IMPARARE DAGLI ERRORI

PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
IN CURE PALLIATIVE
Scandiano 24 marzo 2009
Biblioteca Ospedale Scandiano
Manni Antonio
MMG AUSL 103 Reggio Emilia; Distretto di Scandiano
Consulente palliativista Hospice “Casa Madonna dell’Uliveto” Albinea (RE)
PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
IN CURE PALLIATIVE
 Subocclusione/occlusione intestinale
 Terapie
 Terapia medica
OCCLUSIONE INTESTINALE
 Frequenza : 3 – 15%
 Cancro ovaio: 5 – 42%
 Cancro colon 4 – 24%
OCCLUSIONE INTESTINALE
Aspettanza media di vita: 3 mesi
 Risoluzione nel 30% casi dopo 5 – 8 giorni
dall’inizio della terapia medica
 Indice di riostruzione 50%
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA
 Terapia Chirurgica
 Terapia Endoscopica
 Posizionamento Stent
 Terapia Medica
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA CHIRURGICA
( resezione, reanastomosi, colo-ileostomia , by pass, lisi chir.)
• Mortalità operatoria ( a 30 gg) : 30- 40 %
• Complicanze: 27 - 90% :

deiscenza - infezioni ferita
 ascessi peritoneali
 fistole
 emorragia
 deiscenza anastomosi
 embolia polmonare - TVP
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA CHIRURGICA
da Ripamonti C., Twycross R. et al Supportive Care Cancer 2001
Controindicazioni
ASSOLUTE
 masse tumorali diffuse
 carcinomatosi peritoneale
 coinvolgimento dello
stomaco prossimale
 ascite massiva
 masse intra addominali
palpabili e diffuse
RELATIVE
 metastasi extra addome che
producono sintomi difficili
( es. dispnea severa)
 estesa diffusione extra addome
di malattia neoplastica non
sintomatica ( metast., vers.pl.)
 scadenti condizioni generali
 scarso stato nutrizionale
( ipoalbuminemia, < linfociti)
 età avanzata, Rxtp pelvi- add.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA DECOMPRESSIVA
Sondino Naso-Gastrico ( SNG)
Si usa nel paziente inoperabile nelle ostruzioni alte per ridurre
nausea, vomito e dolore in presenza di grandi quantità di secrezioni
gastro enteriche , quando i farmaci antisecretori – antiemetici
sono inefficaci e quando non è possibile applicare una PEG.
In linea di principio deve essere considerata procedura transitoria
INCONVENIENTI: mal tollerato, ulcera gd, emorragie digestive,
decubiti rino faringei, rimozione accidentale, annodamenti, vomito .
SONDINO NASO GASTRICO (SNG)

Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche
prima del trattamento farmacologico

