzione.
Per evitare problematiche si consiglia di infondere
elettroliti attraverso via alternativa.
E’ vietata l’aggiunta di farmaci tranne insulina e
vitamine ove possibile.
TECNICHE DI ALIMENTAZIONE
ARTIFICIALE E CORRETTO
UTILIZZO DEI DISPOSITIVI
La nutrizione enterale: assistenza
infermieristica
A cura di : Elena Teci
Processo assistenziale
•
•
•
•
Accertamento
Pianificazione
Attuazione
Valutazione
Caso clinico
• Uomo
• Anni 61
• Patologie: ictus cerebrale,
coma vigile, tetraplegia
spastica, epilessia
vascolare, I.A, ostruzione
carotide int. dx
• PEG (05/10/06)
• Sostituita il 19/03/08
Problema collaborativo: nutrizione enterale
Complicanze potenziali
IPOGLICEMIA
Obiettivi
Interventi
L’infermiere gestirà e
ridurrà al minimo le
complicanze della terapia
enterale.
MONITORARE LA GLICEMIA
IPERGLICEMIA
MONITORARE PARAMETRI
VITALI
IPERVOLEMIA
MONITORARE IL BILANCIO
IDRICO
SQUILIBRI
ELETTROLITICI E DI
OLIGOMINERALI
MONITORARE LA SEDE DI
ENTRATA DELLA SONDA
MONITORARE LE
MODALITA’ DELLA
NUTRIZIONE PER SONDA;
VELOCITA’ INFUSIONE, T°
DELLA NUTRIZIONE
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
STATO COMATOSO
La persona si alimenterà
con aiuto totale
entro…ore / giorni
Postura adeguata:
Seduta-semiseduta-fianco
destro
DEFICIT COGNITIVI
La persona riuscirà ad
alimentarsi con aiuto
parziale entro ….ore
/giorni
Mantenere gli alimenti a
una giusta temperatura,
non contaminare la
miscela.
PARALISI TOTALE O
PARZIALE
SECONDARIA A
……………
La persona riuscirà ad
alimentarsi con aiuto
parziale entro ….ore
/giorni
Alzare ai pasti
SPASTICITA’O
FLACCIDITA’SECOND
ARIA A ……
L’infermiere deve
impedire complicanze
infettive.
Fornire il grado di
supervisione o di aiuto
necessario parziale e/o
totale
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Non utilizzare la miscela
per più di 10
ore,soprattutto se la t°
esterna è > di 25°
Identificazione precoce
dei segni dei sintomi di
infezione peristomale
Medicazione in asepsi
nella prima settimana dal
posizionamento
Controllo giornaliero del
sito
Corretta igiene corporea
Valutazione crescita
mucosa peristomale
Prevenire ab- ingestis
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Corretta assunzione
terapia nutrizionale
Controllare il corretto
posizionamento del sito
Evitare complicanze
Vomito
rigurgito
Controllo volume
ristagno gastrico prima
dell’infusione
Evitare complicanze
gastroenteriche
Garantire una corretta
gestione della sonda
Evitare l’occlusione
Al termine di ogni
utilizzo effettuare un
lavaggio con acqua
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Effetti collaterali dei
farmaci
Obiettivi
Garantire una corretta
somministrazione e/
assunzione
Interventi
In base al farmaco da
utilizzare verificare le
indicazioni/interazion
i e la via di
somministrazione
Introdurre
singolarmente ogni
farmaco previa
diluizione e previo
lavaggio della sonda
prima e dopo la
somministrazione
Diagnosi infermieristica: Diarrrea
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a effetti
collaterali farmaci
La persona presenterà
assenza di diarrea
entro….ore/giorni
Monitorare n° scariche e
caratteristiche feci
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a nutrizione
per sonda
La persona presenterà una Monitorare temperatura
riduzione delle scariche
corporea
Monitorare peso corporeo
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a patologia
Monitorare la modalità
della nutrizione: velocità
e temperatura nutrizione
Processo infettivo
Valutare terapia
antibiotica
Farmaci che deprimono la
motilità intestinale
Diagnosi infermieristica: STIPSI
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Immobilità secondaria a
ictus, demenze, malattie
neurologiche e lesioni
spinali
La persona evacuerà
almeno ogni
>due>tre>….
Somministrazione terapia
su prescrizione verificare
esito
Effetti collaterali dei
farmaci
Ridurre al minimo gli
effetti collaterali
Adeguata assunzione di
liquidi
Uso frequente di lassativi
Garantire l’evacuazione
Eseguire clisma/clistere
Immobilità
Prevenire le lesioni da
pressione
Dieta terapeutica
Dieta inadeguata
Consulenza dietologica
Disidratazione
Aumentare apporto
liquidi previa prescrizione
Caso clinico
• Donna
• Anni 86
• Patologie: demenza a genesi
mista in stadio avanzato con
Parkinsonismo, s. acinetica,
pregressa embolia polmonare,
TVP femoro polplitea
• SNG (13/05/08)
Problema collaborativo: nutrizione enterale
Complicanze potenziali
IPOGLICEMIA
Obiettivi
Interventi
L’infermiere gestirà e
ridurrà al minimo le
complicanze della terapia
enterale.
