Linee Guida SIMLII sulla Movimentazione

Linee Guida SIMLII sulla
Movimentazione Manuale
di Carichi
Francesco S. Violante
Università di Bologna
Coordinatore del gruppo di lavoro per la
revisione delle Linee Guida SIMLII sulla
Movimentazione Manuale di Carichi
Linee Guida MMC: dal 2004 ad
oggi


Prima edizione pubblicata nel maggio 2004
Da allora:
- pubblicate numerose linee guida attinenti da
parte di diverse organizzazioni (ACOEM 2011)
- pubblicati numerosi studi sulle patologie lombari
- pubblicato il D. Lgs. 81/2008 (ed il D. Lgs.
106/2009)
- aggiornata la tabella delle “malattie
professionali” (Decreto 9 aprile 2008)
- aggiornato l’elenco delle malattie soggette a
denuncia (Decreto 11 dicembre 2009)
Oggetto delle Linee Guida MMC
2011



Secondo l’Agenzia di Bilbao, i disturbi
muscoloscheletrici da MMC possono essere distinti
in: patologie dell’arto superiore e del rachide
cervicale; patologie dell’arto inferiore; lombalgia e
patologie del rachide lombare.
Le LG, avendo accennato a tutti i possibili effetti
della MMC sulla salute dei lavoratori, si focalizzano
sui disturbi e le patologie del rachide lombare.
Le LG sono relative alla movimentazione di carichi
(di qualsiasi genere), con l’eccezione della
movimentazione dei pazienti, per la quale si fa
riferimento alle LG prodotte dalla SIMLII nel 2008.
MMC: definizione

La European Agency for Safety and Health
at Work di Bilbao definisce MMC “una delle
seguenti azioni svolte da uno o più
lavoratori: sollevare, tenere, deporre,
spingere, tirare, portare o spostare un
carico pesante. Il carico può essere
animato (una persona persone o un
animale) o inanimato (un oggetto).”
Percentuale di lavoratori esposti ad alcuni
fattori di rischio per almeno un quarto
dell’orario di lavoro
Stazione eretta prolungata
Movimenti ripetitivi
Posture incongrue
Lavoro al videoterminale
Movimentazione manuale carichi
Vibrazioni
Movimentazione manuale pazienti
0
20%
40%
60%
80%
Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions (2005)
Percentuale di lavoratori esposti a MMC per
almeno un quarto dell’orario di lavoro
(classificazione ISCO-88 ad 1 cifra)
1.1Legislatori e 1.2 Dirigenti
1.3Gestori di piccole imprese
2 Professioni intellettuali
3 Professioni tecniche
4 Impiegati
5 Addetti dei servizi
6 Agricoltori
7 Artigiani
8 Operai
9 Professioni non qualificate
0Forze
Forze armate
0%
20%
40%
60%
Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions (2005)
80%
Prevalenza riferita di mal di schiena per
settore lavorativo (classificazione ISCO-88
ad 1 cifra)
1.1Legislatori e 1.2 Dirigenti
1.3Gestori di piccole imprese
2 Professioni intellettuali
3 Professioni tecniche
4 Impiegati
5 Addetti dei servizi
6 Agricoltori
7 Artigiani
8 Operai
9 Professioni non qualificate
0Forze
Forze armate
0%
10%
20%
30%
40%
Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions (2005)
50%
80%
71
61
60%
93
92
72
40%
82
52
91
20%
12
21
34
41
24 23
81
83
74
73
13
51
31 42 01
32
22
33
r di Pearson = 0.87, P <0.001
11
0%
% di lavoratori addetti alla movimentazione manuale
di carichi per almeno 1/4 del turno lavorativo
Relazione tra MMC (pazienti esclusi!) e mal di
schiena: distribuzione per gruppo
occupazionale ISCO-88
0%
10%
20%
30%
40%
Lavoratori che riferiscono di essere affetti da mal di schiena
a causa delle esposizioni professionali (%)
50%
I problemi aperti
Effetti sulla salute:
- lombalgia aspecifica
- patologie discali
- altre patologie
 Metodi di valutazione delle diverse
componenti del rischio (sollevamento,
trasporto, spinta/traino, eccetera)
 Limiti di esposizione
 Giudizi di idoneità (limitazioni)

Effetti sulla salute e MMC
La maggior parte degli studi relativi agli
effetti sulla salute della MMC ha usato
come outcome la lombalgia non altrimenti
definita (sintomo) o un mix di questa con
discopatie, ernie del disco ed altre
patologie.
 La diversità degli outcome usati nei diversi
studi (oltre che la complessità dei fattori
che caratterizzano la MMC) è alla base
delle incertezze che circondano la
relazione esposizione-effetto.

