Imaging Pelvi - Policlinico San Matteo

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Direttore: Chiar.mo Prof. Arsenio Spinillo
Imaging della pelvi femminile :
attualità oncologica e colon
proctologica
Casi clinici
CASO CLINICO 1
• Pz di anni 62, forte fumatrice,anamnesi
patologica muta
• anamnesi ostetrica: G1, P0, menopausa
fisiologica a 48 anni, Pap-test mai eseguito
• Giunge in consulenza dal PS Centrale per
quadro di algie pelviche poco responsive alla
terapia farmacologica e importante calo
ponderale (-8 kg in 15 gg), paziente apiretica
CASO CLINICO 1
• EO: g.e. da nullipara, collo cilindrico, portio
epitelizzata, OUE regolare, presenza di
leucorrea mista, utero AVF di volume e
consistenza aumentata dolente alla
lateralizzazione, palpabile tumefazione in
regione annessiale destra
• ECO TV: in regione annessiale destra
formazione complessa di 10 x 7 cm in parte
solida e in parte liquida non associata ad
ascite né a liquido libero nel Douglas,
endometrio lineare
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI MASSA
ANNESSIALE IN PZ IN MENOPAUSA
• Formazione eteroproduttiva dell’ovaio
• Cisti ovarica
• Malattia infiammatoria pelvica
CASO CLINICO 1
• Esami ematochimici:
WBC=15,5 con 83% NEU, Hgb=9,6 MCV= 80,5,
PLT=414, fibrinogeno= 554,5,
HBsAg negativo, HCV negativo, Sifilide negativo,
HIV1-2 negativo
GOT=16 GPT=18 GGT=91 FA=318
• Markers neoplastici: CEA e CA15.3 negativi,
CA125= 48 (v.n. 0-35,0)
• PCR=3,55 mg/dL (v.n. 0,0-0,8)
• Elettroforesi delle siero-proteine: proteine
totali 6,7 g/dL, albumina 42,9% ; alfa1 9,7%;
alfa2 13,6%; gamma 21,6%
• Tamponi cervico-vaginali completi: negativi
CASO CLINICO1
•
•
Alla luce della leucocitosi neutrofila con rialzo degli indici infiammatori si
intraprende terapia antibiotica ev con metronidazolo 500 mg 3 volte die +
levofloxacina 500 mg die
In corso di terapia antibiotica puntate febbrili (>38°C) per cui si
eseguono emocolture seriate: negative
Stante il quadro ecografico (formazione annessiale complessa), del forte
dimagrimento (altezza 161 cm x 43 Kg) e del rialzo del CA 125 si richiede TC
TORACE ADDOME PELVI con MDC
TORACE: no versamento pleuro-pericardico, ingrandita la ghiandola tiroidea con
plurimi micronoduli in entrambi i lobi in quadro di possibile struma, non tumefazioni
linfonodali,no noduli polmonari sospetti
ADDOME: epatomegalia in assenza di lesioni focali, colecisti contenenti calcoli
iperdensi a pareti ispessite da rivalutare ecograficamente, in sede annessiale destra
e a ridosso di plurime anse ileali dislocate e del corpo fondo uterino, senza franco
piano di clivaggio, si apprezza grossolana formazione di 5 x 9 cm a contenuto fluido
plruriconcamerata, di possibile pertinenza annessiale, non escludibile che in parte sia
riferibile a idrosalpinge. Concomita medialmente ulteriore formazione fluida di 4 x
2,5 cm a pareti ispessite la cui natura flogistica non è escludibile. Numerosi linfonodi
paraortici e lungo i vasi iliaci con asse corto fino a 1 cm. Utile correlazione con i
dati ECO TV, clinico laboratoristici, e rivalutzione RMN con MDC
CASO CLINICO 1
PROSECUZIONE ITER DIAGNOSTICO
Valutazione internistica: riscontro di ipertiroidismo (FT3 5,71 pg/ml v.n.
