Mancini, F. e Gangemi, A. Il ragionamento nel DOC

Il ragionamento nel Disturbo
Ossessivo-Compulsivo
Francesco Mancini e Amelia Gangemi
Scuola di Psicoterapia Cognitiva - Associazione di Psicologia Cognitiva
Roma
Con la collaborazione dell’Unità per i disturbi d’ansia e dell’umore APC-SPC
Barbara Barcaccia, Rino Capo, Andrea Gragnani, Claudia Perdighe
Antonella Rainone, Giuseppe Romano, Angelo Saliani
Terzo incontro “SCUOLE DI PSICOTERAPIA E RICERCA”
MILANO - 15 maggio 2007
SPIEGAZIONE E COMPRENSIONE DEL
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
QUALI SONO GLI SCOPI E LE CREDENZE
ALLA BASE DEL DOC?
Un tipico caso di
Disturbo Ossessivo-Comulsivo (DOC)
Maria temeva di contagiarsi l’AIDS,
attraverso il contatto con la foto di un
malato (Rock Hudson)
 Il primo problema che ci siamo posti è
stato identificare e descrivere i passi del
ragionamento che avevano portato Maria
a trarre questa conclusione
Johnson-Laird, Mancini e Gangemi, 2006
Psychological Review
Oddio, toccare questa foto mi fa impressione, come se stessi
toccando davvero il malato, … e se mi fossi contagiata?
Sarebbe terribile, che sbadata sono stata, ma potevo stare più
attenta!
No, ma che sto pensando! È assurdo!
Però come posso esserne così sicura?!
Il fotografo è stato vicino a RH, infatti la foto è un primo piano
Si ma l’AIDS mica si contagia con la vicinanza, ci deve essere
un contatto intimo.
Già, ma io che ne so se c’è stato un contatto intimo?
Il fotografo stesso poteva essere omosessuale.
In effetti sembra improbabile che ci sia stata della intimità in
una stanza d’ospedale e con un malato grave,
ma non c’ero lì e come posso escluderlo dunque?
I passi caratteristici del ragionamento di Maria
La paziente inizia con una intuizione circa un potenziale
pericolo :
“Oddio, toccare questa foto mi fa impressione, come se
stessi toccando davvero il malato.”
Questa intuizione attiva una reazione d’ansia esagerata,
che la porta a focalizzare il pericolo, pur considerandolo,
almeno inizialmente soggettivamente implausibile e
improbabile
… e se mi fossi contagiata? Sarebbe terribile….!
Si attiva inoltre una emozione di colpa: ha agito
in modo superficiale e sbagliato, potendo per
questo causare un danno a se stessa
“che sbadata sono stata, ma potevo stare più
attenta! “
Cerca di dimostrarsi che non esistono possibili
meccanismi di contagio che l’abbiano potuta
effettivamente esporre al rischio:
“No, ma che sto pensando! È assurdo!”
conclude che effettivamente il rischio è improbabile, ma
non riesce ad escluderlo con assoluta certezza:
“Però come posso esserne così sicura?! ”
Cerca quindi ulteriori esempi del pericolo:
“Il fotografo è stato vicino a RH, infatti la foto è un primo
piano”
E ne cerca di nuovo la falsificazione:
“Si ma l’AIDS mica si contagia con la vicinanza, ci deve
essere un contatto intimo“.
e così via …
Il ragionamento di Maria:
Maria, per escludere il pericolo con certezza assoluta
• Cerca di immaginare tutte le possibilità di pericolo
• Cerca di falsificarle tutte,
ricercandone i controesempi
una
per
una,
• E’ disposta a rigettare l’ipotesi di pericolo solo a
condizione che ne sia certa l’impossibilità
• Grazie a questo processo, finisce col vedere un
numero sempre più alto di possibilità di pericolo
• Accetta il pericolo come reale
Successivamente ci siamo chiesti se
effettivamente i passi da noi identificati,
studiando
possano
il
ragionamento
generare
di
ragionamenti
degli ossessivi, e non solo di Maria
Johnson-Laird, Mancini e Gangemi, 2006
Psychological Review
Maria,
tipici
Esperimento 1
Se la nostra ipotesi è corretta gli psichiatri
dovrebbero riconoscere come tipici del DOC
ragionamenti prodotti seguendo i passi del
ragionamento di Maria, indipendentemente dal
loro contenuto
Disegno:
• A 34 psichiatri sono state mostrate 6 coppie di
resoconti verbali di pazienti (ordine random).