Tra
tt
rela o di li
zion nea
ri
ed
ose tà del
la
-eff
etto
Risposta
(rischio di patologia)
MMC: forma della relazione
dose/risposta
Benessere
Dose
(carico biomeccanico)
Valore
soglia
Effetti sulla salute –
Evidenze di letteratura


La ricerca, condotta su PubMed è stata
effettuata separatamente per i principali
gruppi di disturbi e patologie.
Uso di stringhe composte da quattro
sezioni:




possibile eziologia professionale
limite della ricerca a revisioni/meta-analisi
esposizione a MMC
patologie/disturbi
Mattioli et al. Search strings for the study of putative occupational determinants of disease. Occup Environ
Med. 2010;67:436-43.
MMC e lombalgia (1): evidenze di
letteratura


Lötters et al. 2003, meta-analisi:
- OR pooled 1,5 (IC95% 1,3–1,7),
ottenuto però da 35 studi trasversali e
soli 5 longitudinali.
Bakker et al. 2010, revisione sistematica
di 18 studi di coorte:
- evidenze contrastanti, basate però solo
sul conteggio degli studi con risultati
statisticamente significativi.
MMC e lombalgia (2): evidenze di
letteratura













The Spine Journal 2010, ciclo di 8 revisioni sistematiche (stesso
gruppo di autori):
1) eseguire flessioni e torsioni del busto [Way et al, 2010a];
2) mantenere posture incongrue [Roffey et al, 2010a];
3) mantenere la stazione assisa [Roffey et al, 2010b];
4) mantenere la stazione eretta e camminare [Roffey et al, 2010c];
5) trasportare carichi [Way et al, 2010b];
6) spingere o tirare carichi [Roffey et al, 2010d];
7) sollevare carichi [Way et al, 2010c];
8) movimentare pazienti [Roffey et al, 2010e].
secondo gli autori nessuno dei fattori di rischio indagati può essere
considerato un fattore di rischio indipendente per la lombalgia
i compiti lavorativi, anche quelli dei singoli studi compresi nelle
revisioni, sono però caratterizzati da più fattori di rischio interagenti
nessuna stima quantitativa è stata riportata dagli autori, non è stata
eseguita una metanalisi
conclusioni basate su applicazione (corretta?) dei criteri di BradfordHill ai singoli studi inclusi nelle revisioni [Hill, 1963]
MMC e discopatie: evidenze di
letteratura (1)



Assenza di revisioni sistematiche.
Seidler et al. 2003, studio caso-controllo:
aumento del rischio di ernia del disco
lombare (ED) in rachide con processi
degenerativi; nessun aumento del rischio
in assenza di questi.
Seidler et al. 2009, studio caso-controllo:
OR 2,0 (IC95% 1,2–3,5) per ED e
OR 2,4 (IC95% 1,2–4,6) per riduzione
dello spessore del disco.
MMC e discopatie: evidenze di
letteratura (2)


“The Twin Spine Study” di Battié, Videman et al: studio delle
patologie discali in una coorte di gemelli finlandesi.
Follow-up del 2008:





ruolo di primaria importanza nella genesi delle degenerazioni
discali lombari (salvo i bulging posteriori), per fattori genetici ed
ambientali implicitamente condivisi dalle coppie di gemelli
(infanzia ed adolescenza nella stessa famiglia, con le stesse
abitudini ed esposizioni);
MMC rilevanza significativa, ma inferiore;
buona parte della variabilità non spiegata da fattori genetici,
ambientali e occupazionali;
difficile interpretazione: sono state incluse nello studio coppie di
gemelli discordanti almeno per fumo o obesità o MMC o
vibrazioni al corpo intero;
quindi, non è detto che le coppie di gemelli studiate siano
discordanti per MMC.
Esempi di gemelli con presenza/assenza
di esposizione a MMC
Battié MC et al. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J.
2009;9:47-59.
Esempi di gemelli che discordano per il tipo
di fattore di rischio cui sono esposti (MMC e
WBV)
Battié MC et al. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J.
2009;9:47-59.
MMC e artrosi vertebrale: evidenze
di letteratura


