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CORSO INTEGRATO DI: FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci” Presentazione del Corso Docenti del corso Medicina • Prof.Claudio Borghi • Prof.ssa Carla Garutti • Prof.Vincenzo Tomassetti • Dott.Enrico Strocchi • Dott.ssa Maddalena Veronesi Chirurgia • Prof.Giovanni Fuga • Prof.Roberto Giardino • Dott.GF Morrone Presentazione del Corso Finalità del corso • Insegnare in maniera efficace e propedeutica al futuro • Integrare la materia con la logica del corso di laurea • Promuovere la collaborazione docenti/studenti • Sollecitare il livello di interazione pratica – iniziative spontanee relative al corso • Ottenere il massimo profitto da parte di entrambi • Elaborare ogni suggerimento relativo alla didattica Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Metodologia Clinica in Medicina Interna Metodologia clinica Premessa • Una buona attività clinica dipende dalla applicazione di un insieme di principi e di regole che indicano al medico la condotta da tenere nelle varie circostanze che si presentano. Metodologia clinica Cenni storici • La necessità di regole precise nella attività clinica era già nota agli antichi Greci. • Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di operatività derivate dallo stesso metodo scientifico. • Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica dell’azione applicata al singolo paziente. Metodologia clinica Metodologia vs. Semeiotica • Le due discipline sono spesso erroneamente confuse. • La metodologia studia le modalità attraverso le quali arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed eventualmente risolutiva. • La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli indizi spontanei o provocati che possono essere utilizzati per supportare il ragionamento metodologico. • La metodologia detta le regole dei procedimenti da seguire, la semeiotica osserva ed interpreta fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono fondamentali per la diagnosi. Metodologia clinica Principi generali • Solide conoscenze e preparazione • Intuizione e vivacità mentale • Ideazione di un piano di lavoro • Identificazione di una strategia investigativa Metodologia clinica Possibili strategia investigative – Valorizzazione del dato anamnestico • Nero Wolfe – Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili • Comissario Maigret – Esclusione delle ipotesi più ovvie • Sherlock Holmes – Valorizzazione delle incongruenze • Tenente Colombo Metodologia clinica Elementi di procedura 1. Identificare il problema che appare più rilevante per il paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc) 2. Integrare la identificazione con la osservazione del paziente (come è la febbre? Ed il vomito?) 3. Iniziare una indagine sistematica sulla condizione clinica generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc). 4. Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso fisiopatologico. Metodologia clinica Cefalea Tosse Ca polmonare S.Influenzale In paz.artrosico In trattamento Ca-antagonista Difficoltà respiratorie Cirrosi epatica Diarrea Sciatalgia Scompenso cardiaco Edemi declivi Metodologia clinica Elementi di procedura-2 1. Procedere alla verifica della ipotesi diagnostica formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.) 2. Eliminare alcune delle ipotesi prospettate, ma non sostenibili diagnostiche 3. Perseguire in maniera più accurata i sospetti diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…) 4. Considerare la possibilità di fattori di confusione (altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.) 5. Formulare la diagnosi più verosimile considerandone la natura sempre probabilistica Metodologia clinica Elementi a supporto • Segni e sintomi: possiedono una loro valore e possono segnalare la presenza di una malattia, ma essere comuni ad altre forme morbose o essere presenti nel soggetto sano. • Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità con la quale un segno o un sintomo si presentano nella popolazione malata ed in quella sana. La separazione è in generale ottenuta mediante valori discriminanti. • Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado di probabilità che siano associati ad una condizione clinica specifica e diagnosticabile Metodologia clinica Strategia della diagnosi • La finalità della metodologia clinica è giungere ad una diagnosi corretta nel paziente affetto • La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze cliniche e strumentali. • La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni test utilizzato • La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri precedenti) del medico. • Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale) Metodologia clinica La spiegazione della malattia: la fisiopatologia • Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi ad un processo sterile di collocazione entro una categoria nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni attraverso un approccio fisiopatologico. • Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato sulla base di una o più leggi della natura (es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali (es.predisposizione genetica). • La interpretazione fisiopatologica di una malattia rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la prognosi clinica Metodologia