• I due resoconti di ogni coppia avevano lo stesso
contenuto ma differivano per la forma del ragionamento:
uno aveva la forma del ragionamento ossessivo, e l’altro
la forma confirmatoria, propria degli altri disturbi d’ansia
(BSTS).
Le 6 coppie di resoconti avevano il contenuto tipico di:
GAD
ipocondria
DOC (contaminazione e checking)
fobia specifica
paranoia
Ho paura che quel doloretto che ho
all’addome dalla parte del fegato
potrebbe essere il sintomo di un tumore,
di un cancro al fegato. Mi ricordo di un
mio zio che è morto di cancro al fegato,
era ridotto in un modo disgustoso tra
mille sofferenze. Certo mio zio aveva 80
anni e io ne ho 30 e un cancro al fegato
alla mia età è raro d’altra parte mica è
impossibile! Per giunta, forse, ho anche
una brutta cera, la lingua è sporca, a
volte ho un po’ di amaro in bocca, mi
sembro anche pallido, sarà l’anemia.
Certo, questi sono sintomi molto
frequenti che possono essere banali, io
stesso li ho avuti tante altre volte, ma ci
sono e mica sono incompatibili col
cancro anzi non lo escludono affatto.
Ho paura che quel doloretto che ho
all’addome dalla parte del fegato possa
essere il sintomo di un tumore, di un
cancro al fegato. Mi ricordo di un mio
zio che è morto di cancro al fegato tra
mille sofferenze. All’inizio la situazione
era come la mia, anche lui aveva un
doloretto all’addome, non se ne curò, i
medici poi gli dicevano che non era
niente e intanto il cancro camminava,
anche adesso, qui, dentro la mia
pancia, il cancro si sta espandendo, in
effetti mi sembra che i doloretti sono
aumentati nelle ultime settimane.
Nessun mi da retta, tutti mi prendono
sottogamba, quando cominceranno a
curarmi sarà troppo tardi! Mi sembra
di avere anche una brutta cera, la
lingua è sporca, a volte ho un po’ di
amaro in bocca, mi sembro pure
pallido, sarà l’anemia!
Procedura e istruzioni
Gli psichiatri sono stati testati individulamente.
La domanda cruciale era:
“Quale diagnosi è possibile
ciascuno dei due resoconti?”
formulare
Potevano scegliere tra le seguenti diagnosi:
GAD
ipocondria
DOC
fobia specifica
paranoia
per
Risultati
• gli psichiatri riconoscono come tipici del DOC
(83% dei trials), ragionamenti formalmente simili
a quello tipo Maria, e ciò indipendentemente dal
contenuto.
• diagnosticano come altri disturbi d’ansia (97%
dei
trials)
ragionamenti
esclusivamente
confirmatori
• se il contenuto è tipicamente ossessivo e la
forma è confirmatoria, allora formulano una
diagnosi di GAD
Conclusioni
il ragionamento tipo Maria è caratteristico
del DOC e i passi da noi identificati come
tipici
del
ragionamento
ossessivo
producono effettivamente questo genere di
ragionamento.

terzo problema perché gli ossessivi
ragionano in questo modo?
Più precisamente
Quali sono gli scopi e le credenze che
regolano il ragionamento ossessivo?
Premessa
Il ragionamento è uno strumento al
servizio degli scopi e dei bisogni
dell’individuo e non dell’accuratezza o
della verità
(vedi Friederick, 1993; Trope & Lieberman,1996)
Perchè Maria ragiona in modo semidialettico?
Il suo scopo è proteggersi dall’AIDS?
