tecnica e anatomia tc rocche petrose, orbite, seni paranasali, collo e

TECNICA E ANATOMIA TC
ROCCHE PETROSE, ORBITE,
SENI PARANASALI, COLLO E
ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
Dott. Mattia Carbone
Dott. ssa Rosa Martora
Università degli Studi di Salerno
ROCCHE PETROSE
Situate alla base del cranio, formano il pavimento della fossa
cranica media e la parete anteriore della fossa cranica posteriore
Nel loro contesto sono contenute
strutture anatomiche di piccole dimensioni responsabili
della funzione uditiva e dell’equilibrio
4 componenti:
Orecchio esterno
Orecchio medio
Orecchio interno
Mastoide
Canali vascolari e nervosi
Padiglione auricolare e condotto uditivo esterno
Orecchio esterno
Canale fibro-cartilagineo (1/3 laterale)
e osseo (2/3 mediali)
Orecchio medio
Cassa del timpano (tuba di Eustachio la collega con
il rinofaringe)
contiene la catena ossiculare 3 ossicini
martello
incudine
staffa
labirinto cocleo-vestibolare
Orecchio interno
condotto uditivo interno (CUI)
osseo vestibolo, canali
semicircolari
chiocciola ossea
membranoso
parte posteriore della
rocca petrosa
Mastoide
Struttura ossea pneumatizzata
comunicante con antro timpanico e rinofaringe
attraverso tuba di Eustachio
Canali vascolari e nervosi
Nella rocca petrosa decorre il canale carotideo che contiene ACI
golfo della giugulare
foro lacero posteriore--- parte vascolare--- vena giugulare interna
e nervosa--- nervi cranici IX, X, XI
VII e VIII decorrono nel canale acustico interno
Sistema cocleare percepisce ed analizza i suoni
Sistema vestibolare controlla l’equilibrio statico-dinamico
Via afferente retrovestibolare e l’VIII nervo cranico regolano il
circuito di trasferimento dell’impulso nervoso
Due assi fondamentali:
1. asse principale, inclinato di -20° rispetto al piano orbito-meatale
(piano neuro-oculare)
2. asse aereo, posto su un piano semicoronale inclinato di -40° rispetto
al piano neuro-oculare e che corrisponde all’orientamento delle strutture
dell’orecchio medio
Utilizzando questi piani di scansione, l‘esame TC delle rocche petrose
consente una fedele rappresentazione anatomica dell’orecchio esterno,
medio e interno.
Inoltre con ricostruzioni multiplanari si possono documentare tutte le
strutture dell’orecchio medio e quelle che costituiscono il labirinto osseo
RM --- per labirinto membranoso e nervi cranici
Condotto uditivo esterno
Catena ossiculare
vestibolo
Condotto uditivo interno
Tecnica sequenziale
tempi di scansione brevi (fino a 2 secondi)
bassi milliamperaggi al tubo radiogeno (mAs)
Elevata risoluzione spaziale a scapito relativo della minore risoluzione di
densità
1. proiezione assiale strati acquisiti secondo il piano principale coincidente
con l’orientamento delle strutture anatomiche dell’orecchio, parallelo al piano
neuro-oculare che corrisponde al piano occlusale dentario.
Si esclude il cristallino e si ottengono informazioni sulle prime
vie aeree e spazi adiacenti
Acquisizione consecutiva o sequenziale di strati con
direzione cranio-caudale o caudo-craniale
Spessore di strato: 0,5-1 mm in rapporto alle piccole dimensioni delle strutture in
esame
Tempo di rotazione del tubo: 1-2 sec
Incremento del tavolo: 0,5-1 mm
Dati grezzi acquisiti su un FOV che comprende entrambe le rocche petrose e le
strutture adiacenti
zoom ricostruttivo
programmi di ricostruzione ad alta risoluzione spaziale con algoritmo per «osso»
2. Proiezione semi-coronale piano coronale diretto o mediante ricostruzioni
utilizzando i dati grezzi acquisiti sul piano assiale, secondo l’asse aereo
Scansioni coronali acquisite sequenzialmente con gli stessi parametri tecnici
della proiezione assiale.
Anche in questo caso è preferibile acquisire immagini comparative delle due
rocche petrose con ampio FOV e rielaborare i dati con programma ad alta
risoluzione.
Ricostruzioni multiplanari
Software o programmi di ricostruzione delle immagini a partire da dati grezzi
acquisiti nelle scansioni assiali di base
Le ricostruzioni, inoltre, consentono di risparmiare la dose di radiazioni al
paziente.
Nei casi in cui è indicato il mdc e.v., allo studio TC-AR delle rocche petrose segue
un’indagine panoramica della fossa cranica posteriore e del massiccio facciale
con strati contigui di 3 mm di spessore, completata a livello sopratentoriale da
scansioni di 5 mm.