Assenza di revisioni della letteratura.
Seidler et al. 2001, studio caso-controllo:


un trend significativo è stato individuato al
crescere dell’esposizione (OR per i soggetti
altamente esposti pari a 8,5 - P per il trend
<0,0005).
i risultati non presentavano modifiche
sostanziali:


escludendo i casi in cui era presente anche una
erniazione del disco oppure
usando come dati di esposizione quelli dei controlli
che facevano lo stesso tipo di lavoro.
MMC e altre patologie del rachide:
evidenze di letteratura


Sciatica: assenti revisioni e studi casocontrollo; Miranda 2002, coorte di
lavoratori dell’industria forestale con
follow-up di un anno (senza gruppo di
controllo), bassa potenza.
Dorsalgia: conoscenze scarse (Briggs
2009).
MMC e altre patologie muscoloscheletriche:
evidenze di letteratura


Patologie della spalla: revisione di van
Rijn 2010, probabile associazione con
sollevare 20 kg per 10 volte o più al
giorno.
Coxartrosi e Gonartrosi: 2 revisioni di
Jensen 2008, associazione
moderata/forte in entrambi i casi.
MMC e altre patologie: evidenze di
letteratura



Distacco di retina: caso-controllo di
Mattioli 2008, associazione positiva per
alta esposizione.
Ernia inguinale: revisione di Hendry
2008, associazione positiva ma scarsità
di evidenze, fattori genetici?
Gravidanza: revisione di Bonzini 2007,
assenza di solide evidenze.
Metodi di valutazione del rischio (1)
I metodi di valutazione del rischio da
fattori biomeccanici più in uso al momento
attuale sono di tipo osservazionale.
 Mentre a livello di ricerca scientifica
possono essere utilizzati anche metodi che
impieghino misure fisiche (forza, postura,
pressione, ecc.), negli ambienti di lavoro,
sia per scopi preventivi che di valutazione
di conformità a norme di legge, i metodi
osservazionali sono di fatto gli unici ad
essere impiegati.

Metodi di valutazione del rischio (2)

Recentemente questi metodi sono stati oggetto di
due valutazioni:




Takala et al. Systematic evaluation of observational methods
assessing biomechanical exposures at work. Scand J Work
Environ Health. 2010 Jan;36(1):3-24.
Russell et al. Comparing the results of five lifting analysis tools.
Appl Ergon. 2007 Jan;38(1):91-7.
Affinché un metodo osservazionale possa fornire
una solida base per l’assunzione di decisioni, la
valutazione che ne risulta dovrebbe essere valida
e riproducibile.
Valida significa, in questo caso, “capace di stimare
accuratamente il rischio”.
Metodi di valutazione del rischio (3)



È opinione corrente dei ricercatori che operano in questo
campo che nessuno dei metodi oggi in uso possieda queste
caratteristiche.
Più precisamente si ritiene che i metodi di valutazione del
rischio oggi disponibili consentano di individuare
accuratamente le situazioni nelle quali il rischio può essere
considerato estremamente elevato o, al contrario,
virtualmente assente.
Tra questi due estremi esiste una ampia “zona grigia” di
incertezza, derivante dal fatto che i dati sulla relazione
dose-effetto necessari per determinare i valori limite non
sono disponibili.
(Fallentin N. Regulatory actions to prevent work-related
musculoskeletal disorders – the use of research-based exposure
limits. Scand J Work Environ Health. 2003; 29(4): 247-251).
I limiti di esposizione
I dati necessari a costruire una affidabile
curva dose-effetto per i fattori di rischio
biomeccanico non sono disponibili, per cui
i limiti di esposizione proposti per i diversi
fattori vanno interpretati con grande
cautela.
 Ciò è vero anche per il fattore più studiato
(il sollevamento) come indicato dagli
stessi autori.

