lezione infermieri 2012

SSN - Regione Emilia Romagna
Azienda Ospedaliero Universitaria “Arcispedale S.Anna” di Ferrara
Dipartimento di Medicina Riabilitativa
Ospedale di Riabilitazione “San Giorgio”
Riabilitazione
• Processo di “ soluzione di problemi” e di
educazione con cui si accompagna una
persona disabile a raggiungere il miglior
livello di vita possibile sul piano fisico,
funzionale, sociale, emozionale; con la
minor restrizione possibile delle sue scelte
operative in considerazione delle abilità
residue, dell’ambiente sociale di
provenienza, e delle risorse disponibili.
Centralità della persona e della
sua famiglia
• La moderna riabilitazione
punta sul
potenziamento delle
abilità residue e sulla
ricerca di nuove
abilità per la persona
servita al fine di
ricondurla nel proprio
ambiente sociale con la
migliore qualità di
vita possibile
Obiettivi della Medicina
Riabilitativa
Tempestiva presa in carico dei pazienti
Presa in carico omnicomprensiva delle
persone attraverso:





Progetti Riabilitativi Individualizzati
Programmi Riabilitativi per facilitare il raggiungimento del
massimo livello funzionale e il miglior livello di
reinserimento sociale e di qualità della vita
Interventi che si sviluppano in 8 macroaree
Attività di supporto, sostegno, informazione e formazione
del paziente e della famiglia
L’approccio interprofessionale
I principi guida dell’organizzazione
Centralità della persona servita della sua
famiglia nell’organizzazione dei servizi e nella
programmazione degli interventi
Approccio globale al paziente inteso come
unità bio-psico-sociale
Da un modello orientato ad erogare prestazioni
ad uno finalizzato a raggiungere determinati,
ben definiti e misurabili outcome
Interprofessionalità come scelta metodologica
Riabilitazione nelle 24 ore
TEAM INTERPROFESSIONALE
Si caratterizza da
una forte
interazione ed
integrazione tra le
professioni così
che tutti i membri
del team
interagiscono per
raggiungere gli
obiettivi
Comunicazione nel team
RIUNIONE
TIPO
SCOPO
FREQUENZA
Briefing
Team
professionale
Pianificazione
giornata pazienti
Giornaliera
Riunione di
progetto e/o
programma
Team
Professionale
Verifica progetto,
programmi, obiettivi
Al bisogno
(quindicinale)
Riunione
pianificazione
settimanale
Team
Professionale
Pianificazione
dimissioni ingressi
riunioni familiari
Settimanale
Visita di team
Team
Professionale
Valutazione
d’ingresso, obiettivi
iniziali
Entro 24 ore
dall’ingresso
Riunione
familiare
Team
riabilitativo
Condivisione progetto
comunicazione
andamento
Dopo 1 settimana
dall’ingresso e al
bisogno
Comunicazione nel team
RIUNIONE
Partecipanti
Strumenti
DURATA
Briefing
Medico, CapoSala, Infermiere Quaderni delle consegne, 15 minuti
referente, 1 fisioterapista
grafiche
referente
Agenda settimanale
Riunione di
progetto e/o
programma
Componenti del team
dedicati al progetto
individuale
Progetto riabilitativo
globale
Schede programma
(cartella)
15-20
minuti/paz
Riunione
pianificazione
settimanale
Medici resp. di progetto,
medico NPR, Caposala,
Infermiere e fisioterapista
Referente
Scheda riunione
settimanale medica,
registro schede di
presentazione, schede
ingressi/dimissioni (ft)
90 minuti
Visita di team
Componenti del team
dedicati al progetto
riabilitativo individuale del
paz.
Schede di valutazione
d’ingresso, scheda visita
di team
45 minuti
Riunione
familiare
Paziente e famigliari,
componenti del team
dedicati al progetto riab.
individuale del paz.
Scheda resoconto della
riunione familiare
60 minuti
Strumento del lavoro in team
la Cartella integrata
• Strumento scritto per la pianificazione
e la documentazione del processo
riabilitativo, per la comunicazione
interprofessionale e per la
comunicazione con gli utenti,
accessibile a tutti i componenti del
team riabilitativo
Processo
• Svolgimento nel tempo di un insieme di
fenomeni che hanno connessione tra loro
e che danno luogo ad un’evoluzione
organica.
“…Ho intravisto l'angelo nel blocco di
marmo e ho scolpito fino a liberarlo.”
