Le ulcere in età pediatrica - Fondazione Maddalena Grassi

LESIONI CUTANEE DA PRESSIONE:
CONTINUITA’ DI CURA DALL’OSPEDALE AL
DOMICILIO
Protocolli assistenziali, rete dei servizi. Esperienze significative a confronto
ULCERE IN ETÀ PEDIATRICA
A.F.D. Paola Coscia
I.Ped. Debora Giussani
S.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
 Lesione cutanea: alterazione generica
strutturale e funzionale di origine traumatica o
derivante da patologia in atto
 Ulcera da pressione: danno della cute
che esita in una lesione a cratere secondaria a
pressione o frizione contro un’altra superficie
FUNZIONI DELLA PELLE :
 Fotoprotezione,
 Termoregolazione
 Comunicazione
 Tattile
 Immunità
 Barriera contro microorganismi e tossine
………funzione aggiuntiva secondo il comico
Allan Sherman:
“…keeping the outsides out and the insides in…”
EZIOLOGIA DELLE LESIONI
TRAUMATICHE

Lesioni cutanee da strappo

Ulcere da pressione

Ferite chirurgiche

Stravasi

Dermatiti da incontinenza

Patologie congenite (epidermolisi bollosa, aplasia cutanea
congenita)

Inadeguata perfusione tissutale

Ustioni chimiche (disinfettanti impropri: alcolici, iodio
povidone)

Lesioni termiche
PRESIDI POTENZIALMENTE A RISCHIO

Cateteri venosi periferici

Cannule nasali O2

Sensore pulsossimetro

Nasal CPAP

Elettrodi transcutanei (PCO2Tc)