(Waters TR, Putz-Anderson V, Garg A, Fine LJ. Revised
NIOSH equation for the design and evaluation of manual
lifting tasks. Ergonomics. 1993 Jul; 36(7):749-76).
Criteri su cui si basa l’equazione
del NIOSH
Tipo di studio
Criterio
Valore limite
Biomeccanico
Massima forza di
compressione sul
disco
3400 N
Fisiologico
Massimo dispendio 2,2 – 4,7 kcal/min
energetico
Psicofisico
Massimo peso
accettabile
Accettabile per il
75% della
popolazione
lavorativa femminile
e per il 99% di
quella maschile
Modello del NIOSH: limiti per sollevamento
pavimento-spalla (Kim 1990)
Limiti
psicofisici
Limiti fisiologici
Limiti biomeccanici
Area della
formula del
modello
NIOSH
Kim, 1990. Development of a model for combined ergonomic approaches in manual materials handling
tasks. Unpublished Ph.D. dissertation, Texas Tech University, Lubbock, TX.
Contributo di ciascun criterio alla definizione
dello specifico fattore di demoltiplicazione
Fattore di
demoltiplicazione
Criterio
biomeccanico
Criterio
fisiologico
Criterio
psicofisico
Distanza caricocorpo
+++
-
+
Altezza delle mani
da terra
+++
+
++
Dislocazione
verticale
-
+++
++
Dislocazione
angolare
++
-
++
Presa del carico
-
-
++
Frequenza e durata
del compito di
sollevamento
-
+++
++
Metodi di valutazione MMC:
Takala et al. 2010
Takala et al. Systematic evaluation of observational methods assessing biomechanical exposures at work.
Scand J Work Environ Health. 2010 Jan;36(1):3-24.
Metodi di valutazione MMC:
Russell et al. 2007





The revised 1991 National Institute of Occupational
Safety and Health lifting equation (NIOSH) (Waters
et al., 1993);
The American Conference of Governmental
Industrial Hygienists lifting threshold limit values
(ACGIH TLV) (ACGIH, 2005);
The Liberty Mutual ‘‘Snook’’ Lifting Tables
(Snook)(Snook and Ciriello, 1991);
The University of Michigan 3D static strength
prediction program (3DSSPP) (University of
Michigan, 2001);
The Washington State ergonomics rule lifting
calculator (WA L&I) (WAC, 2000a, b).
Russell et al. Comparing the results of five lifting analysis tools. Appl Ergon. 2007 Jan;38(1):91-7.
Norme ISO 11228
Ergonomics – Manual handling
Part 1: Lifting and carrying (2003).
 Part 2: Pushing and pulling (2007).
 Part 3: Handling of low loads at high
frequency (2007).

Come condurre una valutazione della
MMC (1)
a)
Esaminare la mansione in questione per
riconoscere gli elementi che comportano
MMC.
Il medico del lavoro deve riconoscere
tutte le operazioni che comportino:



Sollevamento/abbassamento di un carico
(peso, frequenza e durata nel turno)
Spinta/traino di un carico (peso e distanza
percorsa)
Trasporto di un carico (peso e distanza
percorsa)
Come condurre una valutazione della
MMC (2)
b)
Esaminare i compiti in questione con
strumenti di screening


