Comments
Description
Transcript
Diapositiva 1 - CecchiniCuore.org
Edema Polmonare Acuto Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Preferisco avere una goccia di fortuna che una botte di saggezza. ‘ Diogene di Sinope Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Edema polmonare acuto trattamento……….. Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa PRE- CARICO CONTRATTILITA’ POST-CARICO Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Trattamento d’emergenza Ossigeno/intubazione secondo necessità Furosemide per via e.v., 0,5-1,0 mg/kg Morfina per via e.v., 2-4 mg Nitroglicerina sublinguale Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Ogni abitudine rende la nostra mano più ingegnosa e meno agile il nostro ingegno. Friedrich Wilhelm Nietzsche Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Ventilazione non invasiva CPAP La ventilazione non invasiva a pressione positiva (noninvasive positive-pressure ventilation, NIPPV) può: Far riposare i muscoli respiratori Migliorare l’ossigenazione e la funzione cardiaca Ridurre la necessità di intubazione Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Ventilazione a pressione positiva Il lavoro respiratorio e le richieste di ossigeno sono aumentati Lo stress fisiologico sul cuore può essere significativo Può essere ottenuta mediante: NIPPV a pressione aerea positiva continua (CPAP) o a doppio livello (BiPap) Ventilazione meccanica Ventilazione assistita Deve essere istituita nei pazienti che presentano ossigenazione o ventilazione inadeguata nonostante la supplementazione d’ossigeno La CPAP è raccomandata come trattamento di prima linea, rispetto alla BiPap, a causa del problema di una possibile correlazione fra BiPap e IM [3] Nei casi refrattari l’intubazione può alleviare il lavoro respiratorio più efficacemente rispetto alla ventilazione non invasiva La pressione tele-espiratoria positiva può avere molteplici effetti positivi Riduce sia il precarico sia il postcarico, migliorando così la funzione cardiaca Ridistribuisce l’acqua dallo spazio intra-alveolare a quello extra-alveolare, dove interferisce in misura minore con gli scambi gassosi Aumenta il volume polmonare per evitare l’atelettasia Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Continuos Positive Airways Pressure Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Considerare anche…. I pazienti spesso presentano una causa identificabile di insufficienza acuta del VS, come: Aritmia Ischemia miocardica IM Scompenso miocardico Spesso può essere trattato rapidamente, con miglioramento degli scambi gassosi Se non sono colpiti da IM acuto, i pazienti possono talvolta essere sostenuti con la NIPPV Ulteriori possibilità terapeutiche Pompa intra-aortica con pallone (intra-aortic balloon pump, IABP) Riperfusione/rivascolarizzazione Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Edema non cardiogeno Di solito si risolve molto meno rapidamente La maggior parte dei pazienti richiede la ventilazione meccanica La NIPPV di solito non è adeguata, poiché il processo di base non è rapidamente reversibile Le patologie che complicano frequentemente l’edema polmonare devono essere corrette Infezioni Acidemia Anemia Insufficienza renale Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Riduzione del precarico Diuretici dell’ansa Efficaci nella maggior parte delle forme di edema polmonare Anche in presenza di ipoalbuminemia, iponatriemia o ipocloremia Furosemide, 0,3-1,0 mg/kg e.v. Meno di 0,5 mg/kg per edema polmonare di nuova insorgenza senza ipervolemia 1 mg/kg per sovraccarico acuto o cronico di volume, insufficienza renale, uso a lungo termine di diuretici o in caso di ipervolemia o fallimento della terapia con dosaggi inferiori Raccomandati in terapia combinata con nitrati [3] Nitrati Nitroglicerina sublinguale (0,4 mg 3 ogni 5 minuti) Terapia di prima linea per l’edema polmonare cardiogeno acuto Se l’edema persiste, in assenza di ipotensione, può essere seguita da nitroglicerina e.v., iniziando con 5-10 g/minuto e portando a titolazione fino a 100 g/minuto se necessario e se la pressione sistolica è 100 mmHg Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Morfina (!!!!) Somministrata sotto forma di boli endovenosi di 2-4 mg Vasodilatatore transitorio che riduce il precarico mentre attenua dispnea e ansia Nei pazienti con edema polmonare e ipertensione sistemica, è in grado di ridurre: Stress Livelli di catecolamine Tachicardia Postcarico ventricolare Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) Riducono sia il postcarico sia il precarico Raccomandati nei pazienti ipertesi Si inizia con una bassa dose di un agente