Michelangelo
Processo Riabilitativo
• La moderna riabilitazione punta sul
potenziamento delle abilità residue e
sulla ricerca di nuove abilità per il
paziente al fine di ricondurlo nel proprio
ambiente sociale con la migliore qualità
di vita possibile; è per questo che le sue
esigenze e quelle della sua famiglia sono
al centro di tutto il processo
Progetto riabilitativo individuale
Un insieme di
proposizioni
elaborate dal team
che definisce gli
esiti finali generali
desiderati in tempi
definiti
Progetto riabilitativo
Outcome globale
Outcome funzionale
• Descrive l’esito finale generale atteso outcome
globale
• Descrive gli esiti funzionali attesi outcome
funzionale
• Focalizza i bisogni e le attese del paziente e della
famiglia
• E’ comunicato e condiviso da tutto il team
• Costituisce il riferimento per i tempi (breve,
medio, lungo termine) d’intervento
PROGRAMMA
• Esposizione ordinata e particolareggiata di
ciò che si vuole o si deve fare
PROGRAMMI RIABILITATIVI
• I professionisti componenti il team
collaborano alla stesura del progetto e in
rapporto alla competenza professionale
prevalente si rendono responsabili
dell’attuazione dei diversi programmi
• Per ciascun programma devono essere
definiti obiettivi (a medio e breve termine) in
ordine di priorità e tempi di
attuazione,metodologie operative, operatori
coinvolti e indicatori di risultato
Aree di intervento per lo svolgimento dei
programmi e definizione degli obiettivi
Area STABILITA’
INTERNISTICA
Area FUNZIONI
VITALI DI BASE
Area FUNZIONI
SENSOMOTORIE
Area MOBILITA’
TRASFERIMENTI
Area COMPETENZE
COMUNICATIVO
RELAZIONALI
Area COMPETENZE
COGNITIVO
COMPORTAMENTALI
Area AUTONOMIA
NELLA CURA
DELLA PERSONA
Area
RIADATTAMENTO E
REINSERIMENTO
SOCIALE
PROGRAMMI RIABILITATIVI
Per ciascuna area d’intervento vengono
• Analizzate le problematiche del paziente,
• Individuati gli obiettivi raggiungibili,
• Esplicitata la modalità d’attuazione
• Individuato il risultato atteso
AREA STABILITA’ INTERNISTICA
Comprende gli obiettivi relativi al
raggiungimento di:




equilibrio nutrizionale, metabolico,
cardiocircolatorio e respiratorio
controllo delle infezioni
controllo delle lesioni cutanee da pressione
controllo di altre condizioni intercorrenti
(epilessia, disordini vegetativi, altre patologie
concomitanti non direttamente correlate alla
malattia disabilitante per cui è stata effettuata la
presa in carico)
Area della Stabilità Internistica
Esempio
Programma per l’integrità cutanea
Responsabile: Medico Infermiere
Identificazione dei problemi: identificare i pazienti a rischio e/o
valutazione delle lesioni in atto
Valutazioni: Scala di Braden, esame clinico
Goal: prevenire l’insorgenza di decubiti o evitare peggioramenti
Obiettivi specifici: miglioramento dello stato generale e delle lesioni
Risorse: paziente, caregiver, personale, materassi antidecubito, farmaci
e presidi medici
Pianificazione degli interventi: cambi di postura, adottare gli ausili
antidecubito, provvedere alla medicazione…
Verifica: scala descrittiva delle lesioni cutanee
AREA FUNZIONI VITALI DI BASE
Comprende gli obiettivi relativi a:
 recupero della autonomia
ventilatoria
 recupero autonomia nella
alimentazione per os
 controllo degli sfinteri
Area delle Funzioni Vitali di Base
Esempio
Programma per l’alimentazione
Responsabile: Infermiere Logopedista
Identificazione dei problemi: disfagia per deficit dei riflessi della
deglutizione
Valutazioni: clinica e strumentale (laringoscopia, videofluor)
Goal: prevenzione complicanze da aspirazione bronchiale
Obiettivi specifici: alimentazione con dieta cremosa pranzo e cena
Risorse: paziente, caregiver, personale, cucina
Pianificazione degli interventi: prove di deglutizione, stimolazione
all’assunzione di cibo, ricerca di compensi posturali e alimentari che
garantiscono alimentazione in sicurezza, addestramento del
caregiver alla somministrazione di cibo
Verifica: bilancio nutrizionale settimanale, peso del paziente
AREA AUTONOMIA NELLA
CURA DELLA PERSONA
.