Questa seconda tappa del processo di
valutazione ha lo scopo di riconoscere la
presenza (assenza) di un carico biomeccanico
da movimentazione manuale che debba
essere oggetto di valutazioni più
approfondite.
Nel caso in cui il giudizio escluda un possibile
sovraccarico biomeccanico il processo di
valutazione si conclude.
Come condurre una valutazione della
MMC (3)
c)
Esaminare i compiti potenzialmente a
rischio con strumenti di secondo livello e
integrare i dati ottenuti.
Una volta che la valutazione di primo livello
abbia condotto alla conclusione dell’esistenza di
un potenziale rischio, è dovere del medico del
lavoro procedere ad una valutazione analitica
con uno strumento di secondo livello adeguato
(gli strumenti dei quali esiste un minimo di
revisione sotto il profilo scientifico sono stati
descritti in precedenza).
Sorveglianza sanitaria
Screening iniziale: Questionario Nordico
Standardizzato (Standardised Nordic
questionnaires) (Kuorinka I et al. 1987; Gobba F.
2008)
Valutazione clinica: triage diagnostico e
classificazione della lombalgia (COST B13
Working Group on Guidelines for the
management of low back pain, ACOEM 2011)
Sorveglianza sanitaria
Valutazione della disabilità




Intensità del dolore: scala VAS (Visual Analogue
Scale) (Scott et al.1976)
Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ)
(Roland and Morris, 1983)
Oswestry Disability Index (ODI) (Fairbank et al.,
1980)
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
Outcome Measure (QuickDASH) (Hudak P et al.,
1996)
Valutazione della capacità funzionale
Valutazione clinica
Lombalgia classificazione
•
“Diagnostic triage”:



Patologie severe del rachide
Compressione radicolare (o irritazione)
Lombalgia non specifica
Scarsa o limitata evidenza scientifica
Classificazione proposta in tutte le linee guida e accettata
a livello internazionale
Raccomandazioni diagnostiche






Anamnesi e breve esame obiettivo
Esame neurologico più approfondito in presenza di “red
flags”, indicativi di patologie del rachide (spinal) o
radicolari
Diagnostica per immagini (RX, TC, RMN) non indicata di
routine per lombalgia acuta non specifica
Valutazione dei fattori psicosociali “yellow flags” e
revisione più approfondita degli stessi in assenza di un
miglioramento
Valutazione del “Diagnostic Triage” per la scelta del
managment
Riesame dei pazienti che non migliorano entro poche
settimane dalla prima visita o che hanno un decorso
peggiorativo
“Red flags”
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età di insorgenza della lombalgia (low back pain, LBP)
<20 anni o >55 anni
Trauma violento recente
Dolore costante e progressivo (senza beneficio dal riposo
a letto)
Dolore toracico
Storia pregressa di tumori maligni
Uso prolungato di corticosteroidi
Abuso di farmaci, immunosopressione, HIV
Malattie sistemiche
Calo ponderale inspiegato
Sintomi neurologici estesi (inclusa la sindrome della
cauda equina)
Deformità strutturali
Febbre
“Yellow flags”
Erronei atteggiamenti e convinzioni sul proprio dolore
(ad esempio, percepito come pericoloso o
severamente disabilitante)
• Comportamenti erronei a causa del dolore (es. ridurre
il livello di attività)
• Problemi correlati al lavoro o questioni medico legali
(es. scarsa soddisfazione sul lavoro)
• Problemi emotivi (es. depressione, ansia, stress)
•
Raccomandazioni terapeutiche

Obiettivi:

Ridurre il dolore
Migliorare la funzionalità
Prevenire ricadute e cronicizzazione


Raccomandazioni terapeutiche







Adeguata informazione e rassicurazione del paziente
Non indicato prescrivere il riposo a letto
Consigliare di continuare le normali attività giornaliere,
incluso il lavoro se è possibile
Terapia farmacologica: prima scelta paracetamolo,
seconda scelta FANS
Se mancato controllo del dolore, indicazione per l’uso di
miorillassanti (da soli o in associazione con FANS)
Manipolazione spinale per pazienti che non riescono a
rientrare a lavoro
Nel contesto lavorativo un programma di trattamento
multidisciplinare può essere indicato nei casi di LBP
subacuto o assenza per malattia per più di 4-8 settimane
Gestione del LBP in Medicina del Lavoro