clinica La prognosi clinica • Rappresenta un elemento essenziale della metodologia clinica e individua le evoluzione futura della malattia. • Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in termini di entità nosografica e/o meccanismi fisiopatologici. • La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che identifica la malattia (es.infarto miocardico e sopravvivenza). • La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso cardiaco) • Spesso i due elementi generano un unico giudizio prognostico Metodologia clinica Paziente Anamnesi, esame obiettivo Segni e sintomi Ipotesi diagnostiche plausibili Interpretazione fisiopatologica Indagini ulteriori Diagnosi finale Prognosi clinica Terapia Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2006/07 Prof.Claudio Borghi Dipartimento di Medicina clinica e Approccio al paziente e raccolta della anamnesi Approccio al paziente e anamnesi Definizione • L’anamnesi è il racconto, da parte del paziente, della malattia, delle invalidità e delle alterazioni rispetto alle condizioni normali di salute. Approccio al paziente e anamnesi Il ruolo del medico • Il ruolo del medico è quello di guidare il paziente nella descrizione dei dettagli della malattia e dello stato di salute senza modificarne la loro presentazione Approccio al paziente e anamnesi Organizzazione della anamnesi – Descrizione del sintomo principale – Anamnesi familiare – Anamnesi fisiologica – Anamnesi patologica remota – Anamnesi patologica prossima Approccio al paziente e anamnesi Sintomo principale – Rappresenta il motivo che ha condotto il paziente dal medico. – Non necessariamente malattia già nota – Deve essere sintomi corrisponde individuato rispetto ad una agli altri – Rappresenta l’indizio di base della ricerca che porterà alla diagnosi Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi e ragionamento poliziesco – Modalità di approccio • Nero Wolfe • Commissario Maigret • Sherlock Holmes • Tenente Colombo Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi familiare – Valuta le condizione di salute dei parenti • Nonni, genitori, fratelli, figli – In caso di soggetti molto anziani meglio valutare i discendenti – Informazioni utili su ciascun familiare: • Salute attuale ed eventuali malattie • Eventuale data e causa di morte • Eventuali malattie ereditarie anche presunte (es. diabete, ipertensione, Alzheimer) Rischio CV e familiarità per malattie CV Ipertensione PAS 195 mmHg x 3,0 Dislipidemia CT 6,1 mmol/L (235 mg/dL) x 1,7 x 5,3 x 8,7 x 5,2 x 2,9 Storia familiare di infarto miocardico Precoce (< 55 anni) x 1,7 Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910 Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi fisiologica – Descrizione di quelle caratteristiche dello stile di vita importanti sotto il profilo medico. – E’ utile per identificare elementi della vita comune con significato patologico o che possono permettere di interpretare come patologico un comportamento apparentemente normale (es. modificazioni dell’alvo) Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi fisiologica-2 – Gli aspetti rilevanti sono: • Scolarità • Occupazione lavorativa (a rischio) • Struttura della famiglia • Attività fisica (tipo e frequenza) • Fumo • Dieta • Alcolici e stupefacenti • Alvo e diuresi • Sviluppo psico-fisico • Gravidanze e parti Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica remota – Elenco e classificazione di gravità delle principali malattie sofferte in passato dal paziente. – E’ utile per inquadrare la storia clinica del paziente e permette di attribuire il sintomo principale ad una malattia già presente (riacutizzazione o recidiva) o ad una malattia di nuova insorgenza. Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica remota • I punti che dovrebbero sempre essere discussi sono: – Malattie infantili con sequelae (parotite, varicella, ecc.) – Presenza di malattie croniche e che possono recidivare (es. TBC, Linfomi, ecc.) – Pregressi interventi chirurgici (indagare i particolari) – Altri ricoveri ospedalieri (indagare dettagli) – Traumi maggiori – Terapie farmacologiche (durata, efficacia, effetti collaterali) – Terapia non farmacologiche o presunte tali (!!!) (ASA, lassativi) – Allergie (indagare stagionalità, clinica, gravità) – Gravidanze e parti (complicanze) Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica recente – E’ la esposizione in forma narrativa del problema medico che ha condotto al ricovero. – E’ indispensabile per definire la entità dei sintomi ed i parametri di presentazione e gravità soggettiva della malattia. Approccio al paziente e anamnesi Anamnesi patologica recente • I punti che dovrebbero sempre essere chiariti sono: – Esordio (quando, come, ecc.) – Sequenza temporale (Cosa è successo prima?, Dopo?, E’ frequente?, Quanto?, ecc.) – Tipologia del sintomo Irradiazione, Somiglianza) (Caratteristiche, – Intensità del sintomo (es. da 1 a 10) – Fattori scatenanti, aggravanti e allevianti – Sintomi associati Sede, Approccio al paziente e anamnesi Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore ed uno strano dolore allo stomaco Approccio al paziente e anamnesi Linee guida per una efficace raccolta anamnestica – Incoraggiare la descrizione – Spiegare perché e come si intende procedere – Riassumere e puntualizzare periodicamente – Indirizzare