Le CRRT - Area-c54

LA CRRT
( Continuous Renal Replacement Therapy )
Dott. Mario Campanella
2° Divisione di Nefrologia e Dialisi
Ospedale Regionale di Pescara
Azienda USL Pescara
Introduzione
Dopo la sua comparsa intorno agli anni
’80 le tecniche di CRRT hanno
ricevuto numerosi consensi e grande
diffusione nel trattamento delle
forme più serie di IRA, in alternativa
all’ emodialisi Intermittente ( IHD ),
soprattutto nei
pazienti dell’Area
Critica.
CRRT
indicazioni e scelta dei pazienti
Non
vi
sono
criteri
scientifici precisi che
codificano la necessità
di inizio della CRRT per
pazienti
criticamente
compromessi.
Sarebbe però opportuno
iniziare il trattamento
sostitutivo
più
precocemente
per
i
pazienti
con
IRA
e
marcata
instabilità
emodinamica.
Epidemiologia dell' IRA
Casistica relativa all'attività del nostro
Reparto
1992-2002 totale n.2267 casi
8%
5%
2%
50%
10%
25%
NTA
Altre
GN/vascul.
Prerenale
Ostruttive
NIA
CRRT
Campi di applicazione
Indicazioni renali




IRA nei pazienti area
critica
IRA in pazienti con edema
cerebrale
IRA
in
pazienti
con
sovraccarico di volume ed
ipercatabolismo spiccato
IRA in terapia intensiva
ematologica in pazienti
sottoposti
a
TMO
allogenico o autologo
Indicazioni non renali







Sirs-Sepsi grave-Shock
settico-MODS
S.epato-renale
Scompenso cardiaco
congestizio refrattario
Acidosi lattica
Sindrome edemigena
refrattaria
Sindrome da
schiacciamento
ARDS
Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti
adulti criticamente compromessi












Oliguria ( <200 ml/12 ore )
Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore)
Iperkaliemia ( K+ >6,5 mmol/lt )
Acidosi severa ( pH <7,1 )
Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt )
Iponatriemia ( < 115 mmol/lt )
Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento
polmonare ) refrattaria ai diuretici
Pericardite uremica
Shock settico
Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili
Ipertermia
Mods
CRRT
( Vantaggi rispetto alla IHD )
Migliorata stabilità cardiovascolare
<Post-carico ed >della
gittata cardiaca
Mantenimento del precarico
e della gittata cardiaca
Infusione non rapida delle
varie sostanze tampone
Lenta rimozione di sostanze in
periodi di tempo più lunghi
Tempo di deplezione vascolare
inferiore al tempo di riempimento
CRRT
( Vantaggi rispetto alla IHD )




Mantenimento di una adeguata perfusione
cerebrale ?
Adeguato controllo metabolico
Miglior controllo del bilancio dei fluidi e
degli elettroliti
Migliorato introito nutrizionale.
Nomenclatura corrente relativa
alle varie metodiche
CVVH:
- Qb
50 – 200 ml/min
- Qf
8 - 25
ml/min
- K
12 – 36
lt./24 h
( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF )

CVVHD:
- Qb
- Qf
- Qd
- K
( Efficienza è limitata solo ai

50 – 200 ml/min
2- 4
ml/min
10 – 20 ml/min
12 – 36
lt/24 h
piccoli soluti )
CVVHDF :
- Qb
50 – 200 ml/min
- Qf
8 – 12 ml/min
- Qd
10 – 20 ml/min
- K
20 – 40 lt/24 h
( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole )


CVVHFD:
- Qb
50 – 200 ml/min

- Qf
2 - 8 ml/min
- Qd
50 – 200 ml/min
- K
40 - 60 l/24 h
( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo )

Casistica di 113 pazienti trattati con CRRT
relativa agli anni 2000-2001-2002
2° Divisione di Nefrologia e Dialisi
Divisione di intervento:
U.T.I.
N. totale 62
Patologia presente:
Mort.
1.
2.
3.
4.
5.
Crush syndrome
Shock settico
Mods
ARDS
Acidosi lattica
n. 14
n. 24
n. 16
n. 6
n. 2
Nefrologia: N. totale 18
Patologia presente:
1.
2.
3.
7%
58%
82%
33%
100%
Mort.
Sepsi grave in IRC
n. 9 33%
Shock settico in IRC n. 2 50%
Pazienti chirurgici
n. 7 28%
Divisione di intervento:
U.T.I.C. : N. totale di casi 22
Patologia presente:
Mort.
1.
Scompenso cardiaco
congestizio refrattario 81%
U.T.I.E. :
N. totale di casi 11
Patologia presente:
Mort.
1.
IRA in TMO allogenico
n. 5 5%
1.
IRC in TMO autologo
(Mieloma multiplo) n. 2 0%
2.
Shock settico
n. 4 100%
Accessi vascolari
Casistica relativa agli anni 2000-2001-2002
N. accessi totali 276
Vena femorale
45%
Vena succlavia
24%
Preferenze
Doppio lume
 Due
CVC
a
lume
singolo adiacenti
 Lunghezza: 25 – 30 cm.

Preferenze
Doppio lume
 Due CVC adiacenti o in
due succlavie
 Lunghezza: 15 – 20 cm.

