case report : il tibiale posteriore

La traversata del Lars
Courmayeur, 12-15 aprile 2012
CASE REPORT : IL TIBIALE
POSTERIORE
A. MEMEO MD, L.PEDRETTI MD
ISTITUTO ORTOPEDICO
GAETANO PINI
UNITA’ COMPLESSA di
ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA
PEDIATRICA
Direttore Dott. Antonio Memeo
ANATOMIA
Origina dal labbro inferiore della
linea obliqua e dalla faccia
posteriore della tibia, dalla parte
superiore della membrana
interossea, dalla faccia mediale
della fibula e dai setti intermuscolari
circostanti
Tendine d’inserzione passa dietro al malleolo tibiale, va a terminare sul
tubercolo dello scafoide, sulla superficie plantare dei tre cuneiformi e
dell’estremità prossimale del 2°, 3° e 4° osso metatarsale
BIOMECCANICA (1)
• Sostegno della VPM
• Flessione plantare
• Adduzione e rotazione interna del piede
BIOMECCANICA (2)
La sua azione di stabilizzatore mediale sottopone il tendine a
grandi richieste funzionali sia nella deambulazione sia
durante la corsa
ROTTURA SOTTOCUTANEA
DEL T. TIBIALE POSTERIORE
FATTORI PREDISPONENTI
• Sport che comportano veloci cambi di
direzione
• Diabete, A.R., Farmaci steroidei/antibiotici
(Ciprofloxacina)
• Donne (75%) over 50 aa caucasiche (95%)
• Piede piatto valgo
EZIOPATOGENESI
TENDINOSI + MICROTRAUMI
TENOSINOVITE
ROTTURA PARZIALE
ROTTURA COMPLETA
ZONA CRITICA DI
IPOVASCOLARIZZAZIONE
La zona più comune di rottura è situata dietro
e distalmente al malleolo mediale
QUADRO CLINICO
• EMATOMA SOTTOMALLEOLARE MEDIALE
• DOLORE RETROMALLEOLARE MEDIALE
• INDEBOLIMENTO ADDUZIONE CONTRO
RESISTENZA
• PRONAZIONE ++
VALGISMO DEL
RETROPIEDE ++
MONOLATERALE
CLASSIFICAZIONE DI MYERSON
• Stage I: tenosynovitis without deformity
• Stage II: ruptured posterior tibial tendon, flexible
flatfoot
• Stage III: rigid hindfoot valgus
• Stage IV: ankle valgus
Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system.Bluman EM, Title CI, MyersonMS.
Foot Ankle Clin. 2007 Jun;12(2):233-49, v. Review.
ACCERTAMENTI
•RX PIEDE
•ECOGRAFIA
•RMN
TRATTAMENTO
• FKT + FANS + ORTESI ( TENOSINOVITE/ LESIONI PARZIALI)
• CHIRURGICO ( LESIONIPARZIALI/COMPLETE)
LA NOSTRA ESPERIENZA…
CASE REPORT
•
•
•
•
Donna, 46 aa
Estetista
Fumatrice moderata
Sportiva amatoriale saltuaria
• Da circa 14 mesi dolore riferito in regione
retromalleolare mediale + riduzione della
forza in flessione plantare al piede sx
• Trattata per 10 mesi circa per radicolopatia
lombare a partenza da L5 + S1
…nessun beneficio !!!!!!
Esame obiettivo
• Caduta della VPM
+ valgismo del retropiede
monolaterali
• Deficit flessione plantare
e della supinazione
• Dolore sfumato dp retromalleolare
RX + RMN
RX PIEDE
Edema delle parti molli
perimalleolari.
RMN(1)
RMN(2)
ROTTURA COMPLETA
DEL TENDINE TIBIALE
POSTERIORE
+ RETRAZIONE
DEL MONCONE
PROX
TRATTAMENTO(1)
Considerata la assenza di rigidità del piede e la lesione
inveterata con cospicua retrazione non riducibile del
tendine prox si è optato per una raffia con sutura T-T dei
monconi su tendine LARS da 5 cm e successiva
ricostruzione del retinacolo mediale
Si è poi confezionato un apparecchio
gessato di posizione
TRATTAMENTO(2)
TRATTAMENTO(3)
TRATTAMENTO(4)
TRATTAMENTO (5)
L’emistivaletto è stato mantenuto per 30 gg
La deambulazione è stata concessa da sfiorante a
progressiva secondo dolore tutelata da 2 bastoni
canadesi dopo rimozione dell’emistivaletto e
con l’utilizzo di ortesi
Controllo a 3 mesi dall’intervento(1)
• Non riduzione della VPM
Controllo a 3 mesi
dall’intervento(2)
• Non deficit flessione plantare
• Non zoppia alla deambulazione
Controllo RMN a 15 mesi
Controllo RMN a 15 mesi
CONCLUSIONI
• Poca esperienza
• Unico caso trattato, niente in
letteratura
• Buon risultato clinico e
funzionale
GRAZIE