Diapositiva 1 - renalgate:it

Equilibrio idrico elettrolitico
ed acido-base in dialisi
Dr. Marco Marano
REQUISITI MINIMI
TECNOLOGICI
DGRC
7301 31/12/01
Emogasanalisi
Saturimetria pulsata
SpO2
Saturimetria pulsata
•Presenza del “polso”
•Frequenza cardiaca
% ossigenazione Hb
•Ritmo
Saturimetria pulsata
•Vasocostrizione
•Presenza della FAV
•Sfigmomanometro
•Movimenti
•Cerotti
PERFUSIONE
Dopple r:
flusso
esclusivamente
diastolico
Angiografia:
stenosi serrata
art. succlavia
PERFUSIONE
CHIUSURA DELLA FAV
CVC tunnellizzato
SpO2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa
PO2 SO2 PCO2 P50 ctO2 AaDO2
pH pCO2 Na+K+ ClHCO3 AG iCa++
Hb Hct
Emogasanalisi
PRELIEVO
Siringa eparinata
ma vuota !
DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml)
L’eparina sodica sottostima
il calcio ionizzato
• Impegnativa
• Ripetibile poche volte
• Accurata emostasi
SaO2
=
SpO2
• Impegnativa
• Ripetibile poche volte
• Accurata emostasi
• Attendibilità
SaO2
<<
SpO2
NON IDONEO
SaO2
>>
SpO2
FURTO - SHOCK
EAB
valori normali
325 campioni
6
2 pazienti
HCO3
media ± DS
1° DIALISI
19,5 ± 2,3
2° DIALISI
20,6± 2,2
3° DIALISI
20,9 ± 2,3
Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992
K
/DOQI, NationalKidney Foundation. Am JKidney Dis 2003;
HCO3 < 19 mEq/L
Gennari FJ. Semin Dial
2000
THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD
BICARBONATE DURING A STANDARD HD
50 K
g
~20 L
~40 L
[HCO3]D = 3
5 m m ol/L
M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules
Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65
pCO2
C O2 ATTESA = 1,5 * H
p
C O3 + 8
FJ Gennari: The ventilatory response to changes in
serum HCO3 is normal in patients with ESRD
EAB
valori normali
ma in quest’altro contesto….
pH 7,2
↑ Contrattilità miocardica
↑ Disponibilità di O2 per i tessuti
↑ Produzione di ATP PROTEZIONE DA
DANNO IPOSSICO
↓ Consumo di ATP
↑ iCa
Ossigenazione dei tessuti
Hb * 1,34 * SO2
* Gittata Cardiaca
Hb
SO2
t arte rio
C
s o O2
MECCANISMI DI COMPENSO
15
98 %
20 ml
15
90 %
18.1 ml
10
98 %
13.4 ml
8
90 %
10 ml
– Au
m en to d
e lla FE
– Au
m en to d
e lla FC
Au
m en toe s trazio
n et is su tale di
O2
(↓
S vO)2
Eritropoietina
= 12
ctO2 = Hb * 1,34 * SO2
GAS analisi
Disponibilità
%
Ipercapnia
98
90
Acidosi
vista in
SOmai
2 di ossigeno
dialisi
una
i tessuti
cosa per
simile
!!!
Ipertermia
P50
Ipocapnia
Alcalosi
Ipofosforemia
PO2
Ossigeno nel sangue
Insufficienza Respiratoria
PO2 < 60 mmHg
Tipo 1
Alterazione dello scambio gassoso
alveolare
Ventilazione normale
o aumentata
CO2 ↓ (Alc Resp)
Tipo 2
Riduzione della ventilazione polmonare
CO2 ↑ (Ac. Resp)
21%
O2
150 mmHg
Frazione inspirata di Ossigeno
FiO2
Pressione inspiratoria di O2
PiO2
Pressione alveolare di O2
PAO2
100 mmHg
O2
PiO2 =7 1 3x FiO2
PAO2 =P iO2 –1 .2 5 *P CO2
CO2
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
O2
21%
150 mmHg
Frazione inspirata di Ossigeno
AaDO2FiO
= 2150 – 1,25*PCO2
Pressione inspiratoria di O2
PiO2
Pressione alveolare di O2
PAO2
– PO2
Pressione
arteriosa di O2
PaO2
100 mmHg
O2
O2
PiO2 =7 1 3x FiO2
PAO2 =P iO2 –1 .2 5 *P CO2
90 mmHg
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO
AaDO2 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2
Misura l’efficienza dello scambio dei gas a livello alveolare.
Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare.
↑AaDO
2
Alterazioni rapporto V/Q
Difetto di diffusione
RIDUZIONEDELLO
AUMENTO
SUPERFICIE
SPESSORE
AUMENTO della quantità di
DELLA MEMBRANA ALVEOLO
ACQUA NELL’INTERSTIZIO
CAPILLARE (> 1/3)
2-3 μ)
GRADIENTE
ARTERIOSO
GRADIENTEALVEOLO
ALVEOLO ARTERIOSO
AaDO2 = 150 – 1,25*PCO2 – PO2
< 20 mmHg
vn =
___
età + 4
4
normale
POLMONE ASCIUTTO !
elevato
TREND !
