Nessun titolo diapositiva - Dipartimento di Salute Mentale di Trieste

RAZIONALITÁ
PSICOFARMACOLOGICA
E PRATICA DI
TRASFORMAZIONE
FABRIZIO OTTOLENGHI
Clinica Psichiatrica
CSM San Giovanni
Condizione umana e sofferenza
mentale
 Nella storia dell’umanità la sofferenza fisica e
mentale sono sempre esistite e solo in tempi
relativamente recenti sono state considerate
in maniera separata.
 Nell’antichità i rimedi per combattere le
malattie non facevano molta distinzione sul
versante su cui agire.
Origini remote della
psicofarmacologia
“All'improvviso (Elena) gettò un farmaco nel cratere in
cui si beveva; questa sostanza aveva il potere di
calmare il dolore e la collera, di dissolvere tutti i mali;
una dose nel cratere impediva, per una giornata, a
chi l'aveva bevuta di versare una lacrima anche se
avesse perduto il padre la madre, o se con i propri
occhi avesse visto cadere sotto al bronzo un fratello
o un amico”.
Omero: Odissea
Origini remote della
psicofarmacologia
Questo farmaco di origine egiziana, secondo
Omero, era quindi un formidabile atarassico.
Sempre nell'Odissea apprendiamo che Circe, la
maga di Spagna, usava associazioni di droghe:
polifarmacos.
Terapia psichiatrica
pre-ippocratica
Prima di Ippocrate dominano i templi della salute diffusi in Grecia e in
tutto il bacino del Mediterraneo: a Epidauro, Smirne, Efeso, Pergamo e
anche nell'isola Tiberina di Roma i malati psichiatrici sono curati con
bagni, lievi purghe, musica, psicoterapia suggestiva, il tutto
guidato da un sacerdote che, interpretando il sogno del
paziente, stabilisce la cura: l'uso di piccole dosi di oppio e la
suggestione del luogo, del tempio, della grande via sacra, lo
stupore del bosco sacro e soprattutto le numerose lapidi
votive che erano murate nel tempio impressionano il
paziente, quasi sempre di tipo nevrotico.
Terapie fisiche nell’età classica
Elleboro
Purghe
Salassi
Oppio
Bagni freddi o caldi
Theriaca
Theriaca o Triaca
La parola Theriaca deriva dal vocabolo greco: "therion" (serpente),
tale termine è quindi riferito a serpenti velenosi di non ben definita
origine. L’elemento più curioso della preparazione sono i Trocisci
di vipera, vale a dire carne di vipera dei Colli Euganei, femmina,
non gravida, catturata qualche settimana dopo il letargo invernale,
privata della testa, della coda e dei visceri, bollita in acqua di fonte
salata ed aromatizzata con aneto, triturata, impastata con pane
secco ,lavorata in forme tondeggianti della dimensione di una noce
e posta ad essiccare all’ombra.
Altro componente fondamentale era l’Oppio, che doveva provenire
rigorosamente da Tebe, in quanto di qualità superiore rispetto a
quello Turco.
Altri ingredienti erano l’asfalto, il benzoino, la mirra , la cannella, il
croco, il solfato di ferro, la radice di genziana, il mastice, la gomma
arabica, il fungo del larice, l’incenso, la scilla, il castoro, il
rabarbaro, la calcite, la trementina, il carpobalsamo, il malabatro, la
terra di Lemno, l’opobalsamo, la valeriana et alia.
La melancolia
Santa Ildegarda, badessa del
monastero di Bingen in Germania,
vissuta nel XII secolo, riteneva che la
melanconia fosse strettamente
collegata al peccato originale e
direttamente provocata dal diavolo;
contro tale condizione consigliava dei
rimedi, considerati espressione della
benevolenza divina, tratti dai tre regni
della natura (ad esempio, un preparato
in cui erano mescolati: sangue, malva,
olio d’oliva e aceto).
Il termine psicofarmacologia compare per la prima volta nel 1548
in un testo di Reinhard Lorich, gesuita, professore di eloquenza e
di teologia
Lo psichiatra francese Moreau de Tours nel 1845,
dopo aver sperimentato l’effetto dell’haschich,
ipotizzò che l’effetto biologico che lo provocava
fosse analogo a quello che induce sensazioni simili
per ragioni naturali.
Ufficialmente il termine psicofarmacologia compare
solo nel 1960 in un lavoro di Ross e Cole intitolato
Psychopharmacology.
Evoluzione delle istituzioni psichiatriche e
loro paradigmi
( D. Napolitani)
Totem, tabù e psichiatria
(M. Mari)
 Il TOTEM: Ente aggregante che sancisce un'appartenenza,
simbolizza un'identità, contiene un senso per la tribù.
2) La TRIBU': produce il totem sopravvive finchè il totem
le da un senso ed ha ruoli discriminati al suo interno.
Questi ruoli vengono mantenuti e delimitati tramite le leggi
ed i tabù
3) I TABU': sanciscono esplicitamente le regole,
implicitamente le sanzioni. Trasgredirli significa
sperimentare la non appartenenza, la perdita di senso, la
perdita di identità
L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO”
 Un tempo il manicomio con le sue mura e le sue pratiche segnava il margine,
la linea di discrimine tra la follia e la psicologia della vita quotidiana. In tal
senso quel muro rappresentava un totem ossia un ente contemporaneamente
simbolo della tribù e sede dell'identità della stessa, contemporaneamente
contenitore di significato e fonte di significato.
 Il manicomio era il luogo di deposito dell'identità della "tribù psichiatrica" che
tramite esso articolava i suoi ruoli e le sue leadership (il matto e il sano, il
ricoverato, i familiari, gli infermieri, i medici, il direttore), le sue regole ed i
suoi tabù (la legge per entrare, le leggi interne, soprattutto non oltrepassare
il muro).

