Endoscopia della prostata: TURP Endoscopia della prostata: TURP

VII° Congresso Nazionale SUN - Ancona 21-22 Novembre 2005
Corso ESRU
“Endoscopia diagnostica e interventistica delle basse vie urinarie”
Endoscopia della prostata
Andrea B. Galosi
Clinica Urologica,
Dottorato Ricerca Oncologia Urologica,
Università Politecnica delle Marche,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona
Richiami di anatomia: uretra prostatica
Barra
inter-ureterica
Collo vescicale
U. Prostatica
Sopramontale
Verum montanum
U. Prostatica
Sottomontale
Sfintere esterno
Endoscopia della prostata
• Procedure terapeutiche
–
–
–
–
TURP
TIUP (T.U. incision prostate)
TUVP (T.U. vaporization prostate)
LASER
• coagulazione
• vaporizzazione
• interstiziale
– TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE
• TUMT (T.U. microwave thermotherapy)
• TUNA (T.U. needle ablation)
Endoscopia della prostata
• Procedure terapeutiche
–
–
–
–
Standard di
TURP (T.U. resection prostate)
riferimento
TIUP (T.U. incision prostate)
TUVP (T.U. vaporization prostate)
LASER
• coagulazione
• vaporizzazione
• interstiziale
– TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE
• TUMT (T.U. microwave thermotherapy)
• TUNA (T.U. needle ablation)
Endoscopia della prostata: TURP
•
•
•
•
•
•
•
Indicazioni
Limiti
Strumentario
Tecnica
Prevenzione delle complicanze
Complicanze e loro trattamento
Nuove tecnologie
Endoscopia della prostata: TURP
Indicazioni
– IPB
– Ca.P con ostruzione e non candidato a tratt.
radicale
• Assolute
–
–
–
–
–
Ritenzione acuta recidivante
UTI recidivanti
Calcolosi vescicale
Ematuria
Insuff. renale sec. - ostruzione
• Relative
– Sintomatologia (IPSS >16)
– Impatto sulla qualità vita
Parametri guida
 IPSS
 Residuo dopo minzione
 Q-max
Endoscopia della prostata: TURP
Limiti
• Volume ghiandolare >70 cc
- Velocità max di resezione di 1 cc/min.
- Tempo resezione 1h
• Stenosi dell'uretra
• Anchilosi anche
• Controindicazioni ad anestesia
(periferica/generale)
Endoscopia della prostata: TURP
Limiti
Endoscopia della prostata: TURP
Strumentario
• 24/26 Ch Iglesias
• Conoscere strumentazione
Endoscopia della prostata: TURP
Strumentario
• Telecamera (3CCD)
• Video frontale
Endoscopia della prostata: TURP
Strumentario
• Uretrotomo di Sachse
• Dilatatori uretrali
• Elettrobisturi monopolare
• Liquido di lavaggio
• Cannula sovrapubica di Reuter/Korth
• Liquido lavaggio
– Temperatura corporea
– Soluzione urologica
– 60-70 cm sopra la sinfisi pubica
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: 1° FASE, preliminare
– Posizione litotomica (120° angolo busto/coscie), video frontale
1. Uretroscopia preliminare
– Ev. uretrotomia a lama fredda con Sachse
– Ev. dilatazione del meato e fossa navicolare ( 26 Ch)
prevenzione stenosi post-operatoria
– Inserimento agevole della camicia del resettore fino all'
u. membranosa (procedere per gravità)
2. Inserimento della cannula di Reuter (vescica molto
distesa, Trendelemburg, vicino al pube)
3. Ev. litotrissia vescicale
– Punti di repere (verum, collo, ostii)
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: 2° FASE, demolitiva
•
Dividere la prostata in settori (4-5) che vengono considerati separati
4.
Due solchi profondi fino alla capsula ad ore 5 e 7 dal collo
vescicale sino alla base del verum
5.
Resezione del 3° lobo fino alla capsula ed emostasi
6.
Resezione lobi laterali con solco ad ore 10 (dal collo all'apice),
resezione del lobo dx, emostasi; manovra speculare a ore 2
per lobo sinistro
7.
Resezione del settore anteriore (collo-apice)
8.
Resezione apice (dalla base del verum sino ad ore 12)
Tecnica: 2° FASE, demolitiva
I.
Approccio posteriore (6 o 5-7) prima il pavimento e il 3° lobo così che il
flusso migliori ed i frustoli finiscano rapidamente in vescica
II.
