Disturbo Bipolare e Cocaina

IX Corso di Aggiornamento in
Psicofarmacologia Clinica 2007
caso clinico: Alex C.
e
cocaina
IX Corso di Aggiornamento in
Psicofarmacologia Clinica 2007
1. caso clinico: Alex C.
2. disturbo bipolare e cocaina
3. . . . alla ricerca di comuni
meccanismi patogenetici. . .
IX Corso di Aggiornamento in
Psicofarmacologia Clinica 2007
1. caso clinico: Alex C.
1. caso clinico: Alex C.
Alessandro nasce a Roma nel luglio 1963.
Il padre di 67 anni, ex dirigente delle Ferrovie dello Stato è pensionato,
diabetico, iperteso, cardiopatico.
La madre di 63 anni è casalinga, soffre di osteoporosi.
Una sorella minore è coniugata e vive lontana dal nucleo genitoriale.
Alessandro è nato prematuro al settimo mese di gestazione,
senza segni apparenti di sofferenza neonatale al parto.
Sviluppo psicofisico nella norma. Normali esantemi.
Scolarizzato a 6 anni presenta evidenti segni di
ansia di separazione, che persistono in età scolare.
Ha difficoltà nell’apprendimento e nell’attenzione,
è iperattivo.
A 15 anni consegue il diploma di scuola media inferiore, dopo
aver ripetuto due anni scolastici. (A 15 anni allergia alle graminacee.)
Si iscrive all’istituto tecnico industriale ma lascia definitivamente
gli studi dopo due anni.
1. caso clinico: Alex C.
All’età di 15-16 anni comincia a far uso di cannabinoidi. (Psoriasi)
Successivamente usa diverse sostanze e l’alcol, prevalentemente con i
coetanei, soprattutto la notte e durante i fine settimana.
Durante il servizio militare (ottobre 1982) presenta comportamenti di
insubordinazione e viene ricoverato presso l’Ospedale Militare del Celio
“…mi hanno ricoverato, per non farmi passare guai maggiori…”.
Sino a vent’anni disoccupato con occasionali lavori in nero, su impianti
elettrici. Successivamente prende una concessione per la vendita
all’ingrosso e la manutenzione di apparecchiature elettro-meccaniche.
Nel 1985 ricovero in T.S.O. presso S.P.D.C. dell’Ospedale Forlanini di
Roma per eccitamento
maniacale in bipolare. Il paziente
afferma: “…mi ero fatto di cocaina durante una notte in discoteca…”.
Ha distrutto un bar e picchiato due poliziotti.
Nel 1990 fermato per pochi giorni per possesso di droga.
Riferisce di aver frequentato spesso locali, palestre e discoteche con gli
amici e di aver fatto uso saltuario di amfetamine ed altre “pillole” e
sostanze, inclusa la cocaina, per
tenersi sveglio fino all’alba.
1. caso clinico: Alex C.
Nel 1991 conosce la futura moglie in palestra, più piccola di lui di
circa dieci anni (28/18), che viene sedotta dalla sua immagine di
forza ed energia, resta immediatamente incinta ed interrompe
volontariamente una gravidanza.
Nel 1995 si sposano, nonostante l’opposizione della famiglia di
lei, andando ad abitare in un appartamento di una nonna di Alex.
La moglie riferisce il progressivo svanire dell’immagine di
sicurezza che vedeva in Alex, sempre più immaturo,
emotivamente instabile, irresponsabile, “depresso” nei mesi
invernali ed “eccitato” nei mesi estivi.
Insorgono disturbi paranoici.
Alex, a volte, teme di essere ucciso da agenti segreti.
Nel 2000 nasce la loro prima figlia. Dal 2000 Alex riferisce di aver
cominciato l’uso continuativo, quotidiano, di cocaina,
dopo anni di uso saltuario.
1. caso clinico: Alex C.
Dal 2000, presenta insonnia e irascibilità, agitazione. Inizia a
frequentare nuovi amici con uscite serali sino a notte inoltrata.