Come procedura temporanea

Nei casi di fallimento farmacologico
La gastrostomia percutanea è più accettabile e meglio
tollerata per decompressione a medio-lungo termine.
Controllo sintomi : 80-90% casi
Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20
Nei pazienti INOPERABILI,
il “drip and suck”
( idratazione endovena + aspirazione
nasogastrica continua) FALLISCE nel
90% dei casi
Bizer LS et al
Small bowel obstruction.
Surgery 1981
Working Group of the EAPC
Clinical-practice recommendations for the management of bowel
obstruction in patients with end-stage cancer.
Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA DECOMPRESSIVA
GASTROSTOMIA
Rispetto al SNG è più accettabile e tollerata a lungo termine.
Permette il controllo di nausea – vomito nell’ 83 – 93 % dei casi.
Può essere: GASTROSTOMIA OPERATIVA , effettuata durante
l’intervento se vi è la certezza o elevata probabilità che accada
l’occlusione, o PERCUTANEA ENDOSCOPICA ( PEG) :
• tollerata meglio del SNG
• ha bassa morbilità
• evita la laparotomia
• basso costo
Controindicazioni ( relative) : carcinomatosi peritoneale,
ipertensione portale con ascite, coagulopatie, ulcera gastrica attiva.
OCCLUSIONE INTESTINALE
POSIZIONAMENTO DI STENT METALLICI
Sono autoespansibili e flessibili; sono inseriti mediante
tecniche radiologiche o endoscopiche.
Indicati nei pazienti con rischio chirurgico elevato, con
ostruzione del grosso intestino.
CONTROINDICAZIONI:
• Stenosi multiple
• Carcinomatosi peritoneale
COMPLICAZIONI:
• Sanguinamento
• Perforazione intestinale
• Ulcerazione gastrica
• Reflusso g.e.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
• Analgesici
• Antiemetici
• Steroidi
• Antisecretivi
• Idratazione
• Nutrizione Parenterale
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANALGESICI
• OPPIACEI
Per via venosa continua o sottocutanea continua o
transdermica
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTIEMETICI
PROCINETICI
Metoclopramide ( solo nei pz con occlusione parziale e
senza dolore colico) per via s.c. / i.m. /ev
•NEUROLETTICI:
•Aloperidolo (Serenase -Haldol 5-15 mg /die sc/im/ev.)
•Proclorperazina ( Stemetil cpr 5 mg – supp10 mg) 25 mg/8 ore
•Clorpromazina ( Largactil fl 50mg) 50-100 mg/8 ore im/ev
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
STEROIDI
•Riduzione edema peri-tumorale
•Aumento riassorbimento acqua e sali
•Controllo nausea e vomito
DesAMETAZONE*Soldesam da 8 a 16 mg/die im/sc/os
Confez: fl da 4 e 8 mg
I CS possono ridurre l’ostruzione ma non sembrano aumentare
la sopravvivenza ; efficaci sui sintomi anche nella carcinosi
peritoneale ; di solito hanno breve efficacia; da usare in
associazione .
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVI
ANTICOLINERGICI
•Scopolamina butilbromide ( Buscopan fl 20 mg, sc/im/ev)
Non passa la B.E.E.
Antalgico in presenza di dolori colici
POSOLOGIA: 20 mg immediatamente SC
60 mg/24 ore in perfusione continua sottocutanea o ev
aumentabile fino a 120mg/24 ore
Dosaggio massimo: 300 mg nelle 24 ore
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVI
Analoghi della Somatostatina
SOMATOSTATINA: ormone peptidico prodotto prevalentemente
dall’ ipotalamo, oltre che dalle cellule Delta pancreatiche.
F u n z i o n e: inibisce la funzione del GH, del TSH –TRH, insulina,
glucagone e altri ormoni gastrointestinali .
Ha emivita breve ( 2 min) e può essere somministrata solo e.v.
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
ANTISECRETIVI
Analoghi della Somatostatina
OCTREOTIDE : ha emivita lunga ( 120 min) e può essere
somministrata per via ev/ s.c. , anche in bolo, im.
I n d i c a z i o n i secondo scheda tecnica: acromegalia, trattamento
profilattico di complicazioni di interventi chirurgici sul pancreas; fistole
pancreatiche; diarrea refrattaria severa nell’immunodeficienza; tp dell’
emorragia da varici esofagee nella cirrosi; tumori neuroendocrini ( es.
VIPomi, sindr.di Zollinger Ellison, etc.)
OCTREOTIDE IN CURE PALLIATIVE
INDICAZIONI
 Occlusione intestinale (anche occlusioni alte)
 Diarrea incontrollata
 Fistole
 Ascite
 Rantolo agonico
OCTREOTIDE
MECCANISMO D’AZIONE
Antagonista Vasoattive Intestinal Peptide
 Riduce la secrezione gastrica ed intestinale
 Rallenta la motilità intestinale
 Riduce la secrezione di bile
 Aumenta la produzione di muco
 Riduce flusso ematico splancnico
 Aumenta l’assorbimento di acqua ed elettroliti
 Riduzione danno tissutale ( necrosi mucosa, emorragia
intramurale, infiammazione)
 Previene danno mucoso pre-chirurgia
OCTREOTIDE
EFFETTI COLLATERALI
 Anoressia
 Nausea
 Vomito
 Iperglicemia
OCTREOTIDE
 Si somministra SC o EV in boli o in infusione continua
Dosaggio: 0.2 – 0.9 mg/die
Sandostatina , Longastatina – 5ml-1mg; 3 fl 0,5 mg/ml5 fl 0,05mg/ml- 1ml
5 fl 0,1 mg/ml- 1 ml
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
I D RATAZ I O N E
• 1000-1500 cc/24 h di liquidi in e.v. o ipodermo
• Ghiaccio per Xerostomia (Oppioidi-Anticolinergici)
• Riduzione nausea, sonnolenza, confusione,
delirio
OCCLUSIONE INTESTINALE
TERAPIA MEDICA
Nutrizione Parenterale Totale
• Non Standard
• Valutazione aspettativa di vita (fattori
• Evoluzione della malattia
prognostici)
DOLORE