Approccio anteriore (ore 11 e 1) in modo tale che il tessuto tende a cadere
e resecarlo dall'alto verso il basso
I
12
10
3°
9
II
4°
2°
1°
3 9
4
1°
7
VERUM
6
5
1
4°
2
Collo
8
11
12
2°
3
Collo
3°
8
7
VERUM
6
6
4
5
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: 3° FASE, verifica
9. Verifica del trattamento, rifiniture
- Eventuale ecografia transrettale intraoperatoria
10. Evacuazione di tutti i frammenti
11. Controllo emostasi (basso flusso), liquido
lavaggio rosato
12. Verifica osti ureterali, collo vesciale e uretra
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: 4° FASE, finale
13. Ev. sezione del collo con ansa di Collings ad ore
4 e 8 per la profilassi delle stenosi del collo
14. Sostituzione cannula di Reuter con catetere
epicistostomico Foley 12 ch
15. Catetere vescicale 22ch, palloncino in vescica
(+10 ml del peso del materiale resecato)
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica di resezione
• Agganciare il tessuto, retrarre progressivamente l'ansa e lo
strumento
• Mantenere sempre presente la posizione del verum
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica di resezione
• Agganciare il tessuto, tagliare senza
lasciare scalini di tessuto
• Mantenere sempre presente la posizione
del verum
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio al terzo lobo
Ore 5 e 7 fino alla
capsula
Hohenfelluer:
Atlante di chirurgia urologica, 2000
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio al terzo lobo
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio posteriore senza terzo lobo
N.B.: non sottominare il collo vescicale!
Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio ai lobi laterali
Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio ai lobi laterali
Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: approccio ai lobi laterali
Hohenfelluer Atlante di chirurgia
urologica, 2000
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: riconoscere la capsula prostatica
Le calcificazioni sono poste ai
limiti dell'adenoma e nella
pseudocapsula che divide
l'adenoma dalla zona periferica
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: l’apice
NO
La rimozione dell'apice è fondamentale
per la disostruzione!
Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: l’apice
Scavare il tessuto
con precisione ai lati
del verum
Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: note sull’emostasi
Vasi capsulari che vengono coagulati alla loro origine, l’assenza di
irregolarità della superficie rende agevole e precisa la manovra
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: note sull’emostasi
Vaso artrerioso
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica di emostasi:
retrazione progressiva della camicia che comprime il parenchima per identificare la
sede del sanguinamento
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: Emostasi ad ore 12 su vasi venosi, leggera/minima
compressione, basculando l'ansa in superficie.
1. Non eccedere nella coagulazione, in particolare a livello:
• apicale per evitare un danno sfinteriale
• collo per rischio stenosi
2. Verifica finale a flusso minimo o chiuso
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Endoscopia della prostata: TURP
Tecnica: Incisione del collo vesciale con ansa di Collings
Tale manovra, non sempre necessaria, previene le stenosi e agevola
l'introduzione del catetere in vescica (evita il rischio di sottominare il collo con
catetere)
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Endoscopia della prostata: TURP
Ottimale
Verifica del risultati:
controllo endoscopico nel follow-up
dopo TURP
Tessuto residuo apicale del lobo sinistro
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Tessuto residuo anteriore
Endoscopia della prostata: TURP
Complicanze e loro trattamento:… che cosa non vedere MAI!
Muscolo liscio
Tessuto adiposo
Seni venosi
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery
Endoscopia della prostata: TURP
Complicanze e loro trattamento
•
Perforazione importante della capsula o
sottominamento del collo: proseguire con tempi
ridotti e con basse pressione vescicale
•
In caso di sanguinamento venoso post-operatorio
catetere in trazione e/o gonfiare palloncino
•
In caso di sanguinamento arterioso post-operatorio
riportare il paziente in sala operatoria
Endoscopia della prostata: TURP
Complicanze e loro trattamento
•
Trasfusioni
5,0% 1-13
•
Sindrome post-TUR
1,0% 0,1-2%
•
Mortalità (IMA)
0,2% 0,004-3,3
•
Stenosi uretrale
6,3% 0,6-10,1
•
Stenosi del collo
1,5% 0,9-3,2
•
Incontinenza urinaria grave
1,0% 0,6-1,4
•
Urgenza "de novo"
20%
•
Re-intervento per recidiva
5,0% 2%/anno
•
Impotenza
14%
3,4-32,4%
•
Eiaculazione retrograda
74%
60-100%
7-43
Endoscopia della prostata: TURP
Conoscere i fattori di rischio per complicanze
Fattori di rischio pre-op. per complicanze (~ 25%)
•
Tempo di resezione >60 min
•
Volume ghiandola >60 ml
•
Età avanzata >80 aa
•
Classe A.S.A. II-IV
Endoscopia della prostata: TURP
Prevenzione delle complicanze cardiache
Liquido di lavaggio a 37°C!