Se così fosse, allora “better safe than sorry strategy”
• Si focalizza l’ipotesi di pericolo
• Si ricercano conferme
• Nessun tentativo di falsificare l’ipotesi di pericolo
Perchè Maria ragiona in modo semidialettico?
Il suo scopo è rassicurarsi?
Se così fosse, allora “wishful thinking”
• Si focalizza l’ipotesi di sicurezza
• Si ricercano conferme
• Nessun tentativo di falsificare l’ipotesi di sicurezza
Perchè Maria ragiona in modo semidialettico?
Vuole perseguire entrambi gli scopi?
(proteggersi dall’AIDS e rassicurarsi)
Se così fosse, allora dovremmo osservare un lungo,
complesso e dettagliato ragionamento dialettico con:
• Una rappresentazione
dell’antitesi
simmetrica
della
tesi
e
• Standard simili per accettare/rigettare la tesi e
l’antitesi
Perchè Maria ragiona in modo semidialettico?
La nostra ipotesi
Maria vuole dimostrarsi, al di là di ogni
ragionevole dubbio, che:
•
non ha agito in modo superficiale e sbagliato, e per
scongiurare ogni possibile accusa, cerca di
dimostrarsi che il pericolo non esiste
Dal timore di essere accusato
al ragionamento di Maria
• Maria focalizza l’ipotesi di pericolo perché teme di
essere accusata di aver determinato il pericolo stesso
•Maria cerca la falsificazione dell’ipotesi di pericolo perché
vuole difendersi dall’accusa e dunque vuole contestarla.
• Maria usa standard molto elevati per valutare la portata
della falsificazione perché ritiene, by default, che il
giudizio sarà severo, nel senso che terrà conto solo della
possibilità che lei sia colpevole e non che sia innocente.
•L’imputazione è implausibile per Maria, ma Maria non
ritiene implausibile di poter essere accusata di essersi
causata l’AIDS per sbadataggine.
Che prove abbiamo che lo scopo alla base
del ragionamento ossessivo sia quello di
sottrarsi all’accusa di aver determinato il
pericolo e dunque
alla colpa di averlo causato?
Studio 1
Identificare gli scopi perseguiti con l’attività
ossessiva da un gruppo di pazienti giunto alla
nostra osservazione
(Mancini,
Perdighe,
Serrani
e
Gangemi,
Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 2008)
Indagine su 32 pazienti ossessivi
• 27 M, 15 F, età media 31.6 (18-61)
• Procedura:
Y-BOCS autosomministrata, scelta delle
ossessioni e compulsioni più gravi
Assessment tramite domande standard
Per ciascun paziente il terapeuta
completava lo schema che segue
Lo schema era condiviso con il paziente e
modificato finché il paziente non lo trovava
ben corrispondente alla sua esperienza
Schema generale
Evento
Valutazione
Tentativi di Soluzione 1
Metavalutazione
Tentativi di Soluzione 2
Maria
EVENTO
sfiorare inavvertitamente un passante
VALUTAZIONE
per sbadataggine potrei essermi contagiata l’AIDS,
dunque debbo provvedere
TENTATIVI DI SOLUZIONE I
Lavaggi ripetuti
Evitamenti
Ruminazioni
Richiesta di rassicurazioni
Maria
META VALUTAZIONE
queste mie preoccupazioni sono esagerate
sto rovinando la mia vita e quella dei miei
familiari
potrei rendere ossessivo mio figlio
TENTATIVI DI SOLUZIONE II°
tentativi di soppressione del pensiero
evitamenti finalizzati a ridurre l’attività ossessiva
Schema generale
Evento
Valutazione
Tentativi di Soluzione 1
Meta valutazione
Tentativi di Soluzione 2
Indagine su 32 pazienti ossessivi
• Successivamente:
 18 psicologi
ￚ non esperti di OCD
ￚ né di psicoterapia cognitiva
ￚ non al corrente della ipotesi
 hanno classificato la prima valutazione dei 32
pazienti in 5 categorie scelte sulla base della
letteratura
(Dèttore e Melli, 2004):
1)timore di contaminazione da sostanze disgustose