Dolore colico: ANTISPASTICI
Butilbromuro di joscina, 30-180 mg/24hr in
sottocutanea continua
Dolore diffuso: OPPIACEI
Morfina cloridrato, 20-60 mg/24hr in
sottocutanea continua
TRATTAMENTO DELLE COLICHE
INTESTINALI


Interrompere la somministrazione di lassativi
Interrompere la somministrazione di
procinetici

Oppiacei

Antispastici

SE COLICHE E NAUSEA/VOMITO:
Aloperidolo, 5mg /die in sottocutanea continua
Sconsigliato l’utilizzo di procinetici
(metoclopramide)
Octreotide: 0.2 –0.3 mg/24 ore
Steroidi : Desametazone, 4-12 mg/die
(Cochrane , Ann Oncol 1999, 2001)
Metilprednisolone 40-240 mg/die
(Laval C Pall Med 2000;14: 3-10)
A seconda delle specifiche
situazioni:



Favorire la pulizia dell’ultimo tratto
intestinale (piccoli enteroclismi)
Liquidi: somministrazione per ipodermoclisi
solo se il vomito è sufficientemente
controllato, a meno che il/la paziente non
preferisca diversamente
Dieta : con scarsi residui e iperfrazionata
SUBOCCLUSIONE ALTA
( K TESTA PANCREAS)