Tecnica volumetrica (TC spirale multistrato) acquisizione volumetrica orientata
sullo scout in L-L
Collimazione: 0,5-1 mm
Spessore strato: 0,5-1 mm
Numero strati: 2-4-8-16 ecc., secondo la TC disponibile
Tempo di rotazione: 1 sec
Impostando in modo opportuno il FOV di ricostruzione, in pochi secondi si
possono ottenere:
sezioni di base sul piano assiale di acquisizione
ricostruzioni multiplanari 2D di vario spessore, ricostruite successivamente
all’acquisizione (back-projection) con alta risoluzione spaziale grazie a voxel
isotropici, ossia con dimensioni uguali sui tre assi spaziali
Ricostruzioni 3D con varie tecniche di rappresentazione (SSD= Shaded
Surface Display, VR= Volume Rendering, MIP= Maximum Intensity Projection)
La qualità delle immagini ricostruite è superiore a quella ottenibile con la TC
tradizionali e la risoluzione spaziale sovrapponibile a quella delle immagini sul
piano assiale di ricostruzione.
Eliminando le acquisizioni coronali dirette:
- si riduce la dose di esposizione del paziente
- si abbrevia il tempo d’esame
Con le tecniche di ricostruzione 3D è possibile una
rappresentazione submillimetrica delle fini strutture dell’orecchio
medio e interno nei vari piani dello spazio
Software più sofisticati di elaborazione 3D (Otoscopia Virtuale)
che rappresentano le strutture dell’orecchio medio in modo
simile alla visita otoscopica.
Indicazioni
Disturbi dell’udito
Disturbi dell’equilibrio
Acufeni
Paralisi periferica del nervo facciale
ORBITE
Il riconoscimento delle
strutture molli orbitarie è
favorito dalla presenza di
tessuto adiposo la cui
ipodensità (valori di -60,
-90 UH) costituisce un
eccellente contrasto
naturale.
m. retto mediale
m. retto laterale
m. retti inferiori
nervo ottico
vena oftalmica sup.
m. retti inferiori
La TC consente di esplorare contemporaneamente le parti molli e le strutture
scheletriche orbitarie con ottima risoluzione spaziale e di contrasto.
Patologia del bulbo oculare
Ricerca di corpi estranei non visibili con esame Rx o ecografia
Estensione extra-bulbare di neoplasie (melanoma, retinoblastoma)
Diagnosi differenziale tra distacco di retina primitivo e secondario
Ricerca di calcificazioni
Patologia extra-bulbare
Localizzazione di corpi estranei
Valutazione delle strutture orbitarie (muscoli oculo-motori, ecc.)
Studio di patologie orbitarie primitive o che invadono secondariamente l’orbita
Studio TC condotto con opportuna tecnica di acquisizione in rapporto al
quesito clinico; inoltre la scelta del piano di scansione deve tener conto del
decorso delle strutture da esaminare
Tecnica sequenziale
Indagine di base viene effettuata mediante una serie di scansioni assiali contigue
parallele al piano infra-o-m o al piano neuro-oculare sulla base di uno scout in L-L.
Utilizzando il piano di scansione neuro-oculare e un ampio FOV, si ha la possibilità di
comprendere nelle varie sezioni tutte le vie ottiche fino alle regioni calcarine
strati acquisiti in senso caudo-craniale, dal pavimento fino al tetto delle orbite.
Strati di 2-3 mm di spessore contigui
Valori di intensità di corrente al tubo radiogeno (150-250 mA) così da ridurre al
minimo l’irradiazione del cristallino
Strati più sottili per maggiore risoluzione spaziale e mA più elevati:
questa tecnica consente di effettuare successivamente ricostruzioni multiplanari
Strutture con elevate differenze di densità (pareti ossee, grasso muscoli,
strutture vascolarie nervose)
per una corretta rappresentazione (WW = 200/500; WL=+60/200)
Lo studio delle pareti scheletriche richiede l’uso di finestre ancora più ampie
(WW=+1600, +3200)
Tecnica volumetrica (TC spirale multistrato) utile in età pediatrica o in pazienti
non del tutto collaboranti, quando è necessario privilegiare la rapidità
d’acquisizione.
Indicata inoltre, in tutte quelle patologie in cui sono utili ricostruzioni
multiplanari 2D e 3D con elevata risoluzione spaziale ------ malformazioni
complesse e traumatologia del massiccio facciale o nei relativi controlli postoperatori.
SENI PARANASALI
Sono quattro paia di cavità scavate all'interno delle ossa del massiccio facciale,
comunicanti tramite canali ossei ed orifizi con le cavità nasali, che a loro volta
possono comunicare con l'esterno.
i seni mascellari, chiamati anche antri mascellari, sono i più grandi e giacciono
all'interno delle ossa mascellari
i seni frontali sono situati a livello dell'omonima regione, nell'osso frontale
i seni etmoidali, o cellette etmoidali, o cellule etmoidali, sono formati da piccole
cavità che si costituiscono all'interno dell'osso etmoide o tra etmoide e frontale;
sono distinguibili in anteriori, medi e posteriori.
i seni sfenoidali, nell'osso sfenoide al centro del cranio, sotto la ghiandola
pituitaria
La TC dei seni paranasali deve essere eseguita ad alta risoluzione e
con sezioni sottili in più proiezioni
Le TC spirali multistrato permettono un’acquisizione delle immagini molto rapida.