2)timore del giudizio altrui
3)timore di colpa
4)timore di un danno ma senza colpa
5)altro
Risultati
• M delle scelte operate dai 18 giudici
• Per le categorie selezionate: F (3,51) =34.39 p<.001 d = .67
• Bonferroni post-hoc test:
– colpa vs disgusto p<0.005
-disgusto vs danno p<.05
vs. danno p<0.001
vs vergogna p<.001
vs. vergogna p<0.001
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Colpa
Disgusto
Danno
Vergogna
Altro
COCLUSIONI
I PAZIENTI OSSESSIVI VALUTANO GLI EVENTI CRITICI
QUASI SEMPRE IN TERMINI DI
MINACCIA DI COLPA e
DI CONTAMINAZIONE
DA SOSTANZE DISGUSTOSE
STUDIO 2
Verificare se i pazienti ossessivi, più degli
altri pazienti con disturbi d’ansia, sono
sensibili ad accuse e a critiche sprezzanti
che potrebbero far seguito a loro colpe o
mancanze
Soggetti
– 16 pazienti ossessivi (8 M, 8 F, età media
30.2)
– 22 pazienti con disturbo d’ansia (GAD,
fobia sociale, agorafobia, attacchi di
panico; 10 M, 12 F, età media 34.3)
Procedura e Istruzioni
1. Le foto di Ekman sono state disposte davanti al
soggetto
2. Si diceva al paziente
a. di immaginare che le espressioni facciali
fossero rivolte a lui e che lui fosse l’oggetto
di ogni singola espressione
b. di scegliere le due che lo mettevano più a
disagio.
3. si presentavano tutte le foto e gli si chiedeva:
“Se si realizzasse proprio la cosa che tu maggiormente temi (evento
ultimo temuto), ti aspetteresti di essere esposto ad una di queste
espressioni? E se si, quale ti farebbe soffrire di più?”
Risultati
M di foto di rabbia o disgusto
1. i pazienti ossessivi, più che i pazienti con altri disturbi
d’ansia, reputano le espressioni di rabbia e disgusto
rivolte a loro come quelle che maggiormente in grado di
suscitare disagio (t (36)=2.16; p<.05)
2,5
2
1,5
1
0,5
0
DOC
Altri disturbi di ansia
2. i pazienti DOC prevedono di trovarsi di fronte ad
espressioni di rabbia e disgusto se immaginano che
avvenga ciò che cercano di prevenire, più che i pazienti
non DOC (2 (1, N=38) = 10.24, p<0.01.)
Percentuali di scelta
80
70
60
50
DOC
Disturbi d'ansia
40
30
20
10
0
rabbia/disgusto
altre emozioni
CONCLUSIONI
i pazienti ossessivi rispetto a pazienti con altri
disturbi d’ansia:
1. tendono a percepire come più avversive le
espressioni di rabbia, disgusto e disprezzo se
le immaginano dirette verso di se
2. tendono ad immaginare che se si verificasse
ciò che ossessivamente temono allora
sarebbero esposti a una siffatta espressione
3. ricordano di essere stati esposti a una tale
espressione nel passato
4. tendono ad interpretare come sprezzanti le
espressioni neutre o che manifestano altre
emozioni
Infine
che prove abbiamo del fatto che per
evitare di essere accusati di aver agito
colpevolmente gli ossessivi focalizzano le
ipotesi di pericolo e , soprattutto, di
colpevolezza?
2 Esperimenti
1. Sul processo di focalizzazione in un compito di
decisionale, con soggetti non clinici
(Gangemi & Mancini, 2007, Journal of
Behaviour and Decision Making)
2. Sull’ assertion-testing con soggetti ossessivi
sub-clinici
(Johnson-Laird, Mancini & Gangemi, 2006,
Psychological Review)
Esperimento 1
Abbiamo utilizzato un problema decisionale per
verificare se:
l’emozione di colpa induce i partecipanti a
focalizzare le ipotesi di pericolo, anche quando
•
•implicite
e dunque scarsamente o per nulla
rappresentate nel problema decisionale
In questo esperimento
•
Tre stati emozionali indotti:
Colpa/Rabbia/Neutro
•
Un compito decisionale
•
Il compito includeva due ipotesi, una di pericolo e una
di sicurezza.