Riguarda gli obiettivi relativi
al recupero delle capacità
funzionali riguardanti igiene
personale, gestione degli
sfinteri, abbigliamento,
alimentazione.
Area autonomia nella cura della
persona
Esempio
Programma ADL
Responsabile: Infermiere Fisioterapista logopedista
Identificazione dei problemi: totale dipendenza nelle attività di rassettarsi,
lavarsi, vestirsi
Valutazioni: Scala FIM
Goal: autonomia con sola supervisione nel rassettarsi
Obiettivi specifici: parziale autonomia nelle attività di igiene e vestizione
Risorse: paziente, caregiver, personale, bagno in stanza
Pianificazione degli interventi: ricerca di strategie adeguate a garantire e
migliorare l’autonomia nella cura di sé , Acquisizione di nuove abilità e
consolidamento delle strategie
Verifica: modificazione dei punteggi scala FIM
La complessità assistenziale: un modello di analisi
g. Pitacco e a. Silvestro
dipendenza
Condizione
salute/malattia
Competenza
della persona
Personalizzazione
dell’assistenza
complessità
La competenza
è un saper agire
Comprensione/scelta
possibilità/capacità
di azioni autonome
ed efficaci
L’assistenza infermieristica è:
• Un progetto di presa in carico, ad elevata
integrazione, della persona e dei care
givers
• il progetto di vita della persona può
essere:
– a rischio
– compromesso/ “invalidato”
– “sostenuto” per essere gestito dalla persona /care
givers
Salute/malattia
instabilità
Comprensione/scelta
bassa
stabilità
alta
autonomia
Capacità/possibilità
azioni autonome
dipendenza
Professionalità e competenze
distintive degli infermieri (DM 739/94)
Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici
Gestione della relazione
educativa e governo dei
processi di assistenza
Pianificazione e governo prestazioni assistenziali
3 TIPOLOGIE DI PAZIENTI
Paziente a bassa responsività non ancora stabilizzato
clinicamente appena trasferito dalle unità di cura
per acuti
Paziente a bassa responsività, stabilizzato
clinicamente, completamente dipendente
Paziente stabilizzato, responsivo con ridotta
autonomia nelleADL primarie LCF 4-5 FIM 25-70
Paziente stabilizzato, responsivo, parziale autonomia
nelle ADL LCF>5
FIM>70
Il modello teorico di riferimento:
modello infermieristico di Roper e coll.
• L’uomo è un sistema
aperto in continua
interazione con il suo
ambiente
Entità biologica
persona
Entità psicologica
Entità sociale
• Procede nel suo sviluppo
evolutivo (continuum)
sostenuto da un desiderio
di indipendenza
• Indipendenza intesa come
capacità di svolgere
autonomamente le attività
di vita
dipendenza
indipendenza
continuum
Il nursing in riabilitazione
• l’infermiere “accompagna” l’individuo
verso il grado maggiore di autonomia
possibile, ponendolo al centro del
processo assistenziale, con funzioni di
sostituzione, aiuto, sostegno
• Lo stimola a mantenere e migliorare
l’autonomia raggiunta con interventi di
tipo informativo ed educativo
Interventi di tipo informativo ed
educativo
• presiede l‘accoglienza all’arrivo in reparto
• provvede ad accompagnare il paziente e la
famiglia durante tutto il percorso riabilitativo
individuale
• garantisce l’acquisizione di conoscenze e di
strumenti operativi con cui gestire la disabilità
• facilita il rientro al domicilio e il reinserimento in
famiglia
Funzioni di sostituzione, aiuto,
sostegno
• L’infermiere assicura all’individuo
l’espletamento delle attività di vita
• L’infermiere garantisce interventi
necessari a mantenere e promuovere le
migliori condizioni concesse dalla malattia
Caso clinico 1
•
Paziente di sesso femminile di 27 a
sposata senza figli lavora come
commessa in un centro commerciale
della città dove vive.