Commenti
Incidenza di complicanze al
posizionamento
+
 Incidenza di TVP + (+++)
 Fistole A-V
+
 Mobilizzazione del pz. -  Difficoltà nell’incannulamento ++
 Incidenza di sepsi +

Vena giugulare
31%

Due CVC adiacenti nella
stessa giugulare
 Lunghezza 15 cm.

Commenti
Incidenza di complicanze al
posizionamento
++
 Incidenza di TVP +/ Fistole A-V
 Mobilizzazione del pz. ++
 Incidenza di sepsi +
 Rischio
consistente di stenosi
della vena succlavia e delle branche
effluenti

Preferenze
Doppio lume
Commenti
Incidenza di complicanze al
posizionamento
+/ Incidenza di TVP +/ Incidenza di sepsi +++
Mobilizzazione del pz. ++
Semplice da posizionare

Anticoagulazione
Lavaggio con salina: minimo
rischio emorragico,efficace con
bassa
conta
piastrinica,linee
ematiche brevi, priming del filtro
ridotto; metodica consigliata :
CVVH in prediluizione. Molto
complessa.
Eparina sodica: Tecnica standard,
possibile inattivazione con Protamina ; sporadica piastrinopenia,
mantenere il PTT intorno a 45’’.
Bolo iniziale di 2000 UI., in infusione continua 500 U.I./h ( Hct
<35% - 1000U.I./h Hct>35% ).
Eparinizzazione regionale: Riduce
il rischio di sanguinamento; necessita di continui aggiustamenti
del rapporto eparina/protamina;
Rapporto
Protamina/eparina
medio
1:100
(
1mg.
di
protamina/100 U.I. di Eparina).
Eparina a basso peso molecolare:
Si riduce il rischio di sanguinamento; emivita troppo lunga; solo parzialmente inattivabile con
Protamina; in infusione continua
2,5 U.I./Kg./h.
Somministrazione regionale di
Citrato: si riduce il rischio di sanguinamento; eccellente resa del
filtro; si consiglia l’applicazione
a sistemi con componente anche
diffusiva.
Prostaciclina : Difficile il monitoraggio, rischio di ipotensione,
durata d’azione prolungata, buona resa del filtro; non adatta a
pazienti con grave ipotensione.
Tecnica di esecuzione
Impostazione dei parametri
Sistema Prisma ( Hospal )
Liquidi di reinfusione:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.


Velocità di reinfusione
( QF ): da 12 a 36 lt./h
24 (standard)
Composizione :
Lattato
40
mmol/lt
Sodio
142
mmol/lt
Potassio 2-4
mmol/lt
Calcio
2
mmol/lt
Magnesio 0,75 mmol/lt
Cloruro 109
mmol/lt
Glucosio
6,1
mmol/lt
Prediluizione
Postdiluizione
Rimozione fluidi:

Filtri utilizzati:

M100 prekit (AN 69 , 0,9
mq )
Anticoagulante:

Eparina sodica ( diluizione
1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica )
da 0,5 a 2 ml/h


Flusso ematico ( Qb ):

Da 80 a 180 ml/min.
Da 0 a 400 ml/h
Eparina a basso peso
molecolare ( 500 u.i./h )
Eparina sodica +
Protamina 100 U.I./1 mg.
CRRT
Analisi dei costi
Costo settimanale per pazienti ricoverati in U.T.I. e
sottoposti ad Emodialisi
intermittente ( n. 4 sedute
settimanali di 210 min. )






Filtri in PMMN
CVC doppio lume
Linee venose
Linee arteriose
Kits preparazione
Kits disinfezione
Totale costo: 400 Euro
n. 4
n. 1
n. 4
n. 4
n. 4
n. 4
Costo settimanale per pazienti ricoverati in U.T.I. e
sottoposti a CRRT ( CVVH ).
Filtri
n. 4

CVC doppio lume n. 1

Liquidi di reinfusione
n. 25 lt./die

Linee ematiche
n. 4

Sacche raccolta effluente
n. 10
Totale costo: 1300 Euro

CRRT versus IHD
Mortalita’
Studi retrospettivi/non randomizzati




Kiedorf ( 1991 )
Bellomo ( 1992 )
Bellomo ( 1995 )
Van Bommel ( 1995 )
CRRT
IHD
78%
53%
61%
57%
93%
87%
70%
41%
66%
71%
60%
60%
83%
42%
Studi prospettici/randomizzati



Kiedorf ( 1994 )
Simpson ( 1995 )
Mehta ( 1996 )
Conclusioni


Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le tecniche
affini, rappresenterebbero il trattamento di scelta per i
pazienti che sviluppano IRA nei Reparti di Terapia
Intensiva.
Non si è riusciti però a dimostrare un incremento della
sopravvivenza in tale contesto, probabilmente per la
inadeguatezza
nel
disegno
dei
trial
prospettici/randomizzati analizzati.
E’
opinione
personale
che
tali
metodiche
siano
particolarmente adatte a pazienti con IRA e forti
problematiche di circolo o con situazioni di shock di varia
natura.
I risultati clinici, espressi in termini di sopravvivenza ed
efficacia, relativi al suo utilizzo per patologie non
squisitamente nefrologiche, sono molto deludenti e quindi
probabilmente da rivedere.