Sacchetti raccolta urine

Ileostomia

Sensore temperatura

Sondino naso/orogastrico

Cateteri ombelicali

Gastrostomia

Tubo Endotracheale

Tracheostomia
Catetere venoso centrale

Elettrodi ECG

Neonata pretermine di 750 g.
Cute sottile e numerose lesioni provocate da traumi da
cerotto.
The cost of alterations in skin integrity is substantial, both in terms of
human suffering and financial expense. Although healthy skin
decreases the patient’s risk for infection and contributes to
improved patient outcomes, interventions aimed at maintaining
skin integrity are often used without evidence in the pediatric
acute care environment and could be potentially harmful.
EPIDEMIOLOGIA
 Incidenza e prevalenza lesioni da
pressione 4%
 Incidenza 17-25% se ricoverati in
Terapia Intensiva
Curley MAQ et al: Nurs Res. 2003
SETTING AND SUBJECTS: Nine children’s hospitals from
throughout the United States participated for a total sample
of 1064 children. Subjects were inpatients in the children’s
hospitals between the ages of neonate to 17 years.
Conclusion: The prevalence of pressure ulcers was low in
the pediatric population studied, but skin breakdown
prevalence (excluding pressure ulcers) was higher, with
74% of all wound types consisting of excoriation/diaper
dermatitis, skin tears, and IV extravasation sites.
Fattori di
rischio
Intrinseci
• Età
• Peso
• E.G alla nascita e post
Estrinseci
Tempo di intubazione
Problemi neurologici
(spina bifida-traumi)
Tempo di permanenza in
Terapia Intensiva
Ridotta perfusione tissutale
(cardiopatie congenite)
Immobilità
Malnutrizione
Ferite chirurgiche
Umidità
Infezioni
Anemia
Presidi
Bergstrom, N., Braden, B.J., Laguzza, A., & Holman, V. (1987) The Braden scale for
predicting pressure sore risk. Nursing Research, 36(4), 206-210
Recommendations for Clinical Practice
 Risk assessment for infants and children at risk for pressure
ulcer development, including all children managed in an intensive
care unit, should be routinely completed.
 Limited evidence exists to support use of the Braden Q
among children who are at risk for pressure ulceration and the
NSARS in the neonatal intensive care unit. However, until the
validity and reliability of these scales can be further verified, use
of the scales should be combined with individualized and
subjective risk assessment and combined with appropriate
preventive measures when either assessment leads to a
suspicion of increased risk.
PREVENZIONE - 1
 Identificazione del rischio individuale (Risk assessment)
 Mantenimento e potenziamento della tolleranza dei tessuti
all’insulto
 Protezione contro gli effetti avversi della pressione,frizione
e sfregamento
 Riduzione dell’incidenza delle lesioni da pressione
attraverso un programma di educazione
McLane KM et al. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004
Jones I, et al: Nimbus Paediatric System. Br J Nurs 2001
PREVENZIONE - 2
 Valutare il rischio almeno una volta al giorno utilizzando
una scala di valutazione adeguata all’età
 Adottare linee guida per la cura preventiva della pelle
 Valutare frequentemente le zone a più alto rischio di
lesione
 Evitare superfici di supporto disegnate per gli adulti:
i piedi, i gomiti e i glutei dei bambini affondano dentro e tra
le camere del materasso
 Usare presidi appropriati e sicuri per l’età del paziente e
in conformità alle raccomandazioni del produttore
McLane KM et al. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004
Jones I, et al: Nimbus Paediatric System. Br J Nurs 2001
PREVENZIONE - 3
 Medicazioni e materassi in gel
 Cuscini ad aria
 Rialzi per sedie a rotelle
 Rialzo dei talloni tramite cuscini
 Imbottire le trazioni
 Cambiare posizione regolarmente
 Utilizzare letti ad aria fluidizzata
 Utilizzare materassi a fluido viscoso
Harris A, et al. Adv Neonatal Care 2003
The aim of this study was to test the impact of the
project guideline on patient outcomes, specifically
skin condition and changes in selected skin care practices.
JOGNN, 30,41-51; 2001
PREVENZIONE NEONATO
 La vernice caseosa sembra avere una attività antimicrobica
 lo strato corneo impiega 8 settimane per garantire un’
efficace barriera; almeno 3 settimane per passare da pH 6 a
pH 5
 Ridurre la frequenza del bagnetto;usare acqua sterile se <
1000g, i detergenti non sono necessari e seccano la pelle
(NANN, 1997)
 Proteggere la cute usando medicazioni barriera su cui fissare
i cerotti (NANN, 1997)
 Ridurre il più possibile l’uso di presidi adesivi; preferire i
prodotti in gel (NANN, 1997)
 Utilizzare reti tubulari elastiche latex-free
PREVENZIONE NEONATO
 Rimuovere i disinfettanti appena possibile (NANN, 1997)
 Non usare alcool isopropilico sulla pelle (NANN, 1997)
 Neonati pretermine < 32 settimane: materassi ad aria e gel;
medicazioni in gel a livello delle articolazioni dietro le
orecchie e a livello dell’occipite
(Lund C.: Nurs Clin North Am 1999 )
(Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Obstetric and
Neonatal Nurses., 2001

Variare la posizione ogni 4 ore:
una frequenza maggiore agitazione, apnea, bradicardia,
desatuarzione, con tempi di ripresa molto lenti
(Long JG, et al.,Pediatrics
1980)
 Usare schiume viscoelastiche: mantengono la temperatura
corporea e permettono uno sviluppo armonico del cranio
Authors’ conclusions:
Prophylactic application of topical ointment increases
the risk of coagulase negative staphylococcal infection
and any nosocomial infection. A trend toward increased
risk of any bacterial infection was noted in infants
prophylactically treated. Topical ointment should not be
used routinely in preterm infants.
VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE
DELLA LESIONE
 Eziologia
 Tipo di lesione (acuta o cronica)
 Localizzazione/distribuzione
 Dimensioni (lunghezza,larghezza,profondità)
 Tipo di tessuto
(granulazione,necrotico,escara,epitelizzazione)
 Presenza di essudato (quantità,colore,consistenza,odore)
 Presenza di infezione
 Stato della cute circostante (intatta,eritematosa,
crepitante,fluttuante,presenza di candida,denaturazione
dovuta a rimozione di adesivi)
 Livello di dolore
TRATTAMENTI LOCALI
Considerare:
 età del paziente
 ridotta maturità del tegumento
 condizioni della cute
 adesività del prodotto
 sensibilità della cute
 potenziale tossicità del prodotto
Hoath S, Narandren V. Semin Neonatol 2000
LAVAGGIO DELLE LESIONI