MONITORARE LA GLICEMIA
IPERGLICEMIA
MONITORARE PARAMETRI
VITALI
IPERVOLEMIA
MONITORARE IL BILANCIO
IDRICO
SQUILIBRI
ELETTROLITICI E DI
OLIGOMINERALI
MONITORARE LA SEDE DI
ENTRATA DELLA SONDA
MONITORARE LE
MODALITA’ DELLA
NUTRIZIONE PER SONDA;
VELOCITA’ INFUSIONE, T°
DELLA NUTRIZIONE
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
DEFICIT COGNITIVI
Obiettivi
Interventi
La persona si alimenterà
con aiuto totale
Postura adeguata:
Seduta-semiseduta-fianco
destro
Assunzione del giusto
apporto idrico
Mantenere gli alimenti a
una giusta temperatura,
non contaminare la
miscela.
Assunzione del giusto
quantitativo calorico
Alzare ai pasti
Assunzione nella giusta
via
Evitare il dislocamento
della sonda
Controllare il corretto
fissaggio della sonda e
posizionamento
Insufflando aria ed
auscultando con il fonendo
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Identificare precocemente
i fenomeni di
antiperistalsi
Evitare complicanze
Vomito
rigurgito
Controllo volume
ristagno gastrico prima
dell’infusione
Evitare complicanze
gastroenterica
Garantire una corretta
gestione del presidio
evitando l’occlusione
Corretta assunzione
terapia farmacologica
Al termine di ogni
utilizzo effettuare un
lavaggio con acqua
Diagnosi infermieristica: alimentazione, deficit
nella cura di sè
Fattore correlato
Effetti collaterali dei
farmaci
Obiettivi
Garantire una corretta
somministrazione e/
assunzione
Interventi
In base al farmaco da
utilizzare verificare le
indicazioni/
interazioni e la via di
somministrazione
Introdurre
singolarmente ogni
farmaco previa
diluizione e previo
lavaggio della sonda
prima e dopo la
somministrazione
Diagnosi infermieristica: STIPSI
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Immobilità secondaria a
ictus, demenze, malattie
neurologiche e lesioni
spinali
La persona evacuerà
almeno ogni
>due>tre>….
Somministrazione terapia
su prescrizione verificare
esito
Effetti collaterali dei
farmaci
Ridurre al minimo gli
effetti collaterali dei
farmaci
Adeguata assunzione di
liquidi
Uso frequente di lassativi
Garantire l’evacuazione
Eseguire clisma/clistere
Immobilità
Prevenire la comparsa del Dieta terapeutica
le lesioni da pressione
Dieta inadeguata
Garantire un giusto
apporto calorico
Disidratazione
Valutazione dietetica
Aumentare l’apporto
idrico su prescrizione
Diagnosi infermieristica: Diarrrea
Fattore correlato
Obiettivi
Interventi
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a effetti
collaterali farmaci
La persona presenterà
assenza di diarrea
entro….ore/giorni
Monitorare n° scariche e
caratteristiche feci
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a nutrizione
per sonda
La persona presenterà una Monitorare temperatura
riduzione delle scariche
corporea
Monitorare peso corporeo
Malassorbimento o
infiammazione
secondario a patologia
Monitorare la modalità
della nutrizione: velocità
e temperatura nutrizione
Processo infettivo
Valutare terapia
antibiotica
Farmaci che deprimono la
motilità intestinale
TEAM NUTRIZIONALE
AZIENDALE
Evento formativo: “Tecniche di alimentazione
artificiale
e corretto utilizzo dei dispositivi”
La nutrizione parenterale:
assistenza infermieristica
A cura di : Liana Zecchin
La nutrizione parenterale
•
•
•
•
•
•
Le complicanze degli accessi venosi centrali
I cateteri venosi centrali
La gestione del CVC
Le soluzioni per nutrizione parenterale
La nutrizione parenterale a domicilio
Il controllo del paziente
Complicanze dei C.V.C.:
classificazione
1. Complicanze legate alla manovra di
inserzione
2. Legate al mantenimento in sede del CVC
(tardive):
a) Complicanze meccaniche
b) Complicanze infettive
Complicanze meccaniche ed
infettive: fattori che le
determinano
•
•
•
•
•
•
•
•
La scelta dell’accesso venoso
Tecnica di inserzione
Esperienza dell’impiantatore
Tipo di dispositivo scelto
Condizioni anatomo-cliniche del paziente
Modalità di gestione
Compliance del paziente
Esperienza dello staff a cui è affidata la gestione
Complicanze legate
all’inserzione
• Immediate:
–
–
–
–
Pnx
Aritmie
Puntura arteriosa accidentale
Malposizionamento della punta del CVC
• Tardive:
– Infettive
– Trombotiche ( per CVC femorale)
Complicanze tardive non
infettive
A. Trombotiche (trombosi venosa centrale o
formazione di fibrina nel tratto
intravascolare del CVC)
B. Meccaniche (del tratto extravascolare)
C. Meccaniche (del tratto intravascolare)
Complicanze infettive
Sono molto frequenti e si associano a non
trascurabile mortalità e/o prolungamento dei
tempi di degenza.