Nel novembre 2000 T.S.O. in S.P.D.C. ad Albano Laziale per
“eccitamento maniacale in bipolare”.
Basso insight di malattia. Nessuna compliance.
La famiglia si trasferisce dai genitori di “lei”.
Nel 2001 richiesta di separazione della moglie, con effetti legali dal 2002.
Nel gennaio 2002, parte per l’India, dove ha adottato a distanza un
bambino, per portare: aiuti economici, farmaci e giocattoli.
In India fa abuso di “erba” locale ed altre sostanze disponibili.
Al ritorno in Italia commette una rapina con conseguente arresto e
detenzione in carcere di breve durata, successivi arresti domiciliari.
Nella primavera 2002 nuovo ricovero volontario in S.P.D.C.
per:“Sindrome Affettiva Bipolare, episodio maniacale grave con
comportamento psicotico” ed inizio trattamento con sali di litio.
Presenta maggiore insight di malattia e migliore compliance.
1. caso clinico: Alex C.
STATI MISTI
IPO/ MANIACALITA’
DEPRESSIONE
Sintomi psicotici
IMPULSIVITÀ
A.D.H.D. a post.
AGGRESSIVITÀ
PROBLEMI LEGALI
Ansia di
separazione
ETÀ
10
20
30
40
Abuso di alcolici
D. U. Sostanze
CANNABINOIDI, AMFETAMINE,
MDMA, POLIABUSO
COCAINA
1. caso clinico: Alex C.
Nel 2003 richiesta di revoca della potestà genitoriale, da parte della
madre, per “proteggere” la bimba. Nonostante la successiva richiesta di
non procedere avanzata dalla madre, il P.M. revoca la patria potestà ad
Alex C.
Nel 2003 il paziente interrompe l’assunzione di sali di litio, per
scarsa compliance.
Nel 2004 arresti domiciliari e procedimento penale per spaccio di
cocaina.
1. caso clinico: Alex C.
1. caso clinico: Alex C.
Dalla fine del 2004, Alex esplicita una chiara richiesta di aiuto,
rivolgendosi agli operatori del C.S.M. di Genzano di Roma:
1. Accetta un trattamento farmacologico,
rispetto al quale mantiene una buona compliance;
2. Accetta un sostegno psicoterapeutico;
3. Presenta una sempre più chiara consapevolezza di malattia.
1. caso clinico: Alex C.
Il quadro psicopatologico migliora progressivamente con il
trattamento a base di stabilizzatori dell’umore ed antipsicotici
atipici (quetiapina + lamotrigina).
Il 05 agosto 2005 il CTU, nominato dal Tribunale dei Minori di
Roma, sottopone a visita il paziente e dichiara che Alex :“…allo
stato non mostra né disordini del comportamento, né
manifestazioni psicopatologiche di rilievo….”.
Alex assume regolarmente la terapia prescritta e viene
considerato dal CTU in grado di svolgere il suo ruolo genitoriale.
1. caso clinico: Alex C.
Il CTU, un docente universitario di psicopatologia forense, nelle sue
conclusioni afferma, in particolare:
“ Il sig. Alex non è un infermo di mente, nel senso stretto
del termine, ovvero non è un malato di mente di tipo cronico, ma si
tratta di un soggetto caratterialmente immaturo ed instabile, che, in
relazione ad abuso di sostanze, ha presentato disordini del
comportamento facilitati anche da una endogena tendenza alla
bipolarità dell’umore, che, in assenza di controllo clinico
farmacologico, lo ha condotto ad episodi di eccitamento e di
depressione.”
Alex ha ripreso ad avere contatti, periodici ma costanti, con la figlia
minore.
Gode, da allora, di un buon compenso sintomatologico.
Ha iniziato una psicoterapia di sostegno.
Assume con regolarità la terapia prescrittagli.
Dichiara di aver sospeso l’assunzione
di cocaina, alcol ed altre droghe.
Ha ripreso, con difficoltà, l’attività di venditore e manutentore di
apparecchi elettro-meccanici.