•
Alternativamente, una era ben esplicitata ed una era
implicita
•
Variabili dipendenti:
• Numero di domande per ciascuna ipotesi
• Decisione finale
Risultati 1.
I soggetti “colpevoli” preferiscono indagare l’ipotesi di pericolo,
anche se implicita
M domande selezionate per
Ipotesi di Pericolo
• selezionando un numero più alto di domande ad essa riferite
(N=183)
4
3,5
3
2,5
Colpa
Rabbia
Controllo
2
1,5
1
0,5
0
Implicita
Esplicita
Ipotesi di Pericolo
Interazione Emozione x Ipotesi, F2, 177 = 3.74, p < .05
Results 2.
% scelta per
Ipotesi di Pericolo
I soggetti colpevoli scelgono di seguire l’ipotesi di
pericolo come decisione finale
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Colpa
Rabbia
Controllo
Implicita
Esplicita
Ipotesi di Pericolo
interazione emozione x diagnosi Wald (1) = 19.03, p<.001
Conclusioni per l’Esperimento 1
I soggetti cui è stata indotta la colpa focalizzano
l’ipotesi di pericolo, anche se implicita e dunque
scarsamente o per nulla suggerita dal problema
decisionale loro presentato.
Implicazioni
per
la
clinica:
gli
ossessivi
focalizzano l’ipotesi di pericolo anche se non c’è
nessuna informazione che la suggerisce
Esperimento 2
Verificare l’ipotesi che i soggetti ossessivi subclinici, di fronte a contenuti di colpa:
sono più abili degli altri a inferire
le possibilità in cui sono colpevoli
le impossibilità in cui sono innocenti
a partire da alcune affermazioni
2 gruppi di soggetti:
• Soggetti oltre il 5° perc. al PI (n=14)
• Soggetti di controllo al di sotto del 5° perc. al PI (n=14)
Ciascun gruppo è stato ulteriormente suddiviso in due
sottogruppi, in base al tipo di contenuto delle
affermazioni:
1° gruppo: affermazioni di colpa (ad es. l’allarme di casa
suona e mi sento colpevole)
2° gruppo: affermazioni neutrali (ad es. l’allarme di casa
suona e sono stanco), o di tristezza (lad es. ’allarme di
casa suona e sono triste).
Percentuale di casi possibili
correttamente elencati
Contenuto
Altri
colpa
contenuti
DOC
63
7
23
19
Controllo
Interazione gruppo x contenuto, Mann-Whitney,
W = 15.5, p < .02.
Percentuale di casi impossibili
correttamente elencati
Contenuto
Altri
colpa
contenuti
DOC
62
26
25
13
Controllo
Interazione gruppo x contenuto, Mann-Whitney,
W = 16.0, p < .02.
Conclusioni Esperimento 2
I soggetti ossessivi sub-clinici, di fronte a contenuti di
colpa:
sono più abili degli altri a inferire
le possibilità in cui sono colpevoli
le impossibilità in cui sono innocenti
quindi
ragionano
da esperti su contenuti di colpa, rilevanti per il
Disturbo
(stesso risultato con pazienti depressi sub-clinici e in uno
studio attualmente in corso sul ragionamento sillogistico,
con soggetti fobici)
CONCLUSIONI GENERALI
• i pazienti ossessivi ricorrono ad una peculiare strategia
di ragionamento
• questa strategia dipende dallo scopo minacciato
• lo scopo alla base del ragionamento ossessivo è quello
di sottrarsi all’accusa di aver determinato il pericolo e
dunque alla colpa di averlo causato
• le inferenze dei pazienti ossessivi sono razionali e, come
risultato di prolungate ruminazioni, gli stessi pazienti
diventano ragionatori esperti nei loro domini sintomatici
(idem per i pazienti depressi)
quindi
i pazienti nel dominio critico ragionano meglio dei non
pazienti