Si suddividono in:
• Infezioni del tratto extravascolare
• Infezioni del tratto intravascolare
Cateteri parzialmente
tunnellizzati
Non presentano molte differenze di gestione in
confronto ai CVC temporanei, ma hanno il
vantaggio che il punto di inserzione è più lontano
dal circolo venoso, con una conseguente maggiore
sicurezza da rischi infettivi (specie nella via
femorale).
Può rimanere in sede più a lungo.
Specie per i pazienti a domicilio, l’impatto
psicologico (immagine corporale e sociale) è
maggiormente tollerato.
Cateteri Port o totalmente
impiantabili
Tale impianto è preferibile quando si prevede
di dover attuare un trattamento EV continuo
per un periodo prolungato.
Ci sono due tipi di cateteri Port:
• A punta aperta: Broviac (piccolo calibro)
pediatrici e Hickman
• Groshong (con valvola antireflusso) che non
necessita di eparinizzazione
GESTIONE DEL CVC
• L’impiego di personale specificatamente addestrato riduce
efficacemente il tasso di infezioni
• Lavaggio delle mani prima di tutte le manovre
• Se il C.V.C. è temporaneamente inutilizzato, va eparinato
secondo i protocolli specifici per i differenti tipi di catetere
e di patologia
• evitare le trazioni del dispositivo e controllare i punti di
ancoraggio
• Se la pompa peristaltica va in allarme e si constata
l’occlusione del CVC, si può praticare un lavaggetto con
soluz. Fisiologica sterile e siringa da 10cc
Strategie efficaci nella
prevenzione delle infezioni:
• Qualsiasi manovra sul CVC deve rispettare le tecniche asettiche
• Eseguire la tricotomia, se necessaria, subito prima dell’inserzione
• La medicazione deve essere effettuata con guanti e presidi sterili e le
soluzioni da protocollo; è auspicabile utilizzare pellicola trasparente
adesiva
• La sostituzione delle prolunghe e rubinetti deve essere effettuata
ogni 4 giorni con tecnica specifica
• Segnalare tempestivamente eventuali arrossamenti cutanei o
presenza di essudato
Soluzioni nutrizionali per
Parenterale
La farmacia fornisce preparati commerciali già pronti per
l’uso
In casi eccezionali in cui sia necessaria una personalizzazione
del preparato, occorre effettuare la tecnica con modalità
assolutamente asettiche (attenzione alla stabilità del
preparato!)
Nel caso di introduzione di elettroliti, utilizzare una siringa
sterile per ogni componente aggiunto
E’ opportuno applicare una etichetta adesiva alla sacca con i
dati dell’infusione
La sacca da infusione va sempre controllata nella sua integrità
prima e durante la somministrazione
Se la sacca contiene Insulina, va periodicamente miscelata
Modalita’ di somministrazione
• La sacca va infusa immediatamente dopo la sua
preparazione o apertura
• In casi eccezionali in cui sia necessario posticipare la
somministrazione, la soluzione va conservata in frigorifero
per non più di 2 o 3 ore
• In caso di somministrazione di lipidi separatamente, la
soluzione deve essere infusa lentamente (100 ml al 20% in
almeno 2-3 ore) nell’accesso più prossimale al punto di
inserzione (il set utilizzato per l’infusione dei lipidi va
gettato subito dopo l’uso)
• Utilizzare sempre la pompa peristaltica per l’infusione
L’N.P.T. a domicilio
L’infermiere riveste un
ruolo fondamentale
nella valutazione
dell’aspetto
nutrizionale in quanto
è il professionista più
vicino all’utente
La N.P.T. a domicilio
• Controllo delle condizioni generali del paziente e
avvisare il Medico di Medicina Generale in caso
di alterazioni
• Educazione ai parenti o care/giver sulla
conservazione dei nutrienti e sulla gestione
elementare del CVC
• Controllo della medicazione e sostituzione ogni 2
giorni, in caso di utilizzo di garza, 7 giorni, in caso
di pellicola semipermeabile, o al bisogno
• Esecuzione dei prelievi ematici per gli esami di
CONTROLLO DEL PAZIENTE
• Il paziente verrà sottoposto a controlli ematici giornalieri
(elettroliti ecc.) e glicemia. Quest’ultima nelle prime ore
dall’inizio della parenterale andrà controllata ogni 3-6 ore.
• Secondo programma prestabilito, ogni 5-6 gg, verranno
eseguiti ulteriori controlli ematici specifici
• E’ fondamentale in un paziente in NPT il controllo della
diuresi giornaliera
• Rilevazione di segni e sintomi sul paziente per
l’individuazione precoce di complicanze (sudorazione,
allergie…)