IPO/ MANIACALITA’
DEPRESSIONE
Sintomi psicotici
IMPULSIVITÀ
A.D.H.D. a post.
AGGRESSIVITÀ
PROBLEMI LEGALI
Ansia di
separazione
ETÀ
10
20
30
Abuso di alcolici
D. U. Sostanze
COCAINA
40 44
Lamotrigina 100 mg /die
STATI MISTI
Quetiapina 300 mg x 2 die
1. caso clinico: Alex C.
1. caso clinico: Alex C.
Algorithm for treatment of
acute depressive episodes in
bipolar I disorder.
*AAP = atypical antipsychotic; BUP =
bupropion; CBZ = carbamazepine;
CONT = continuation; ECT =
electroconvulsive therapy; Li = lithium;
LTG = lamotrigine; MAOI =
monoamine oxidase inhibitor; OFC =
olanzapine-fluoxetine combination;
OXC = oxcarbazepine; QTP =
quetiapine; SSRI = selective serotonin
reuptake inhibitor; VEN = venlafaxine;
VPA
Suppes et al. J Affect Disord.
1999;53:95-98.
Calabrese JR et al. Am J Psychiatry.
1999;156:1019-1023.
Frye MA et al. J Clin
Psychopharmacol. 2000;20:607-614.
1. caso clinico: Alex C.
La quetiapina presenta uno specifico
effetto
antidepressivo nel disturbo bipolare, probabilmente
inducendo una down regulation del second messenger correlato
al recettore 5 HT2, ha uno con meccanismo d’azione comune
anche a clozapina, mianserina e mirtazapina.
Calabrese JR et al. Am J Psychiatry. 2005;162:1351-1360.
Erfurth A. La biologia dei disturbi bipolari In: Koukopoulos & Sani Eds. La terapia a lungo
termine e la ricerca di un benessere stabile nei pazienti bipolari. AILAS, Roma,
Giovanni Fioriti editore, 2006, pp. 5-14.
La lamotrigina risulta essere uno stabilizzatore
dell’umore con efficacia nel trattamento delle
depressione bipolare.
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.
Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry. 2000;61:841-850.
Calabrese JR et al. J. Clin. Psychiatry 2004; 65 (49) 571-579.
1. caso clinico: Alex C.
La quetiapina
non sembra presentare significative interazioni
farmacocinetiche o farmacodinamiche con
la lamotrigina.
Mancano, però, studi specifici e sistematici.
Esiste qualche segnalazione aneddotica della possibile induzione di un quadro
maniacale e del probabile peggioramento del quadro schizofrenico, dopo
aggiunta di lamotrigina, al trattamento con antipsicotici atipici.
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Calabrese JR, Gajwani P. Lamotrigine and clozapine for bipolar disorder. Am J Psychiatry.
2000;157(9):1523
Raskin S, Teitelbaum A, Zislin J, Durst R. Adjunctive lamotrigine as a possible mania inducer in bipolar
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Margolese HC, Kolivakis TT, Turnier L, Chouinard G. Clinical improvement with quetiapine augmentation of
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1. caso clinico: Alex C.
Lamotrigine in patients with bipolar disorder and cocaine dependence.
J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):197-201
Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Orsulak PJ; Bobadilla L
Department of Psychiatry, University of Texas Dallas 75390, USA.
BACKGROUND: Bipolar disorder is associated with the highest substance abuse rates of
any psychiatric illness. Therefore, treatments that stabilize mood and decrease drug use or
cravings are of great interest. Open-label lamotrigine was examined in 30 outpatients with
DSM-IV bipolar disorder and cocaine dependence. Lamotrigine was either added to
existing medication regimens or used as monotherapy.
METHOD: Lamotrigine was started at a dose of 25 mg/day (12.5 mg/day in those taking
valproic acid) and titrated to a maximum dose of 300 mg/day.
Subjects received a baseline evaluation including a structured clinical interview and weekly
assessments for 12 weeks with the Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), Young
Mania Rating Scale (YMRS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), and Cocaine Craving
Questionnaire (CCQ).