DOSE elevata di O2
DOSE
FiOdi2 O2
1 l/min
24%
2 l/min
28%
3 l/min
32%
4 l/min
36%
5 l/min
40%
PO2 attesa = FiO2 x 5
P/F
rapporto tra PO2 misurata e FiO2 somministrata
• Corretta interpretazione dell’ipossiemia
• Indice di gravità
<200
200-400
> 400
DISPNEA
PA FC SpO2
FR
&
T
ELETTROLITI
EMOGAS
DIALISI
DIALISI D’URGENZA
DISPNEA INSORTA DOPO
CONFEZIONAMENTO FAVe io lo
INC ARDIOPATIC O dovrei
dializzare
?!?
PA 80 mmHg
K 5 (stamattina)
Brutto ECG
dalla Sala Operatoria O2 terapia 3 lt/m in
d isorientato,d ispnoico, pallid o, su
d ato
PAS 80mmHg
FR 24
SpO2=82%
sottopeso !
EAB
ACIDOSI METABOLICA
Insufficienza renale, ipoperfusione
Se il pH è normale..
… si mette male !!!
ALCALOSI RESPIRATORIA
↓
Ipossia → Insuff.respiratoria
HCO3
iperK
CO2: ATTESA
IPERVENTILA
1,5* HCO3 + 8 = 34
grave
DEFICIT di
SCAMBIO
D ficit di
e
ven tilazio
n e
IPERVENTILA
↑CO2
•Edema
PO2 ATTESA
= 5polmonare
volte la FiO2 =5x30= 150
•Polmonite
P/F = 51,5 /0,32 = 160
•Embolia polmonare
Ossigenazione & Perfusione
PO2 ↓
ctO2
Hb * 1,34 * SO2
PAS 80m m Hg
sen zat achicardia
un buon
segno…
FREQUENZA
RESPIRATORIA
Sempre elevata: oltre 20
- 0,3 Kg
80 mmHg
82
0
’
- 1 Kg
100/60
110/60
86
90
93
95
30
’
6
0
’
90
’
120
’
•
•
•
•
•
Rx torace: accentuazione della trama
Troponina: normale
D-d imero ↑↑
Ecocardiogramma: CMP dilatativa
Scintigrafia polmonare
Ecodoppler arti inferiori: negativo
DIAGNOSI
confezionamento FAV complicato
da microembolia polmonare
in
dialisi
!!!
Intervallo lungo
Dispnea intensa
EDEMA POLMONARE
(per pletora idrica)
IN
S UFFICIENZ
A
RE
S P IR
A TORIA
3g
K
incremento
(95 g
K)
pCO2 normale o bassa
PA 200/100
FC 95
P/F (4 9 / 0.2 1 ) >
2 00
T normale
Tachipnea
SpO2
82%
Posso farcela da solo !!
DEFICIT d
e llo
SC
A MBIO
PO
L MON
A RE
EDEMA POLMONARE
(per pletora idrica)
18 feb
14 feb
16 feb
AaDO2
60.5
34.7
Peso iniziale
95
92,3
90
86,2
Peso finale
90,5
88
86,5
83
14 marzo
28.3
22.6
Dopo
12
mesi
23,4
87,2
84
,7
6
APR
Ca-antagonista
Beta-bloccante
2
ACE-inibitore
AaDO
• A Maggio
• A Luglio
• A Settembre
67,3Kg
69,2Kg
70,5Kg
•Dopo 12 mesi
72,5 Kg
28,9
mmHg
ACE-inibitore
25,8
mmHg
23,7 mmHg
130/80 &
22,4
mmHg
Ipotensione
intradialitica
Conducibilità
Na K Ca Mg
CO2
Cl acetato
Glucosio
Bicarbonato
Na
HCO3
pH
7.069
7.0 - 7.2
pO2
141.3
100
- 140
pCO2
108.2
80 - 120
HCO3
30.6
30 - 34
2
COCO
2
CO
CO
2
CO
CO
2 2 2
CO2
CO2
Sangue venoso
centrale
v
a
Sangue
arterioso
RIDOTTA OSSIGENAZIONE
COMPONENTE CARDIACA
TISSUTALE
METABOLISMO
ANAEROBIO
C(a-v)O2
PvO2 < 40 mmHg
P(v-a)CO2
Dializzato conSvO
BPCO
2 < 75%
IN CORSO DI COMPLICANZA EMODINAMICA,,,,
v
c
a
pH
7,278
7,276
7,250
7,239
pCO2
45,2
46,9
53,1
58,8
HCO3
20,7
21,4
22,8
24,6
PO2
82,3
86
32,9
30,1
SO2
95,9
96,4
52,1
48,6
CtO2
13,7
14,3
7,2
7,1
11,9
7,9 vn
vn <
5<
5
OER= 45%
Una acidosi inaspettata ….
mi
controllate
Una
acidosi
ilrespiratoria
potassio ?
curiosamente
non ipossica è
fortemente
suggestiva di
RICIRCOLO !
 Il saturimetro misura ossigenazione e perfusione
 L’impiego contemporaneo di saturimetro ed emogas
esplora l’efficienza della FAV
 Correggere l’acidosi, ma non sempre.....
 Epo: guardare l’Hb ma anche il Ctot di O2
 L’EGA consente di interpretare l’ipossiemia e prevederne
l’evoluzione (quando chiamare il 118)
 Il polmone “umido” può essere individuato e l’edema
polmonare può essere prevenuto (↑ AaDO2)
 Dialisi → carico di CO2 non sempre tollerato
 Emogas dal CVC: “finestra sui tessuti”
 Acidosi respiratoria senza ipossia → ricircolo
Scappo a
tutto GAS
EMOGAS
CONCLUSIONI
A TUTTI
ti faccio un
EMOGAS