1,8-4,2 FT4 36 pg/ml v.n. 8-19 TSH 0,009 mlU/L v.n. 0,4-4) ; impostata
terapia con tapazole 5 mg 3 volte die
Ecografia epatica con MDC: quadro compatibile con epatomegalia,
epatopatia cronica, colecistopatia cronica e linfoadenomegalia all’ilo
epatico di 11mm, non indicazioni a biopsia epatica
RMN con e senza MDC: a destra in sede annessiale si osservano 2
strutture a contenuto liquido corpuscolato a margini netti dotate di spessa
capsula di 6 x 2 cm e 2 x 2,5 cm compatibili con formazione ascessuale
tubo-ovarica associata a quadro di marcata flogosi dei tessuti molli
circostanti e coinvolgimento infiammatorio delle anse intestinali limitrofe,
falda di versamento in scavo pelvico principalmente a sinistra, no
tumefazioni linfonodali patologiche
CASO CLINICO 1
T2 W assiale
CASO CLINICO 1
T1 W assiale post MDC
CASO CLINICO 1
T1 W sagittale post MDC
CASO CLINICO 1
T1 W sagittale post MDC
CASO CLINICO 1
• Alla luce del quadro RMN si sottopone la paziente ad
intervento chirurgico di isterectomia totalmente
laparoscopica con annessiectomia bilaterale.
• All’introduzione dell’ottica l’utero, l’annesso di destra
e la sua tuba contraggono numerose aderenze con la
parete addominale destra e con l’intestino e la parete
posteriore dell’utero, si segnala presenza di tessuto
ascessualizzato, organizzato a carico dell’annesso di
destra. Ovaio di sinistra nella norma con tuba convoluta
e dilatata. Eseguito prelievo colturale di frammenti di
tessuto peritonelae e pelvico per ricerca microbiologica.
CASO CLINICO 1
• E.I.: quadro compatibile con ascesso
tubo-ovarico dell’annesso destro con
flogosi dei tessuti periannessiali,
annesso sinistro con cisti sierosa paratubarica e tumore adenomatoide paraannessiale
• Esame colturale peritoneale negativo.
CASO CLINICO 2
• Paziente di 38 anni, anamnesi patologica muta
• Anamnesi ostetrica: G0, P0, Pap-test annuali negativi,
flussi regolari (R: 28-30 g, D : 5 g, I: ipermenorrea), nega
dismenorrea, paziente non desiderosa di prole
• Quadro noto di fibromatosi uterina con pregressa
miomectomia laparotomica.
• All’eco TV di controllo presso il curante: miometrio ad
ecostruttura disomogeneo sede di miomatosi a nodi multipli
del diametro medio di circa 1,5 x 1,5 cm, ovaio destro
prolassato nel Douglas ad ecostruttura regolare, ovaio
sinistro in sede delle dimensioni di 3,7 x 1,9 cm al cui polo
inferiore si reperta formazione accessoria a struttura
ecografica simil-ovarica (fibroma ovarico?) delle dimensioni
di 1,9 x 1,2 cm
CASO CLINICO 2
• Richiesta dal curante valutazione RMN e
prelievo ematico per marcatori neoplastici
•CEA=1,6 ng/mL, CA 125=18 U/mL , CA15.3= 12,7 U/mL
•RMN senza e con MDC: in sede annessiale sinistra si apprezza
formazione di 3 x 1,8 cm ipointensa nelle sequenze T2 W, con
caratteristiche di segnale disomogenee per la presenza di spot
iperintensi nel suo contesto ed isointensa nelle T1 W. Dopo
somministrazione di MDC mostra disomogeneo e vivace arricchimento
contrastografico. Si sviluppa in apparente continuità con l’utero lungo
i presumibile decorso della tuba distinto dal tessuto ovarico situato
anterioremnte e a monte. Reperto compatibile con formazione
miomatosa a carattere benigno in corrispondenza del legamento
largo.
CASO CLINICO 2
T2 W assiale
CASO CLINICO 2
T2 W coronale
CASO CLINICO 2
T1 W assiale post MDC
CASO CLINICO 2
• Stante il quadro di flussi ipermenorroici e
formazione annessiale sinistra si sottopone la
paziente a miomectomia multipla (4 formazioni
miomatose IM-SS di cui la maggiore di 4 cm di
diametro)
• All’introduzione
dell’ottica…….
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
All’ISS diagnostica mancata visualizzazione dell’ostio tubarico sinistro.
CONCLUSIONI: formazione annessiale sinistra compatibile con corno
uterino accessorio
Grazie per
l’attenzione!
Un ringraziamento particolare al Dott. La
Fianza, alla Dott.ssa Babilonti e alla Dott.ssa
Santamaria