At each appointment, a urine sample was obtained, and participants reported drug use
during the previous week. The subjects consisted of 13 men and 17 women with cocaine
dependence and bipolar I disorder (N = 22), bipolar II disorder (N = 7), or bipolar disorder
not otherwise specified (N = 1), with a mean +/- SD age of 35.4 +/- 7.2 years. Data were
analyzed using the last observation carried forward on all subjects who completed the
baseline evaluation and at least 1 postbaseline assessment.
1. caso clinico: Alex C.
Lamotrigine in patients with bipolar disorder and cocaine dependence.
J Clin Psychiatry. 2003; 64(2):197-201
Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Orsulak PJ; Bobadilla L
Department of Psychiatry, University of Texas Dallas 75390, USA.
RESULTS:
Significant improvement was observed in HAM-D, YMRS, and BPRS
scores (p<or =.02).
Cravings also significantly decreased as measured by the CCQ (p<.001).
Dollar amount spent on drugs decreased nonsignificantly.
Lamotrigine was well tolerated, with no subjects discontinuing due to
side effects.
CONCLUSION:
Lamotrigine treatment was well tolerated in this sample and associated
with statistically significant improvement in mood and
drug cravings but not drug use.The findings suggest that larger
controlled trials of lamotrigine are needed in this population.
1. caso clinico: Alex C.
Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence.
Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11
Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Bobadilla L
Department of Psychiatry, University of Texas Dallas 75390, USA.
OBJECTIVE:
Bipolar disorder is associated with the highest rates of substance abuse of any
psychiatric illness. Therefore, treatments that stabilize mood and decrease drug
use or cravings are of great interest. Atypical antipsychotics are in widespread
use in patients with bipolar disorder. However, minimal data are available on their
use in bipolar patients with comorbid substance abuse.
METHODS:
Open-label, add-on, quetiapine therapy was examined for 12 weeks in 17
outpatients with bipolar disorder and cocaine dependence.
Subjects were evaluated with a structured clinical interview; Hamilton Depression
Rating (HDRS), Young Mania Rating (YMRS), Brief Psychiatric Rating (BPRS)
scales; and Cocaine Craving Questionnaire (CCQ).
Urine samples and self-reported drug use were also obtained.
Data were analyzed using a last observation carried forward method on all
subjects given medication at baseline.
1. caso clinico: Alex C.
Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence.
Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11
Brown ES; Nejtek VA; Perantie DC; Bobadilla L
Department of Psychiatry, University of Texas Dallas 75390, USA.
RESULTS:
Significant improvement from baseline to exit was observed in HDRS,
YMRS, BPRS and CCQ scores (p<or = 0.05).
Dollars spent on cocaine and days/week of cocaine use decreased nonsignificantly, and urine drug screens did not change significantly from
baseline to exit.
Quetiapine was well tolerated, with no subjects to our knowledge
discontinuing because of side-effects.
CONCLUSIONS:
The use of quetiapine was associated with substantial
improvement in psychiatric symptoms and cocaine
cravings. The findings are promising and suggest larger controlled
trials of quetiapine are needed in this population.
1. caso clinico: Alex C.
Valproate Efficacy in Cocaine-Bipolar Comorbidity
National Institute on Drug Addiction (NIDA)
www.ClinicalTrials.gov
trail in progress
Kampman Kyle M. et al. A pilot trial of olanzapine for the treatment of
cocaine dependence. Drug alcohol depend 2003; 70 (3): 265-73.
Sattar S Pirzada et al. Olanzapine for cocaine cravings and relapse
prevention. J. Clin. Psychiatry 2003; 64 (8): 969.
Meil W M, Schechter M D. Olanzapine attenuates the reinforcing affects
of cocaine Eur J Pharmacol 1997; 340 (1): 17-26.
LACK OF PHARMACOKINETIC INTERACTION BETWEEN
LAMOTRIGINE AND OLANZAPINE IN HEALTHY VOLUNTEERS.
JANN M.W. ET AL.
PHARMACOTHERAPY 2006; 26(5): 627-633