Non esiste evidenza che una selezione all’atto
dell’inserimento al lavoro riduca l’incidenza di LBP
Non sono disponibili interventi preventivi di sicura
efficacia, gli interventi ergonomici potrebbero essere utili:
episodi di LBP in un contesto lavorativo sono inevitabili
Adeguata informazione e formazione sull’utilità di un
approccio aziendale che favorisca il reinserimento precoce
al lavoro in caso di lavoratori affetti da LBP
Progettare un percorso per il lavoratore con LBP che
includa eventuali modificazioni del compito e il precoce
reinserimento
Un programma di riabilitazione può essere indicato nei
casi di LBP con assenza per più di 4 settimane
Gestione del LBP in Medicina del Lavoro





Esiste accordo sui seguenti aspetti:
Rassicurare il lavoratore e fornire un’adeguata
informazione sulla natura autolimitante e benigna del
LBP
Incoraggiare e supportare il lavoratore nel continuare
le normali attività lavorative
Favorire il rientro a lavoro il più rapidamente possibile
(anche in presenza di una non completa risoluzione
della sintomatologia algica )
Modificare temporaneamente, solo quando è
necessario, l’attività lavorativa (orario/compiti)
Gestione del LBP in Medicina del Lavoro
Indicazioni nel caso di mancato rientro a lavoro entro
2-12 settimane :
 Indirizzare il lavoratore a un graduale incremento del
programma di esercizi
 Indirizzare il lavoratore ad un approccio riabilitativo
multidisciplinare (esercizi, educazione, rassicurazione,
e gestione del dolore seguendo i principi della terapia
comportamentale)
 Inserire l’approccio multidisciplinare nel contesto
occupazionale

American College of Occupational and
Environmental Medicine (ACOEM)
•
LBP e attività lavorativa
•
Data l’inefficacia del riposo assoluto e l’andamento
ricorrente del LBP
Continuare o riprendere al più presto l’attività
lavorativa (anche in caso di non completa scomparsa
del dolore)
Eventuali modificazioni dell’attività al fine di evitare
compiti in grado di esacerbare il sintomo (ridurre
attività di sollevamento carichi, evitare posture
incongrue prolungate, alternare postura eretta e
seduta)
•
•
American College of Occupational and
Environmental Medicine (ACOEM)
Patologia
Lombalgia non
specifica
compresa quella
da sforzo
Modificazioni
dell’attività
lavorativa
Evitare attività che
tendono ad
aggravare il
disturbo (es:
sollevamenti
pesanti, flessioni
del rachide ripetute
e prolungate,
mantenimento per
lungo tempo di una
postura inclusa
quella seduta) fino
a quando non sia
possibile riprendere
l’attività o al
massimo per 90
giorni
Raccomandazioni sulla durata della limitazione
Classificazione
delle attività
lavorative
(Dictionary of
Occupational
Titles)
Sedentario
Leggero
Moderato
Pesante
Molto pesante
Modificazioni
attività possibili
Da
Da
Da
Da
Da
0
0
0
3
3
a
a
a
a
a
1 giorno
3 giorni
14 giorni
28 giorni
42 giorni
Modificazioni
attività non
possibili
Fino
Fino
Fino
Fino
Fino
a
a
a
a
a
14
14
56
84
84
giorni
giorni
giorni
giorni
giorni
American College of Occupational and
Environmental Medicine (ACOEM)
Patologia
Protrusione
discale con
radicolopatia
(incluso
sciatica)
Modificazioni
dell’attività
lavorativa
Evitare attività che
tendono ad aggravare
il disturbo (esempio
flessioni del rachide,
sollevamenti,stazione
eretta prolungata,
camminare a lungo,
mantenimento per
lungo tempo di una
postura inclusa quella
seduta) fino a quando
non sia possibile
riprendere l’attività o
al massimo per 90
giorni o fino
all’intervento
chirurgico (dopo da
valutare sulla base dei
risultati)
Raccomandazioni sulla durata della limitazione
Classificazione
delle attività
lavorative
(Dictionary of
Occupational
Titles)
Sedentario
Leggero
Moderato
Pesante
Molto pesante
Modificazioni
attività possibili
Da 1 a 14 giorni
Da 7 a 21 giorni
Da 14 a 42 giorni
Da 91 a 119 giorni
Da 119 a 147
giorni
Modificazioni
attività non
possibili
Fino
Fino
Fino
Fino
Fino
a
a
a
a
a
42 giorni
56 giorni
84 giorni
182 giorni
182 giorni
Giudizio di idoneità e MMC (1)
 La
pratica di limitare il peso dei
carichi movimentabili da soggetti con
patologia lombare è stata oggetto, da
tempo, di critiche per la sua
mancanza di basi razionali.
(Magnusson ML, Pope MH, Wilder DG, Szpalski M, Spratt K.
Is there a rational basis for post-surgical lifting restrictions?
1. Current understanding. Eur Spine J. 1999;8(3):170-8)
(Pope MH, Magnusson ML, Wilder DG, Goel VK, Spratt K. Is
there a rational basis for post-surgical lifting restrictions? 2.
Possible scientific approach. Eur Spine J. 1999;8(3):179-86)
Giudizio di idoneità e MMC (2)
“Dopo la chirurgia è pratica usuale
restringere il sollevamento di carichi. Ciò
sembra essere basato sulla assunzione
che la colonna sia più debole e quindi più
soggetta a nuove lesioni …
 Benché la maggior parte dei chirurghi usi
qualche tipo di limitazioni del
sollevamento, non vi è molta letteratura
su cui basare queste prescrizioni.”