Fattori di rischio per complicanze cardiache
• Ipotermia indotta da liquido di lavaggio (<35°C)
• Anestesia periferica
• Emorraggia
• Vasculopatia
Riduzione gittata cardiaca, aritmie, ipotensione
Endoscopia della prostata: TURP
Prevenzione delle complicanze
Cannula di Reuter
• Bassa pressione vescicale
• Riduce tempo operatorio
• Emostasi più agevole
• Scomparsa TUR syndrome
Endoscopia della prostata: TURP
Prevenzione delle stenosi uretrali
PUNTI CRITICI
Bulbare (33%)
Peno-scrotale (11%)
Fossa navicolare (18%)
Meato esterno (17%)
Nota bene:
•
Lubrificare in
modo uniforme ed
abbondante la
camicia metallica
e uretra
•
Evitare di attivare
l'ansa in prossimità
della camicia
•
Verificare
l'integrità
dell'estremità in
plastica dello
strumento
Endoscopia della prostata: TURP
La sindrome da riassorbimento
Meccanismo
1. Riassorbimento liquido intravascolare (seni venosi)
2.
"
nel retroperitoneo/peritoneo (3° spazio)
Prevenzione
1. Non perforare la capsula
2. Altezza sacca di irrigazione (<60 cm)
3. Bassa pressione endovescicale (trocar sovrapubico)
4. Conoscere quale soluzione si usa
• Osmolarità
• Glicina
• Sorbitolo/mannitolo
• Acqua bidistillata
Complicanze: sindrome da riassorbimento
ACUTA
intraoperatoria (riass. intravascolare)
TARDIVA post-opratoria (spazio extravasc./retroperit.)
Laboratorio:
–
–
Iponatremia (125 mEq/l) e ipocloremia
Iperammoniemia (encefalopatia epatica), se usi GLICINA
Sintomi
–
–
–
–
–
Nausea/vomito
Bradicardia
Ipertensione
Confusione mentale
Disturbi visus  coma
Trattamento:
1.
2.
3.
4.
NaCl 3% e.v. infusione lenta
Furosemide e.v.
Sospendere lavaggio/intervento
Lento riequilibrio (se veloce rischio sindrome da demielinizzazione
tardiva)
Endoscopia della prostata: TURP
Nuove Tecnologie della TURP
• Elettrobisturi bipolare (GYRUS - TURP)
Endoscopia della prostata: nuove tecnologie
GYRUS - TURP: bisturi bipolare
• Minore dispersione di energia nei tessuti
– Ridurre/evitare il danno termo-elettrico ai n. erigentes e
all'uretra
– Ridurre il rischio di stenosi del collo
– Evitare di danneggiare o riprogrammare pace-maker
cardiaci
• Utilizzo di soluzione fisiologica
– Evita rischio da TUR-Syndrome
– Non obbligatorio trocar sovrapubico
Endoscopia della prostata: nuove tecnologie
GYRUS - TURP
Vantaggi
• Riduzione dei tempi di cateterizzazione (1 vs 3 gg)
• Prostate voluminose
• Associare la funzione di vaporizzazione
• Prolungare i tempi di intervento
Svantaggi
• Tempo operatorio più lungo
• Minore manegevolezza
• Ansa meno ampia
Endoscopia della prostata: TURP
TransUrethral Incision Prostate
Indicazioni
– … vedi TURP
– volume prostata  30 ml
– B.O.O. provata con urodinamica
Può essere eseguita anche con energia laser
TransUrethral Incision Prostate
Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II
Endoscopia della prostata: TUIP
TransUrethral Incision Prostate
Paoletti PP: Atlas of Endosocpic
Urological Surgery
Endoscopia della prostata
Procedure terapeutiche
–
–
–
–
TURP
TIUP (T.U. Incision Prostate)
TUVP (T.U. vaporization prostate)
LASER
• Coagulazione
• Vaporizzazione
• Interstiziale
– TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE
• TUMT (T.U. microwave thermotherapy)
• TUNA (T.U. needle ablation)
IN FASE DI
VALIDAZIONE
Endoscopia della prostata
TUVP: Trans Urethral Vaporization
• È una variante della elettrochirurgica della TURP
con ansa modificata/elettrodo rotante
• La corrente di taglio ad alta energia riscalda
(>100°) il tessuto causando vaporizzazione
• Stesso elettrobisturi della TURP
Endoscopia della prostata
TUVP: Trans Urethral Vaporization
Svantaggi
•
•
•
•
Rischio aumentato di stenosi uretrali e del collo
Volume ghiandolare limitato
Non esame istologico
Risultati lievemente inferiori
Vantaggi
•
•
•
•
Cateterizzazione minore
Facilità e familiarità nell'esecuzione
Ridotto/assente assorbimento liquidi
Minore sanguinamento
Endoscopia della prostata
1.