Particolari tecniche "low dose" sono utilizzate per eseguire la TC anche nei
bambini per i quali sarà richiesta solo in casi eccezionali e di forte sospetto di
patologia infiammatoria cronica.
Esame TC standard e con ricostruzioni multiplanari 2D e 3D
indicato principalmente nella patologia traumatica, malformazioni,
processi infiammatori e tumorali
La TC deve prevedere ricostruzioni (proiezioni) nei diversi piani dello spazio, in
particolare sono necessarie queste visualizzazioni:
proiezione coronale che permette la visione frontale del complesso nasosinusale
proiezione assiale che permette la visualizzazione dall'alto o dal basso
COLLO
Principali indicazioni all’esecuzione TC
Diagnosi di tumore
identificazione, caratterizzazione, stadiazione, TNM,
erosione dell’osso
Infezioni
estensione del processo infettivo, formazioni ascessuali,
differenziazione delle infezioni dai tumori
Malformazioni
congenite
valutazione dell’estensione, caratterizzazione
Traumi
traumi laringo-tracheali, traumi vascolari
Molte strutture cervicali sono disposte in maniera simmetrica rispetto alla
linea mediana. Ciò facilita una valutazione comparativa e le asimmetrie dei tessuti
molli possono costituire l’unico segno radiologico della presenza di una massa
nel collo.
Gruppi linfonodali classificati in sei livelli:
Livello I linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari
Livello II linfonodi giugulari superiori (dalla base cranica all’osso ioide)
Livello III linfonodi giugulari medi (dall’osso ioide al muscolo omoioideo)
Livello IV linfonodi giugulari inferiori (dal muscolo omoioideo alla clavicola)
Livello V linfonodi del triangolo posteriore
Livello VI linfonodi parafaringei e paratracheali
Lo studio TC si basa sulle scansioni dopo somministrazione di mdc con
tecnica spirale e multidetettore
Sorgenti di artefatti
1. Materiale protesico ortodontico differente angolazione per evitare artefatti metallici
2. Regione delle spalle
In quest’area si può utilizzare una tecnica con valori di Kv e mAs più elevati,
o tempi di rotazione del tubo più alti
in alternativa è possibile utilizzare la tecnica a dose modulata (C.A.R.E. dose),
che prevede un alto milliamperaggio nelle proiezioni laterali e un valore molto
più basso nelle proiezioni AP.
Per risultati ottimali bisogna incrementare il valore dei mA di circa 2-3 volte
rispetto all’esame standard del collo.
L’esame TC spirale si esegue con collimazione di 2-3 mm
pitch >- 1,5
immagini ricostruite ogni 1-3 mm
campo di vista di 14-18 cm
matrice 512x512
Dai dati assiali possono essere riformate immagini di alta qualità
secondo piani coronali e sagittali
I protocolli con scansioni ad alta risoluzione sono essenziali per
un’adeguata stadiazione tumorale.
Le scansioni vanno ricostruite con un algoritmo standard e documentate
con finestra abbastanza stretta (250-350 UH).
In caso di alterazioni dell’osso e della cartilagine, i dati grezzi devono
essere ricostruiti anche con un algoritmo ad alta risoluzione per l’osso.
La somministrazione di mezzo di contrasto è obbligatoria per quasi tutte le indicazioni.
Protocolli di iniezione monofasica 100-150 ml, 2-3 ml/s, ritardo 60-70 s
bifasica
50-70 ml, 2-3 ml/s
+
50-70 ml, 1 ml/s
Ciò permette una separazione dell’effetto di ipervascolarizzazione del tumore e
dell’enhancement interstiziale
Per una buona opacizzazione vascolare e identificazione dei linfonodi
la scansione deve iniziare dopo 20-25 s, e sono sufficienti 80-100 ml di contrasto
Per buon enhancement dei tumori è necessario un ritardo superiore ai 60 s
a causa dell’ipervascolarizzazione del tumore e per l’aumentata diffusione
del mdc nell’interstizio.
Sezioni MIP dello spessore di 5-10 mm sono utili per valutare le strutture vascolari;
in particolare delle anomalie della carotide, e il coinvolgimento vascolare nei
pazienti oncologici
ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
Studio alterazioni ossee che caratterizzano la patologia infiammatoria
cronica e degenerativa
Studio TC si esegue con tecnica sequenziale o volumetrica
pacchetto di strati di 1mm di spessore contigui «a bocca chiusa e aperta»
volume di studio, programmato su uno scout in L-L, dalla base cranica
all’incisura coronoide della mandibola
Ricostruzioni 2D coronali per rappresentazione comparativa delle due ATM
Ricostruzioni sagittali oblique per studio funzionale «a bocca chiusa e aperta»
Ricostruzioni 3D volumetriche per valutazione pre-chirurgica