Giudizio di idoneità e MMC (3)



Restringere il sollevamento non è un aspetto
irrilevante. Questo può compromettere il ritorno
al lavoro se il datore di lavoro non può (o non
vuole) considerare adattamenti lavorativi,
modifiche ergonomiche o compiti leggeri.
…
Altri studi biomeccanici ed epidemiologici
suggeriscono che questo approccio è scorretto.
Stabilire un limite al sollevamento basato solo sul
peso senza definire altri parametri dello stesso,
non ha senso.
…
Perciò le attuali limitazioni al sollevamento hanno
poche giustificazioni.”
Giudizio di idoneità e MMC (4)
L’atteggiamento dei medici (e delle altre
parti in causa) nei confronti delle patologie
lombari collegate alla movimentazione
manuale di carichi è largamente basato su
consuetudini dotate di scarse basi
scientifiche.
 L’adozione di pratiche basate su evidenze
scientifiche in questo campo è un processo
complesso e forse anche difficile, ma
senz’altro non è ulteriormente rinviabile.

Valutazione dell’eziologia professionale di
una malattia (NIOSH 1979)
1
Evidenza legata alla
patologia
2 Epidemiologia
Di quale patologia si tratta? Vi è evidenza
diagnostica per la patologia in esame?
L’epidemiologia supporta la relazione con
l’attività lavorativa?
3
Evidenza
dell’esposizione
È possibile valutare l’esposizione in
termini di durata, frequenza ed intensità?
4
Considerazioni su altri
fattori eziopatologici
Quali altri fattori causali sono da tenere in
considerazione?
5
Validità della
letteratura
Ci sono informazioni contrastanti in
letteratura circa l’associazione osservata?
6 Conclusioni
Sintesi dei passaggi precedenti.
Lombalgia e MMC:
interventi preventivi


van der Molen et al. 2005, revisione:
interventi complessi, comprendenti formazione ed
introduzione di misure tecniche che riducano il
carico biomeccanico del soggetto, possono
portare ad un’efficace prevenzione della
lombalgia.
Martimo et al. 2007, revisione Cochrane:
la formazione/informazione, da sola od anche
insieme all’utilizzo di ausili, non porta a risultati
migliori di assenza di intervento o semplice
informazione o esercizio fisico o cinture di
supporto lombare (evidenza limitata/moderata).
Schema per lo sviluppo e la valutazione degli
interventi per la riduzione del carico fisico di lavoro
(modificata da van der Molen et al., 2005)
Fase 1: Effectiveness della misura
Variabili
indipendenti
Variabili
dipendenti
Misure (1)
Movimentazione
(1)
manuale di carichi
Sintomi
muscoloscheletrici (1)
Fase 2: Effectiveness della strategia di attuazione
Variabili
indipendenti
(2)
(3)
Strategie di
(4)
attuazione
Variabili
di processo
(5)
Processo (6)
Variabili
dipendenti
Movimentazione (6)
manuale di carichi
Sintomi
(6)
muscoloscheletrici
(1) selezione delle misure dell’intervento; (2) analisi del contesto sociale e
organizzativo; (3) scelta degli obiettivi; (4) selezione delle strategie di
intervento; (5) piano di attuazione; (6) attuazione e valutazione.
Obblighi giuridici in materia di
MMC (1)
Sono contenuti nel Titolo VI del Decreto
Legislativo 81/2008, che recepisce nella
legislazione italiana la Direttiva
90/269/CEE sulla stessa materia.
 In precedenza, la stessa materia era
regolata dal Titolo V del Decreto
Legislativo 626/1994, rispetto al quale,
nell’attuale formulazione, sono presenti
diverse novità.