la domande sulla base del sintomo presentato – Utilizzare in maniera bilanciata generiche e quelle specifiche le domande – Incoraggiare la curiosità e la partecipazione del paziente Approccio al paziente e anamnesi ? Il fondamento dell’arte medica resta, secondo la mia convinzione, l’essere padrone del metodo di indagine. Ippocrate, V secolo a.C. CORSO INTEGRATO DI: FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Anno accademico 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci” L’esame obiettivo generale ... il medico solitario di fronte ai suoi limiti come dipinto da Sir. Luke Fildes in the do Le modificazioni cliniche di una condizione morbosa si distinguono in: • Sintomi: – descrizione da parte del paziente degli accadimenti morbosi del proprio corpo (ANAMNESI) • Segni: – dati oggettivi, verificabili ed inequivocabili (ESAME OBIETTIVO) Aspetti generali Esame obiettivo generale-1 • Dovrebbe essere eseguito metodicamente e completamente, "dalla punta dei capelli alle dita dei piedi" • Dovrebbe essere eseguito in modo sistematico al fine di non dimenticare parti importanti • Occorre sempre tenere nel dovuto conto il comfort ed il pudore del paziente • Occorre estrema attenzione a qualsiasi anomalia riguardo ad una normalità fisiologica (diversa a varie età) Osservare, palpare, percuotere, auscultare sono la base di un buon esame obiettivo Esame obiettivo generale-2 Sequenza dell’esame obiettivo: • Ispezione: – Osservazione del paziente, inizia durante la raccolta della anamnesi, decubito, facies, sensorio, frequenza respiratoria, ecc. • Palpazione: – Palpazione leggera: valutazione delal cute, strutture superficiali, temperatura, idratazione, stato di nutrizione, polso, ecc. – Palapazione profonda: valutazione organi interni • Percussione: – Creare una vibrazione colpendo la superficie corporea: valutazione della struttura, densità e contenuto corporeo • Ascoltazione: – Con il fonendoscopio: valutazione del movimento dei gas, liquidi ed organi nei diversi compartimenti corporei Strumenti di comune uso nell’esame obiettivo Fonendoscopio Martelletto per riflessi con puntale Lampadina elettrica Sfigmomanometro Diapason Abbassalingua Oftalmoscopio Otoscopio Lo stetoscopio è stato inventato in maniera fortuita da Theophile Hyacinthe Laennec nel 1816 Aspetto fisico Facies • Definizione: aspetto del volto nel suo insieme • Dipende da razza, costituzione, sesso, età, grado di coscienza, cenestesi (benessere, sofferenza, dolore), atteggiamento psichico • Quando non svela alterazioni di natura fisica e/o psichica si parla di facies composita • Alterazioni della facies: – tessuti superficiali e del colorito: • Es.poliglobulica, mitralica, cachettica, lunaris, mixedematosa, addisoniana – scheletriche: • Adenoidea, acromegalica, pagetiana – muscolari: • Parkinsoniana, miastenica – oculari: • basedowiana Ipertiroidismo Ipotiroidismo Conformazione somatica • Costituzione corporea o abitus morfologico: – Definizione: insieme dei caratteri costituzionali: sviluppo dello scheletro, dei muscoli e distribuzione del grasso sottocutaneo – È condizionato da fattori genetici, familiari, razziali e da fattori fenotipici (alimentazione, clima, mallatie debilitanti, ecc.) – Tipi di costituzione corporea: • Logitipo microsplancnico (di Viola) o longilineo o tipo astenico • Normotipo normosplancnico (di Viola) • Brachitipo megalosplanchico (di Viola) o tipo picnico Conformazione somatica-2 • Statura: – A seconda che la statura sia normale o ridotta od in eccesso, rispetto alla media dello stesso gruppo etnico, si distingue in: • soggetto normosomico (statura normale) • soggetto iposomico (statura bassa) • soggetto ipersomico (statura alta) – Sulla base dello sviluppo somatico in rapporto alla statura, si distingue in: • soggetto normosomico • soggetto microsomico • soggetto macrosomico Cute ed annessi - Variazioni del colore: • Generalizzata: cianosi, ittero • Localizzata: infiammazione, invecchiamento, alterazioni vascolari - Variazioni della distribuzione pilifera: • Malattie endocrine (ipotiroidismo sopracciglia) • Malattie vascolari (arti inferiori) - Rash e lesioni: • • • • • Tempo di insorgenza Modificazioni delle caratteristiche nel tempo Sintomi associati (prurito) Assunzione di farmaci Anamnesi occupazionale Cute ed annessi Ispezione dei capelli e dei peli: • IPOTIROIDISMO capelli secchi e spessi • IPERTIROIDISMO capelli molto sottili • Alopecia anemia cronica, intossicazione da metalli pesanti, ipopituitarismo, deficit nutrizionali • Irsutismo alterazioni endocrine (surrenali) Ispezione del letto ungueale: • Linee di Beau solchi trasversali (infezioni) • Bande di Mees (intossicazioni) bande biancastre • Unghie di Lindsay • Coilonichia unghie a cucchiaio (anemia) • Clubbing respir) ippocratismo digitale(insuff unghie a metà (ipoalbuminemia) Cavo orale Ispezione delle labbra: • Colore cianosi, anemia, teleangectasie, pigmentazioni Ispezione della lingua: Lingua a carta geografica Lingua nigra o villosa Lingua scrotale Varianti Glossite di Hunter (arrossata, disepitelizzata), di Plummer-Winson (atrofica) • Grado di umidificazione • Patologia Ispezione dei denti candidosi, leucoplachia, ulcerazioni, masse Decubito Decubito • Indifferente: in condizioni fisiologiche, l’individuo assume qualsiasi posizione senza trarne molestia • Obbligato: – Supino: coliche con interessamento peritoneale – Prono: coliche senza interessamento peritoneale – Laterale: • • • • • Pleurite Paralisi emidiaframma Emotorace Bronchiectasie Colica Renale – Semiseduto (ortopnoica) mm. respiratori ausiliari • Scompenso Cardiaco • Asma • Riduzione della superficie ventilatoria (polmonite, versamento pleurico, pneumotorace, epatomegalia, meteorismo, ascite, ecc) Stato di nutrizione Stato di nutrizione Parametri da valutare: • Peso rapportato alla statura • Pannicolo adiposo sottocutaneo • Masse muscolari– 50% del peso nell’uomo – 36% del peso nella donna 1- Body Mass Index (B.M.I.) o Indice di Massa Corporea (I.M.C.) (muscolo): Sovrappeso > 25 Obesità > 30 Peso corporeo in Kg (Altezza in m)2 Grande obesità > 40 2- Circonferenza addominale: (adipe addominale) < 102 cm maschi, < 88 cm femmine Stato di nutrizione: calcolo BMI e circonferenza addominale Il ruolo clinico della obesità addominale Visceral AT Subcutaneous AT Back Adjusted relative risk Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular events The HOPE Study Waist circ. (cm): 1.4 Men Tertile 1 <95 Tertile 2 95–103 Tertile 3 >103 1.29 1 1 1.35 1.27 1.17 1.2 Women <87 87–98 >98 1.16 1 1.14 1 0.8 CVD death MI All-cause deaths Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-C Dagenais et al, Circulation 2005 Sistema linfoghiandolare superficiale Generalità • In condizioni normali i linfonodi superficiali non sono visibili nè palpabili • Talora, nei soggetti molto magri, possono rendersi apprezzabili anche linfonodi superficiali, non patologici • Nei bambini possono vedersi ed apprezzarsi linfonodi (soprattutto cervicali) non patologici Sistema linfoghiandolare Sedi anatomiche: • • • • • Cervicale Ascellare Epitrocleare Inguinale Poplitea Sistema linfoghiandolare Linfonodi • Preauricolari e Retroauricolari: cervicali: – drenano viso, canale uditivo, cuoio capelluto • Occipitali: – drenano cuoio capelluto posteriormente • Sottomadibolari: – drenano viso ed cavo orale • Sottomentonieri: – drenano labbro inferiore, punta della lingua, pavimento bocca • Cervicali anteriori: – drenano cavo orale, tonsille, lingua, faringe e laringe • Cervicali posteriori: – drenano cuoio capelluto, orecchio, collo posteriormente • Sopraclaveari: – drenano torace (polmoni, mediastino) mammella, braccio, addome (stomaco, colecisti, rene, ovaie), testicolo Proiezione superficiale delle catene linfonodali cervicali Sistema linfoghiandolare Linfonodi ascellari: • Catena linfonodale ascellare anteriore, • Drenano mano mammelle, braccio, avambraccio, Linfonodi epitrocleari: • Apprezzabili tra il bicipite ed il tricipite ad avambraccio in posizione supina • Infezione della mano, avambraccio, patologia linfonodale sistemica Sistema linfoghiandolare Linfonodi inguinali: • Lungo il legamento inguinale inferomedialmente, in alto e medialmente rispetto alla vena femorale • Frequente linfoadenopatia inguinale benigna, infezioni dei piedi, metastasi, linfomi Linfonodi poplitei: • In profondità nel cavo popliteo • Raramente apprezzabili, infezioni dei piedi Sistema linfoghiandolare Ispezione: • Se molto voluminosi possono essere visibili nelle sedi anatomiche • Cute sovrastante può essere arrossata • Possono andare incontro a fenomeni di fluidificazione purulenta ed aprirsi all’esterno • Possono essere sede di fistole o cicatrici Sistema linfoghiandolare Palpazione: 1. Porre il malato nella posizione corretta 2. Utilizzare i polpastrelli e le punte delle tre dita medie tenute a 45° gradi rispetto al piano cutaneo 3. Mantenere costante il contatto con la cute (rende minimo il dolore e la sensazione di solletico) 4. Eseguire piccoli movimenti concentrici delle dita lungo la catena linfonodale 5. Procedere seguendo un ordine: collo, ascelle, Sistema linfoghiandolare Palpazione: parametri da • Numero e grandezza (o volume) considerare – > di 1 cm, molto grandi se fusione di più linfonodi in pacchetti • Forma (normalmente sono ovoidali) – rotodeggiante, fusata, irregolare • Superficie – liscia, irregolare • Consistenza – – – – parenchimatosa o elastica: flogosi molle: supporazione duro-elastica: linfomi, leucemie, lue duro-lignea: metastasi, TBC • Dolorabilità – dolenti nelle flogosi acute – non dolorabili nelle metastasi, linfomi, lue • Mobilità (mobilità rispetto alla cute e rispetto ai piani profondi) – mobili linfomi, metastasi – immobili nella TBC, metastasi avanzate Alterazioni della temperatura corporea (T.C.) Generalità • La T.C varia fisiologicamente in rapporto a: – – – – – – – Variazioni interindividuali Età del soggetto Riposo o attività fisica Stress emotivo Periodo del giorno Fase del ciclo mestruale Sede di misurazione: cavo orale, orecchio, ascella, retto Modificazioni della TC • Elevazione della temperatura corporea – Ipertermie: • Periferiche: – Da fattori ambientali: colpo di calore – Da ipotermolisi: assenza di sudorazione – Da ipertermogenesi muscolare: convulsioni, tossici (stricnina), tossine (tetano) – Da ipertermogenesi cellulare: fattori endocrini, tossici • Centrali: – Nervose centrali reattivi riflesse: febbre – Da arresto funzionale dei centri termolitici: neoplasie, traumi Modificazioni della TC • Abbassamento corporea – Ipotermie: della temperatura • Periferica: – Da perfrigerazione esogena: assideramento – Da vasodilatazione paralitica: tossici, ustioni estese – Da ipotermogenesi cellulare: tossica, endocrina, etc • Centrale: – Riflessi centrali, di origine colinergica: ipossia acuta, da fatica, convalescenza, fattori Temperatura corporea Valori normali: • Rettale: fino a 37,8°C • Orale: fino a 37,5°C • Ascellare ed inguinale: fino a 37°C I valori della temperatura rettale ed orale sono più aderenti a alla temperaturra interna del corpo e risentono meno delle variazioni in rapporto a fattori esterni Misurazione della temperatura corporea Tecnica con termometro a mercurio (più accurata): • Assicurarsi che la TC iniziale indicata dal termometro sia < 35° C (in caso contrario agitarlo per abbassare il • valore) • Sistemare correttamente il termometro nella zona del corpo prescelta (es. sotto la lingua nel caso del cavo) • Assicurare una corretta posizione da parte del paziente (a riposo, non stringere il termometro tra i denti, braccio omolaterale alla misurazione passivamente addotto, cute asciutta, ecc) • Rimuovere il termometro non prima di 4 min. (2 min. se misurata a livello rettale) evitando di scuoterlo Classificazione della febbre Normale: temperatura ascellare < 37° C • Febbricola: 37,8-38° C • Febbre moderata: > 38,5° C • Febbre elevata: > 39,5 ° C • Iperpiressia > 40° C •In caso di febbre, registrare sistematicamente la TC nel corso delle 24 ore (ore 8, 12, 16, 20) •Seguirne l’andamento nel corso dei giorni Febbricola Temperatura che non supera i 37,8-38° C Febbricola seròtina (serale) Febbre Aspetti funzionali • La entità della risposta febbrile varia – da individuo ad individuo – dalla causa che la ha determinata • La febbre è variabile per: – modalità di insorgenza – andamento nella fase di stato – andamento nella fase di sfebbramento • per lisi: abbassamento graduale fino alla nomalizazzione (es. tifo) • per crisi: abbassamento brusco nell’arco di poche ore (polmonite) con profusa sudorazione • La elevazione termica è spesso > nella prima infanzia • La elevazione termica può essere < nell’anziano e nel soggetto debilitato (segno prognostico sfavorevole) Febbre: classificazione In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono: • Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado • Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento • Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° • Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia • Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Febbre continua Febbre costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado Febbre: classificazione In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono: • Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado • Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento • Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° • Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia • Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Febbre remittente le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento Febbre: classificazione In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono: • Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado • Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento • Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° • Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia • Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Febbre intermittente le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° Febbre: classificazione In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono: • Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado • Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento • Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° • Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia • Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Febbre ricorrente alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apir Febbre: classificazione In base al decorso della curva termica nella fase di stato si distinguono: • Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado • Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento • Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37° • Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia • Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Febbre ondulante periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese Manifestazioni associate alla febbre • Sintomi: – astenia, cefalea, malessere generale, – brividi (spesso prima della comparsa della febbre) – dolori osteo-muscolari – anoressia, disturbi digestivi • Segni: – – – – – – aumento della frequenza cardiaca e respiratoria arrosamento della cute sudorazione più o meno profusa sonnolenza o agitazione delirio, stupore, coma convulsioni (neonati o bambini) Cause di febbre • Malattie infettive e batteriche – Tifo, salmonella, brucella, TBC, virus, mononucleosi, epatiti, leptospiria, processi supporativi profondi, pielonefrite, malattia reumatica, ecc • Parassitosi – Malaria, tripanosomiasi, leishmania • Emopatie – Linfomi, mieloma, leucemie • Tumori – Tutti soprattutto apparato digerente e rene • Altre – – – – – – – – Malattie endocrine Trombosi venose Collagenopatie Lesioni traumatiche dei tessuti con stravasi di sangue Necrosi tessutale da iscemia Emolisi Affezioni cerebrali Simulazione Cartella clinica Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci” Dispepsia, nausea