Acqua sterile e soluzione fisiologica 1:1 sono
raccomandate come agenti di lavaggio nella popolazione
pediatrica

Acqua sterile raccomandata per i neonati

Riscaldare a tempertaura corporea

Usare una siringa da 20 ml collegata ad un catetere in
Teflon per garantire un flusso gentile sulla lesione

I disinfettanti dovrebbero essere evitati a causa del
potenziale danno ai tessuti e al rischio di assorbimento

Garantire l’asepsi della procedura
Taquino LT. J Perinatal Neonatal Nurs 2000
Samaniego I. Dermatol Nurs 2002
DEBRIDEMENT
 Uso di sostanze enzimatiche raccomandato solo dai 18
anni (non dati sicuri per pazienti più giovani)
 Adozione linee guida della popolazione adulta:
 escara del tallone senza segni di infezione alleviare
la pressione e lasciare l’escara “in loco” come
copertura biologica
 In presenza di segni clinici di infezione, l’escara
dovrebbe essere rimossa
Bergstrom N, et al. Agency for Health Care Policy
and Research; December 1994.
MEDICAZIONI
 Silicone:
 Molto usate in ambito pediatrico e neonatale: versatili e poco
adesive
 Pellicole a base non alcolica liquide:
 prevengono lo strappo della pelle secondario alla rimozione di
adesivi e proteggono contro erosioni chimiche
 Hydrocolloidi:





barriera per acqua e batteri
prevenzione danno tissutale
facile applicazione sulle piccole superfici corporee
facilmente utilizzabile in incubatrice
barriera contro le trasmissioni batteriche e virali
 Hydrogel:





ulcere epidermiche tossiche
deiscenza delle ferite
lesioni da stravaso
lesioni da pressione
ustioni
Irving V. J Neonatal Nurs. 2001
PROCEDURA CAMBIO MEDICAZIONE
 2 persone (1 x cambio 1 x comfort)
 Se possibile, può essere coinvolto un membro della famiglia
 Usare tecniche di distrazione
 Ridurre fonti di stress
 luci, manipolazioni eccessive, rumore
 Solo al bisogno
 valutazione della ferita e necessità di monitoraggio
 raccomandazioni del produttore
 Preparare la medicazione prima di esporre la lesione:
 riduzione del tempo di esposizione dei recettori dolorifici
 stress termico
 Fissaggio medicazioni nei pretermine:
 no cerotti!!
 se necessario utilizzare reti tubulari elastiche latex free
Irving V, et Al: Neonatal wound care.Wounds UK. 2006
VALUTAZIONE DEL DOLORE
 Parte integrante della valutazione di una lesione
 Utilizzo di scale di valutazione del dolore appropriate
all’età
 Applicazione delle linee guida istituzionali
 Utilizzare materiali per fissaggio presidi e medicazioni
che favoriscono una rimozione atraumatica
American Academy of Pediatrics,
Canadian Paediatric Society: Pediatrics 2006
CONCLUSIONI
 Differenze sostanziali con l’adulto
 Letteratura consistente sulle lesioni della cute nella
popolazione adulta
 Non esistono scale di assessment riconosciute
universalmente valide per bambini e neonati
 Utilizzare scale di valutazione combinate con
l’individualizzazione del rischio e del trattamento
 Disponibilità ridotta di prodotti specifici per la
popolazione pediatrica
CONCLUSIONI
L’integrità della cute rappresenta un
importante standard di qualità
dell’assistenza infermieristica ed è
riconosciuto come uno tra i principali
indicatori
di
outcome
sensibili
all’assistenza infermieristica stessa
(ANA,1995)