•
Incidente stradale a seguito del quale
la paziente riporta un trauma
cranioencefalico e trauma toracico
•
All’ingresso nella UO la paziente
presenta:
– Minima responsività LCF3
– Lesione da pressione al sacro di
3°
– Tracheostomia con cannula
cuffiata, respira in aria ambiente
– Alimentazione con nutrizione
enterale tramite peg
– Foley vescicale
– Stipsi
– Doppia emiplegia con posture
obbligate sia agli arti sup che inf
Complessità clinica
e fabbisogno assistenziale/riabilitativo
• Stato di responsività
• Stabilità internistica
• Funzioni vitali di base
• Dipendenza/indipendenza nella cura di sè
Interventi riabilitativo - assistenziali
prevalenti
Pazienti a bassa responsività e clinicamente
instabili
• Facilitazione del recupero del contatto con
l’ambiente e consapevolezza di sé
• Ripristino dell’autonomia nelle funzioni vitali
di base (respirazione, alimentazione,
funzioni sfinteriche)
• Prevenzione, mantenimento e ripristino
dell’integrità cutanea
• Informazioni/supporto alla famiglia
STATO DI RESPONSIVITA’
LCF – levels of cognitive functioning
• Compilata dall’infermiere all’ingresso e ripetuta ad ogni
riunione di programma
• Scala che permette di effettuare una prima valutazione delle
abilità cognitive residue al fine di garantire sicurezza al paziente
• Valuta le risposte del paziente riguardo:
»
»
»
»
»
Capacità di reagire in modo costante e finalizzato
Capacità di eseguire ordini semplici
Presenza di comportamento agitato, confuso o aggressivo
Capacità di mantenere l’attenzione
Presenza o meno d’iniziativa
• Le capacità possono variare dall’assenza totale d’ogni risposta
sino ad un comportamento finalizzato appropriato
STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A BASSA
RESPONSIVITA’
• L’assistenza a pazienti a minima responsività richiede
un infermiere proiettato in una dimensione di acuta
osservazione quotidiana al fine di captare ogni
minima modificazione
• Ogni intervento infermieristico deve rappresentare un
possibile canale percorribile per la ripresa del
contatto
• Le modalità operative sono importanti ma sono
l’atteggiamento, l’acuità e la disponibilità dell’operatore a
perseguire ogni strada percorribile che fanno la
differenza
STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A
BASSA RESPONSIVITA’
L’IGIENE QUOTIDIANA
RAPPRESENTA UN MEZZO
ECCELLENTE PER:
• “CONTATTARE” IL PAZIENTE,
• FACILITARE LA PRESA DI CONTATTO CON
L’AMBIENTE ESTERNO,
• RICERCARE UN CANALE COMUNICATIVO
STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A BASSA
RESPONSIVITA’
• Creare un ambiente tranquillo,minimo rumore di
sottofondo
• Utilizzare voce di tono normale che utilizza frasi brevi e
parole chiave per comunicare
• Richiamare l’attenzione del paziente verso gli stimoli
tattili, olfattivi, visivi offerti lasciando ampi spazi di latenza
tra uno stimolo e l’altro
• La mobilizzazione viene rinforzata dalla verbalizzazione
del movimento
• Richiedere l’esecuzione di minime risposte motorie dando
un ordine alla volta
STABILITA’ INTERNISTICA
• Monitoraggio delle problematiche internistiche per
quanto di competenza infermieristica (glicemia, bilancio
idroelettrolitico)
• Monitoraggio della comparsa di crisi epilettiche
• Monitoraggio e mantenimento dell’integrità cutanea
• Prevenzione della comparsa di infezioni ospedaliere
FUNZIONI VITALI DI BASE
• Respirazione: per via naturale/ con
tracheostomia
• Alimentazione: per via naturale o artificiale
NPT, NPT/NE, NE tramite peg o sng
• Eliminazione urinaria: funzionalità escretoria
conservata, presenza di catetere, ritenzione
vescicale, continenza/incontinenza
• Eliminazione fecale alterazioni della
funzionalità intestinale, continenza/incontinenza
Caso clinico 2
• Paziente di sesso maschile di 65 a pensionato,
vedovo, vive in casa con la figlia sposata (marito
e 2 bimbi)
• Trauma cranio encefalico a seguito di una
caduta accidentale mentre lavorava su di una
scala
• All’ingresso nell’UO il paziente presenta:
–
–
–
–
–
–
EMIPLEGIA SX
Respira per via naturale in aria ambiente
Si alimenta con dieta semiliquida
Incontinente alle urine
Alvo regolare, continenza fecale
Discreto grado di collaborazione, facilmente
affaticabile
– Comunica verbalmente