e Vomito Josè Perez “The internist” Dispepsia Dispepsia Con il termine dispepsia si intende una serie di manifestazioni cliniche (distensione epigastrica, pirosi, rigurgito, nausea, ecc) riferibili a disfunzioni digestive a vario livello, ma prevalentemente attribuibili ad una alterata funzione gastrica (secretiva e/o motoria). Dispepsia: aspetti generali Epidemiologia: 5% delle visite in medicina generale 50% delle visite specialistiche GE (USA) Dispepsia: Classificazione • Dispepsia primitiva: – gastrica • Dispepsia secondaria: – patologia digestiva extragastrica – patologia extradigestiva • Dispepsia con substrato morfologico • Dispepsia senza substrato morfologico (forma“funzionale”) • Dispesia semplice (pura) • Dispesia complessa (plurideterminata) Patogenesi della dispepsia Stress Aumento degli stimoli afferenti Alterazione del SNA Sensibilit à aumenta ta Infiammazione di basso grado ± infezione da HP . Inibizione motoria Alterazione della motilità Motilità alterata & Sensibilità aumentata DISPEPSIA Cause di dispepsia-1 Dispepsia primitiva: – “gastrica”: • Gastriti,duodeniti • esofagiti • ulcera • neoplasie Cause di dispepsia-2 Dispepsia secondaria: – patologia digestiva: • • • • • epatopatie croniche colecistopatie croniche appendidicite cronica pancreatite cronica alterazioni flora intestinale • malassorbimento batterica – patologia extradigestiva: • scompenso cardiaco congestizio • insufficienza respiratoria cronica • insufficienza renale cronica – iatrogenica (farmaci) – tabagismo – alcolismo Cause di Dispepsia-3 Dispepsia funzionale: • Helicobacter pylori • Disordini della gastrointestinale • Diete incongrue • Fattori psicologici e sociali • Reflussi biliari entero-gastrici motilità Cause di Dispepsia Williams 1988 (n=1386) Stanghellini 1996 (n=1057) Heikkinen 1996 (n=766) % di pazienti con dispepsia 60 50 40 30 20 10 0 Cancro gastrico funzionale Ulcera peptica Esofagite Dispepsia Dispepsia: Cause Funzionali Helicobacter pylori •Causa di ulcera peptica •Il ruolo nella dispepsia non ulcerosa è controverso. •La prevalenza dell’infezione da HP nella dispepsia non ulcerosa è del 35-50%. La prevalenza dei sintomi dispeptici è superiore nei pazienti infettati rispetto alla popolazione non infetta. •HP causa ipersecrezione acida gastrica. •HP causa, secondo alcuni, un ritardato svuotamento gastrico. •Alcuni pazienti HP+ traggono beneficio dalla terapia eradicante. Dispepsia: cause funzionali •Disordini della motilità con ritardato svuotamento gastrico nel 50% dei pazienti con dispepsia funzionale (anche in assenza di infezioni da HP). <Non correlazione con la tipologia dei sintomi •Reflusso biliare duodeno-gastrico Caratterizzato dalla presenza di bile nello stomaco gastrite da reflusso •Conseguente all’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei •Fattori Psicologici e rapporto con eventi stressanti •Substrato ansioso-depressivo •Patofobia •Dieta •Fumo, alcol, grassi (rapporti non ben definiti, importanza della suscettibilità individuale). •Allergie alimentari (?) Dispepsia: sintomi generali Sintomi di accompagnamento: – Sensazione di digestione prolungata – Bocca amara, lingua impaniata – Epigastralgia, eruttazioni – Vomito – Turbe dell’alvo: • Flatulenza o metorismo • Dolore addominale • Alterazione dei caratteri delle feci – Torpore o prandiale) sonnolenza – Cefalea – Aritmie cardiache (soprattutto post- Dispepsia: sintomi e tipologie Tipologie cliniche: • ulcer-like dyspepsia: sintomi tipici dell’ulcera dolore e bruciore epigastrico, prevalentemente a digiuno, ad andamento periodico, alleviato dal pasto o da antiacidi, eventualmente associato a nausea e vomito. • reflux-like dyspepsia: sovrapponibili ai sintomi del reflusso gastroesofageo dolore e bruciore epigastrico e retrosternale peggiorato dall’assunzione di pasti grassi e alcol, associato a rigurgiti. • dysmotility-like dyspepsia: eruttazioni, sazietà precoce, nausea, distensione addominale, a volte vomito postprandiale. • non specific dyspepsia: sintomi variabili nel tempo e non inquadrabili in nessuno dei sottogruppi precedenti. Nausea e Vomito Nausea e vomito • Nausea: – sensazione di “disgusto per il cibo” e, talora, di vomito imminente; è associata ad ipomotilità gastrica ed ipertono vagale • Conati di vomito: – tentativi abortiti di vomito, a glottide chiusa, che precedono l’atto del vomito • Vomito – – espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la bocca è un importante meccanismo di difesa nei confronti di sostanze nocive introdotte nel canale alimentare ma, spesso, è espressione di una malattia del canale alimentare o di altri organi od apparati Nausea: inquadramento Sintomi di accompagnamento Cause •scialorrea • organiche (malattie TD, terapia radiante, farmaci, •sudorazione •tachicardia •ipotensione ipertono vagale • psicogene malattie epato-biliari, insufficienza renale) Cause di vomito-1 Cause gastroenterologiche: – – – Gastroenteriti infettive e tossiche Malattie infiammatorie intraperitoneali: Ostruzione meccanica gastrointestinale: • pilorica • del piccolo intestino – Disordini motori gastrointestinali: • • • • • gastroparesi diabetica neuropatie e miopatie viscerali pseudo-ostruzione intestinale amiloidosi ileo paralitico Cause di vomito-2 Cause non gastroenterologiche – – – – Cause iatrogeniche: • farmaci • interventi chirurgici Cause endocrino – metaboliche: • gravidanza • uremia • diabete, etc Cause neurologiche o psichiche: • ipertensione endocranica • emicrania • emozioni, ansia • disordini del comportamento alimentare • labirintiti Cause varie: • alcolismo • IMA • affezioni della faringe, tosse Vomito: aspetti semeiologici • Distinguere da rigurgito e ruminazione. • Valutare il rapporto con i pasti: se post-prandiale la causa è più spesso gastrointestinale. I vomiti metabolici e neurologici non hanno rapporti. • Valutare i sintomi di accompagnamento da ipertono vagale. Il vomito da ipertensione endocranica non è associato a nausea, scialorrea, sudorazione. • Caratteristiche (sangue!). del • Insorgenza acuta gastrointestinali. vomito: o “esplosivo”, preceduta da colore sintomi Fisiopatologia vomito-1 • Potente contrazione intestinale che si trasmette in senso retrogrado dal digiuno all’antro gastrico con reflusso del contenuti alimentari e delle secrezioni bilio-pancreatiche dall’intestino allo stomaco • Rilasciamento del fondo gastrico con spostamento del contenuto gastrico in prossimità dello sfintere esofageo inferiore • Contrazione contemporanea dei muscoli addominali e del diaframma • Contrazione del piloro e rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore che si sposta dalla posizione intraaddominale e passa nella cavità toracica (temporanea ernia iatale) e favorisce il passaggio del materiale gastrico nell’esofago Fisiopatologia vomito-2 • Muscoli addominali ed il diaframma si rilasciano • Residui alimentari, acido cloridrico e dagli atti deglutitivi inducono la comparsa di contrazione peristaltiche esofagee che consentono l’allontanamento di sostanze irritanti • Contrazioni peristaltiche di grande ampiezza e frequenza a livello dell’antro consentono dell’intestino il gastrico trasporto delle e nelle secrezioni pancreatiche ed enteriche residue dell’intestino tenue porzioni distali più gastriche, biliari, Meccanismi coinvolti nel riflesso del vomito Il centro del vomito (sostanza reticolare del midollo allungato) coordina gli impulsi afferenti da diverse aree recettoriali e gli impulsi emetogeni ai muscoli coinvolti nel riflesso emetico L’area conatogena (CTZ, chemorec. trigger zone, area postrema pavimento IV ventricolo) rileva la presenza di sostanze emetogene (es. chemioterapici, digitale, apomorfina, dopamina) e trasmette l’informazione al centro del vomito NAUSEA E VOMITO: indagine semeiologica • Caratteristiche – – – – associati a stimoli come alimenti specifici, odori, attività o particolari momenti della giornata ? e’ presente prima o dopo l’assunzione di cibo ? quante volte al giorno compare il vomito ? quale è il colore, l’odore, e la consistenza del vomito? • Fattori associati: – – c’è febbre, cefalea, astenia o diarrea ? calo ponderale ? • Anamnesi generale • Pregresse patologie del tratto neoplasie, patologie colecistiche ? GI, ulcera, Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2006/2007 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci” Diarrea e stipsi Diarrea Definizione • Quadro clinico caratterizzato dall’aumento quantità di massa fecale eliminata giornalmente • Può esprimersi come: della – Incremento della frequenza delle scariche giornaliere (> 3/die) – Aumento del contenuto fecale in toto (> 200 g/die) – Eliminazione di feci con eccessivo contenuto di liquidi • La diagnosi dipende dalla definizione di normalità (sia in senso qualitativo che quantitativo) che è molto variabile! • Valori normali: – Emissioni: 1,5 volte/die – Massa: 100-200 g/die – Contenuto idrico: 60-75% della massa fecale Fisiologia del trasporto e dell’assorbimento dei liquidi intestinali Liquidi intestinali = 9 l/die Secrezione salivare gastrica, pancreatica biliare, intestinale 7 l/die Cibi e bevande assunti per os 2 l/die Diarrea: caratteristiche Acuta – dura da meno di 4 settimane: 1.Infezioni o parassitosi 2.Intossicazioni alimentari, allergie intolleranze, Cronica – dura da più di 4 settimane: • Infiammatorie: – Es. colite ulcerosa, morbo di Crohn • Non infiammatorie – Es. colon irritabile Diarrea acuta Fisiopatologia •Aumentata secrezione intestinale (enterotossine, mediatori infiammazione, neurotrasmettitori •Diminuito assorbimento intestinale (distruzione epitelio intestinale e atrofia villosa, infiammazione mucosa colica) •Aumentata secrezione e diminuito assorbimento (tossina colerica aumentata secrezione intestinale e diminuito assorbimento colico) Diarrea cronica Fisiopatologia •Presenza di soluti non assorbibili e osmoticamente attivi nel lume intestinale (diarrea osmotica) •Aumentata secrezione attiva intestinale da cause tossiche (es.colera) o infiammatorie acute o croniche (diarrea secretoria o essudativa) •Alterazioni della parete intestinale e perdita della superficie assorbente (m.infiammatorie croniche intestinali o neoplasie) •Alterata motilità intestinale (es.neuropatia intestinale o s.colon irritabile) (diarrea motoria) Diarrea: sintomi associati Sintomi associati: 1.Febbre 2.Nausea e vomito 3.Dolori addominali 4.Distensione addominale 5.Flatulenza 6.Urgenza dell’evacuazione 7.Tenesmo anale 8.Sangue evidente 9.Muco Diarrea: approccio anamnestico 1. Da quanto tempo è insorta la diarrea ? 2. Rappresenta un cambiamento nelle abitudini dell’alvo ? 3. E’ presente diarrea notturna ? 