LASER
• COAGULAZIONE VISIVA (60°-100°)
•
"
INTERSTIZIALE
• VAPORIZZAZIONE (>100°C)
• RESEZIONE
• ENUCLEAZIONE
Caratteristiche differenti per:
1.
Energia
2.
Profondità di azione
3.
Tempo di applicazione
4.
Effetto (necrosi coagulativa e/o
vaporizzazione)
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
COAGULAZIONE VISIVA: VLAP (Visual Laser Ablation Prostate)
Necrosi
coagulativa in
profondità +
edema reattivo
Tempo (1-2 mesi)
Distacco/riassorbimento del
tessuto, disotruzione
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
LASER INTERSTIZIALE:
• ILC (Interstizial Laser Coagulation)
• ILTM (Interstitial Laser Thermal Theraphy)
T = 70-110°C
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
COAGULAZIONE LASER
• Fonte laser
– Nd-YAG
– Indigo
• Vantaggi
– Minor sanguinamento
– Assenza lavaggio p.o.
• Svantaggi
– Risultati non paragonabili alla TURP
– Tardiva la rimozione catetere
– Sintomi irritativi secondari (mesi)
– Mancanza es. istologico
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
VAPORIZZAZIONE: VLP (V. Laser Prostate)
Minori sintomi
irritativi
Necrosi
coagulativa a
pochi mm
Vaporizzazione
in prossimità
della sonda
Disostruzione
rapida
LASER COAGULAZIONE VISIVA:
VLAP (Visual Laser Ablation Prostate)
• Fonte laser
– KTP potassio-titanil-fosfato (laser verde)
•  532 nm, assorbito selettivamente da Hb non da H2O
• Bassa penetrazione (1-2mm), riduce danno termico in profondità
• Cistoscopio
• Vantaggi
– Minor sanguinamento, assenza lavaggio p.o.
– Precoce rimozione catetere
– Paragonabile alla TURP
• Svantaggi
– Mancanza es. istologico
– Costo
– Curva apprendimento
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
RESEZIONE: (olmio/YAG) Laser Resection Prostate
L'effetto di vaporizzazione taglia il tessuto
Fibra Laser ad
emissione diretta
Endoscopia della prostata: trattamenti LASER
ENUCLEAZIONE:
Ho-Laser Enucleation Prostate Ho-LEP
Incisioni a ore 5 e 7 dal collo al veru montanum
ENUCLEAZIONE: Ho-Laser Enucleation Prostate
• Fonte laser Olmio (100W)
–  2100 nm
– Agisce mediante vaporizzazione
– Penetrazione tissutale 0.5 mm
– Taglia e coagula il tessuto
• Vantaggi
– Minor sanguinamento, assenza lavaggio p.o.
– Precoce rimozione catetere
– Risultati come TURP/ adenomectomia (vol. <200ml)
– No TUR syndrome
• Svantaggi
– Morcellazione del tessuto
– Curva apprendimento lunga
– Costo
HoLEP
HoLEP Technique
Connessione della incisione superiore con la inferiore
Enucleazione retrograda del lobo destro
HoLEP Technique
Enucleazione del lobo sinistro
HoLEP Technique
Tunnel dell'uretra prostatica alla fine dell'intervento,
successiva morcellazione tessuto
Endoscopia della prostata
TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE
• TUMT (T.U. microwave thermotherapy)
• TUNA (T.U. needle ablation)