Obblighi giuridici in materia di
MMC (2)
L’articolo 167, comma 1, definisce il
campo di applicazione del Titolo VI
 “alle attività lavorative di movimentazione
manuale dei carichi che comportano per i
lavoratori rischi di patologie da
sovraccarico biomeccanico, in particolare
dorso-lombari”

Obblighi giuridici in materia di
MMC (3)

Secondo l’attuale formulazione del Decreto
Legislativo 81/2008 il campo di
applicazione del Titolo VI comprende:


la movimentazione manuale di carichi e la
possibile conseguente patologia dorsolombare;
i movimenti ripetitivi (di carichi di basso peso)
e la possibile conseguente patologia da
sovraccarico biomeccanico (che interessa l’arto
superiore).
Obblighi giuridici in materia di
MMC (4)
L’articolo 168 disciplina gli obblighi del
datore di lavoro, con testo largamente
sovrapponibile alla precedente
formulazione del Decreto Legislativo
626/1994 e della Direttiva 90/269/CEE.
 L’articolo 169 riguarda l’informazione, la
formazione e l’addestramento (anche
questi termini definiti dall’articolo 2 del
Decreto Legislativo 81/2008) dei
lavoratori.

Obblighi giuridici in materia di
MMC (5)


L’articolo 170, comma 1 lettera a, prevede le
sanzioni applicate alle inosservanze degli obblighi
previsti dall’articolo 168, commi 1 (evitare, se
possibile, la movimentazione manuale di carichi)
e 2 (valutare i rischi, ridurli, organizzare il lavoro
in modo sano e sicuro e sottoporre i lavoratori a
sorveglianza sanitaria in funzione della
valutazione del rischio).
La lettera b dello stesso comma 1 prevede invece
la sanzione per la violazione del comma 1
dell’articolo 169 (obbligo di fornire adeguate
informazioni sui carichi da movimentare e di
formare i lavoratori su rischi e modalità corrette
di movimentazione).
Obblighi giuridici in materia di
MMC (6)

L’Allegato XXXIII contiene gli “elementi di
riferimento” e i “fattori individuali di
rischio” che devono essere considerati “in
modo integrato” ai fini della “prevenzione
del rischio di patologie da sovraccarico
biomeccanico, in particolare dorsolombari”.
Obblighi giuridici in materia di
MMC (7)


L’Allegato riporta innanzitutto alcuni elementi da
considerare perché possono modificare il rischio
di “lesioni dorso-lombari” connesse alla
movimentazione manuale di carichi.
Si tratta delle caratteristiche del carico, dello
sforzo fisico richiesto, delle caratteristiche
dell’ambiente di lavoro e delle esigenze connesse
all’attività da considerare (meglio se in modo
documentato) nell’ambito del processo di
valutazione del rischio.
Obblighi giuridici in materia di
MMC (8)


L’unica modifica degna di nota, rispetto al
Decreto Legislativo 626/1994, è la soppressione
della specificazione “30 Kg” dall’indicazione “il
carico è troppo pesante”.
Il successivo punto sui fattori di rischio è stato
modificato solo inserendo una frase che fa “salvo
quanto previsto dalla normativa vigente in
materia di tutela e sostegno della maternità e di
protezione dei giovani sul lavoro” (con l’evidente
significato che, in questi casi specifici, tali norme
precedono quanto previsto dal Decreto
Legislativo 81/2008).
Grazie per l’attenzione!