4. Cosa peggiora o migliora la diarrea ? 5. C’è stato calo ponderale ? 6. Il paziente ha assunto antibiotici ? 7. Il paziente ha di recente effettuato viaggi in paesi stranieri ? (Messico, Sud America, Africa, e Asia sono paesi con elevato rischio di diarrea del viaggiatore). 8. Il paziente vive un momento di particolare stress o ansietà? Diarrea: approccio semeiologico 1.Determinare • la frequenza delle evacuazioni, • la consistenza, • il colore, • la quantità, • l’odore delle feci. 2.Valutare l’eventuale presenza nelle feci di • muco • pus • materiale indigerito Stipsi Stipsi: Generalità Il termine stipsi viene utilizzato per indicare vari disturbi: – Evacuazione rara, infrequente – Difficoltà alla espulsione delle feci – Emissione di feci dure e/o scarse – Sensazione di incompletezza e/o persistente gonfiore addominale al termine dell’evacuazione – Combinazione di questi disturbi Stipsi: definizione ed epidemiologia La stipsi o stitichezza (“constipation”) non è una malattia, ma un sintomo di svariate alterazioni organiche o funzionali dell’intestino o, talvolta, di malattie extraintestinali. Definizione: < 2 evacuazioni settimanali feci caprine o nastriformi in almeno il 25% delle evacuazioni tenesmo e sensazione di incompleto svuotamento in almeno il 25% delle evacuazioni Epidemiologia: 2,5 milioni di visite annuali negli USA aumentata frequenza negli anziani, nel sesso femminile, nelle classi sociali meno agiate Stipsi:Fisiologia della defecazione Fattori determinanti defecazione la fisiologia della • adeguato volume e normale consistenza delle feci • normale riflesso rettale di svuotamento • normale motilità intestinale • normale sensibilità ano-rettale Stipsi: Cause • Alimentari: Inadeguato apporto di fibre e di acqua • Funzionali: colon irritabile • Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito • Psicologiche • Squilibrio idro-elettrolitici • Iatrogene: (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei) • Neuropatie intestinali: (malattia di Chagas, malattia di Hirschsprung) • Neuromuscolari: (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla) • Patologie anorettali: (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole) • Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia cronica, endometriosi, ernie addomino-pelvica (es.ovaie) e volvolo, neoplasie della cavità Stipsi: inquadramento obiettivo Aspetti clinici - Anamnesi 1. Anamnesi generale e richiesta al paziente su che cosa intenda esattamente quando riferisce la stipsi Stipsi: approccio anamnestico 1. Anamnesi: 1. Familiarità per CCR (cancro colorettale) 2. Caratteristiche: 1. Frequenza delle evacuazioni, consistenza e colore delle feci? 2. C’è stata una modificazione nelle abitudini dell’alvo? Se sì, è stata graduale o improvvisa? 3. Ci sono stati cambiamenti nella dieta o nei comportamenti? 4. Il paziente è stressato? 5. C’è stata una modificazione nell’attività fisica? 6. L’orario della defecazione è cambiato? 7. Il paziente usa farmaci? 8. Ci sono sangue o muco tra o sulle feci? 9. E’ presente dolore addominale? Stipsi: inquadramento obiettivo Aspetti clinici - Anamnesi 1. Anamnesi generale e richiesta al paziente su che cosa intenda esattamente quando riferisce la stipsi 2. stabilire la tipologia della stipsi insorgenza acuta cronica o recente stabile variazioni di una stipsi cronica stipsi Stipsi: inquadramento obiettivo Rapporto tra sintomi e meccanismi patogenetici distensione (dolore) addominale feci dure e piccole assenza dello stimolo alla defecazione stenosi organica o rallentato transito feci sottili o nastriformi sensazione di resistenza, sensazione di svuotamento incompleto, dolore durante la defecazione, svuotamento “digitale”, tenesmo patologia ano-rettale feci piccole dolore risolto dalla defecazione stipsi alternata a diarrea sensazione di incompleto svuotamento colon irritabile Stipsi: Obiettività delle feci 1. Sangue nelle feci che indica una patologia causa di sanguinamento intestinale. a. tratto digestivo superiore: nero catrame (melena) b. tratto digestivo inferiore: sangue rosso vivo (rettorragia, ematochezia) a. sanguinamento colico: sangue frammisto alle feci b. sanguinamento rettale o anale: striature di sangue sulle feci o sulla carta igienica . 2. Steatorrea: feci malformate: untuose, grasse, dal cattivo odore, che si attaccano al water (mal.pancreatiche, biliari) 3. Feci acoliche (cretacee): Ostruzione biliare 4. Presenza di muco o pus: colite ulcerosa, coliti infettive, tumori villosi 5. Piccole, secche, dure: ostruzione e disidratazione 6. Ad aspetto simil marmoreo: sindrome del colon irritabile Stipsi: esame obiettivo Semeiotica fisica Ispezion e Palpazione Esplorazione rettale distensione addominale peristalsi visibile ragadi prolasso perineale prolasso rettale diminuita mobilità del perineo ipertimpanismo massa addominale dolorabilità addominale “corda colica” stenosi ano-rettale ipertono a riposo o durante ponzamento dolore massa rettale presenza di sangue Occlusione intestinale da neoplasia della flessura splenica Stipsi e neoplasie intestinali Sintomi “allarme”: •recente insorgenza •insorgenza all’età > 40 anni •variazione di stipsi cronica •dimagramento •ematochezia, anemia, sanguinamento occulto •massa palpabile •familiarità per tumore del colon •fallimento dei trattamento convenzionali