ad azione rapida e si continua con dosi crescenti per via orale Monitorare per rilevare un’eventuale ipotensione alla prima somministrazione Riducono la mortalità a breve e a lungo termine nell’IM acuto con scompenso cardiaco Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Altri agenti che riducono il precarico BNP ricombinante (nesiritide) per via e.v. Potente vasodilatatore con proprietà diuretiche La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha rilevato una correlazione con un peggioramento della funzione renale e una tendenza all’aumento della mortalità [4] L’impiego è riservato ai pazienti con edema polmonare refrattario che presentano dispnea acuta a riposo La dose iniziale è rappresentata da un bolo e.v. di 2 g/kg, seguito dall’infusione di 0,01 g/kg/minuto Va usato in associazione con un diuretico Monitorare la creatinina sierica Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Inotropi positivi Prendere in considerazione per le forme di edema polmonare cardiogeno che risponde scarsamente alla terapia Amine simpaticomimetiche, dopamina e dobutamina Potenti agenti inotropi La dobutamina causa vasodilatazione La dopamina causa vasocostrizione Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Inibitori della bipiridina fosfodiesterasi-3 (inodilatatori) Stimolano la contrattilità miocardica mentre favoriscono la vasodilatazione polmonare e periferica Indicati nei pazienti con edema polmonare cardiogeno e grave disfunzione del VS, oltre a elevate pressioni di riempimento del cuore sinistro Amrinone: dose d’attacco 0,75-mg/kg, seguita da 5-20 g/kg/min Milrinone: 50 g/kg, seguiti da 0,25-0,75 g/kg/min Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Digitale???? Digossina: dose d’attacco 0,75 g ev, seguiti da 0,125-0,25 g/die come dose di mantenimento Un tempo era la pietra miliare del trattamento, grazie alla sua azione inotropa positiva Può essere particolarmente utile per il controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con flutter o fibrillazione atriale rapida e disfunzione del VS Non esercita gli effetti inotropi negativi di altri farmaci che inibiscono la conduzione del nodo atrioventricolare Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Nitroprussiato e.v. (0,1-5 g/kg/minuto) Potente vasodilatatore, prevalentemente arterioso Utile per i pazienti con edema polmonare e ipertensione e per una cauta riduzione di postcarico e precarico se la pressione sistolica è 100 mmHg Richiede un attento monitoraggio e un’accurata titolazione, compreso l’uso di un catetere arterioso per la misurazione continua della pressione arteriosa in unità di terapia intensiva L’impiego è limitato dalla tossicità del cianuro Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Contropulsatore aortico IABP (pompa intra-aortica con pallone) Può essere utile per alleviare l’edema polmonare cardiogeno Indicata come misura stabilizzante quando un rigurgito mitralico acuto grave o la rottura del setto interventricolare causano edema polmonare refrattario Specialmente in preparazione alla correzione chirurgica IABP o dispositivo di assistenza ventricolare sinistra Utili come trattamento “ponte” in attesa del trapianto cardiaco nei pazienti con edema polmonare refrattario secondario a miocardite o cardiomiopatia Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Trattamento delle aritmie L’alleggerimento della congestione polmonare rallenta la frequenza sinusale o la risposta ventricolare in caso di fibrillazione atriale Le tachiaritmie primitive possono richiedere la cardioversione Pazienti con funzione ridotta del VS e senza contrazione atriale o con mancanza di sincronizzazione della contrazione atrioventricolare Considerare l’inserimento di un pacemaker sequenziale atrioventricolare Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Forme insolite di edema Edema polmonare da ri-espansione Si sviluppa dopo rimozione di aria o liquido che è rimasto nello spazio pleurico per qualche tempo I pazienti possono andare incontro a ipotensione od oliguria a causa del rapido spostamento di liquidi nel polmone Diuretici e riduzione del precarico sono controindicati Spesso è necessario il ripristino del volume intravascolare, sostenendo contemporaneamente la ossigenazione e scambi gassosi Edema polmonare da altitudine elevata Il trattamento comprende Discesa a quote più basse, riposo a letto, ossigeno e, se possibile, inalazione di ossido nitrico Anche la nifedipina può essere efficace Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa Il non fare nulla è la cosa più difficile del mondo. Oscar Wilde Maurizio Cecchini- Medicina Urgenza Universitaria - Pisa