Subocclusione parziale, non coliche
Metoclopramide in CSCI
60 mg/24hr sino a 100 mg/24hr
Se vomito: sospendi metoclopramide
inserisci ioscina butilbromuro
Desametazone 10 mg PO/SC per 3 gg
Oppiacei per dolore
Ripamonti C.; Mercadante S. at al;
Role of octreotide, scopolamine butylbromide,
and hydration in symptom control of patients
with inoperable bowel ostructions and
nasogastric tube: a prospective randomized
trial
Journal of Pain and Symptom Management
Vol 19.N° 1 January 2000; pp 23 - 34
 17 pazienti
 Occlusione intestinale non correggibile
chirurgicamente portatori di sondino
nasogastrico
 Pazienti trattati con octreotide 0.3 mg o
scopolamina butilbromide 60 mg in
infusione SC continua per 3 giorni
CONCLUSIONI
 Entrambi i farmaci hanno ridotto le secrezioni gastrointestinali, ma
Octreotide le ha ridotte maggiormente rispetto a SB.
 Nessuna differenza tra i 2 farmaci nel tempo di rimozione
del sondino nasogastrico
 SB ha determinato maggior secchezza del cavo orale poiché
i recettori muscarininci sono presenti anche nelle ghiandole
salivari
 L’intensità di sete e secchezza del cavo orale erano simili nei
pazienti iperidratati ed in quelli scarsamente idratati
CONCLUSIONI
 In tutti i pazienti, sintomi quali fame, sete, secchezza del
cavo orale, sono attenuati dalla somministrazione di
piccole quantità di cibo, di liquidi o dall’uso di cubetti
di ghiaccio o da lubrificanti applicati sulle labbra.
 I pazienti maggiormente idratati avevano meno nausea e sonnolenza
di quelli meno idratati; questo significa che questi sintomi sono
legati alla produzione di tossine del tratto gastroenterico
Mercadante S.; Casuccio A.; Mangione S.
Medical treatment of inoperable malignant
bowel obstruction: a qualitative sistematic
review
Journal ol Pain and Symptom Management
Vol.33 N° 2 February 2007; pp 217 – 223
 SOLO 5 STUDI POSSONO ESSERE ANALIZZATI
52 pazienti trattati con octreotide
51 pazienti trattati con hyoscina butilbromide
37 pazienti trattati con corticosteroidi a dosaggi variabili
15 pazienti trattati con placebo
37 pazienti trattati con placebo e corticosteroidi
CONCLUSIONI
 Superiorità di Octreotide rispetto a HB
 Ruolo dei corticosteroidi dibattuto e da valutare in studi successivi
Protocol for the treatmentof malignant inoperable bowe
obstruction: A prospective study of 80 cases at Grenoble
University Hospital Center
Guillemette Laval et al.; Journal of Pain and
Symptom Management
Vol 31; N° 6 June 2006; pp: 502 - 511
PROTOCOLLO
 75 pazienti tutti affetti da neoplasia (Ovaio 28% - Colon e
retto 25% - Pancreas 13% - Esofago stomaco 12%)
 80 episodi di occlusione intestinale
 Sottoposti a 3 livelli di terapia
PROTOCOLLO
1° STADIO
5 giorni
+
2° STADIO
3 giorni
STOP
+
STOP
3° STADIO
1° S T A D I O
I. SONDINO NASOGASTRICO se necessario
II. IDRATAZIONE parenterale
III. ANTIEMETICI: Haloperidolo 1 - 5 mg ogni 8 ore o
in infusione continua SC o EV o Clorpromazina 25 – 50 mg
ogni 8 ore o in infusione continua EV
IV. ANTISECRETORI ANTISPASTICI: Scopolamina
butilbromuro 20 – 40 mg ogni 8 ore o in infusione continua
SC o EV
V. STEROIDI: Metilprednisolone o equivalenti 1 - 4 mg/Kg
24 ore EV, in 1 ora al mattino, oppure SC in 2 siti diversi
VI. ANTIDOLORIFICI : in accordo con scala OMS
2° S T A D I O
 OCTREOTIDE 200 ug SC o EV ogni 8 ore o 600 ug in
infusione continua nelle 24 ore
3° S T A D I O
 Indicazione per GASTROSTOMIA chirurgica o
endoscopica o endoprotesi, quando possibile
RISULTATI
RISULTATI
 Il sondino NASOGASTRICO è stato utilizzato in 35 degli 80 episodi
occlusivi (44%)
 17 pazienti (34%) utilizzavano steroidi prima di entrare nel protocollo
 Il trattamento con analgesici non è stato descritto in questo studio
RISULTATI
 42 (53%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 5 giorni o meno
 16 (20%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in 6 - 10 giorni
 14 (17%) degli episodi di ostruzione sono stati controllati in più di 10 giorni
 8 (10%) degli episodi ostruzione non ha avuto beneficio dalla
terapia
 Sopravvivenza media dall’ingresso nello studio 31 giorni ( 7 –521)
 Sopravvivenza media dopo gastrostomia 13 giorni ( 6 – 125)
RISULTATI
 29 pazienti nei quali la terapia medica ha risolto l’ostruzione sono quelli che
hanno avuto vita media più lunga
 22 pazienti hanno ripreso la chemioterapia dopo la risoluzione dell’episodio
ostruttivo, e tra questi, 12 appartenevano al gruppo nel quale la terapia
medica aveva risolto l’ostruzione
1)
Ripamonti C. at al. Clinical practice reccomandations for the management of
bowel obstructions in patients in end – stage cancer Supportive Care Cancer
(2001) 9: 223 – 233
2) Mercadante S. et al. Comparision of octreotide and hyoscine butylbromide in
controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel
obstruction. Supportive Care Cancer (2000) 8: 188 – 191
3) Ripamonti C. at al .: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and
hydration in symptoms control of patients with inoperable bowel obstructions
and nasogastric tube: a prospective randomized trial. Jour. Of Pain and Symp.
Manag. 2000 Januari, Vol 19 n°1; pp 23 - 33
Occlusione Intestinale
Terapia medica
Importanza della terapia plurifarmacologica:
L’associazione di diversi farmaci, prevalentemente
per via s.c. continua tramite pompa o elastomero,
permette una elevata percentuale di riduzione dei
sintomi associata a buona compliance.
(Es. morfina + aloperidolo + scopolamina )
WWW.STUDIOMEDICOSCANDIANO.IT
GRAZIE
BUON LAVORO