Quel muro era la sede da cui partire per ogni reale analisi della situazione,
senza prenderlo in esame ogni intervento risultava terapeuticamente
scarsamente efficace.
L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO”
Dopo la comparsa degli psicofarmaci il significato
progressivamente abbandona il muro verso una sua pratica interna:
la farmacoterapia. In tal modo il totem (muro di cinta) perde il suo
senso, non è più così pregnante come in precedenza e non da più
senso ossia non è più così identificante come in era prefarmacologica.
Il "totem muro" verrà attaccato e distrutto fino all'atto formale,
noto in tutto il mondo, della cosiddetta "legge 180". Il tabù diviene
ora trasgredibile, il muro può essere dapprima abbattuto poi
progressivamente oltrepassato…
L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO”
Nasce un nuovo totem: la farmacoterapia ed il reparto di Diagnosi e
Cura. Questi raccoglieranno la funzione discriminante che un tempo
era quella del muro: i pazienti in trattamento farmacologico e gli
altri, il membro della famiglia che assume medicine e chi si
preoccupa di somministrargliele.
CENNI STORICI SULLA PSICOFARMACOLOGIA
MODERNA
La data d'inizio della psicofarmacologia viene fissata al 1952, quando gli psichiatri
francesi Delay e Déniker utilizzarono la clorpromazina da sola nel trattamento di 40 casi
di psicosi acuta, con risultati positivi.
La prima benzodiazepina, il clordiazepossido viene sintetizzata nel 1947 ma utilizzata
solo nel 1958; al 1949 risale l'impiego del litio negli stati maniacali e nelle schizofrenie e
nel 1950 si giunge alla sintesi della clorpromazina. Il farmaco fu chiamato Largactil e
venne utilizzato dapprima in anestesia, dal chirurgo e farmacologo Henry Laborit (3).
Laborit coniò il termine neurolettico per indicare l'azione di indifferenza e disinteresse
verso l'ambiente indotta da questa sostanza, oltre che la capacità di deprimere il livello
della tensione nervosa e il tono neurovegetativo (4); questa azione fu chiamata anche
neuroplegica o ganglioplegica.
L'azione dei neurolettici è stata anche così descritta: uno stato di sonnolenza che per le
dosi più alte può giungere al sonno, da cui il paziente può però venire richiamato con
facilità. Quando la sonnolenza scompare il paziente appare normale ed è in grado di
svolgere compiti applicativi, anche se non prende iniziative, non pone domande e non
dimostra preoccupazioni o preferenze (5).
CLASSIFICAZIONE CLINICA
 DELAY

PSICOLETTICI

PSICOANALETTICI

PSICODISLETTICI
PSICOLETTICI
 IPNOTICI
 TRANQUILLANTI MINORI

O ANSIOLITICI
 TRANQUILLANTI MAGGIORI

O NEUROLETTICI
PSICOANALETTICI
 STIMOLANTI DELL’UMORE

O ANTIDEPRESSIVI
 STIMOLANTI DELLA VIGILANZA

O NOOTROPI
PSICODISLETTICI
 ALLUCINOGENI

THC, MESCALINA, LSD
 STUPEFACENTI

MORFINA, EROINA, COCAINA, ECSTASY
 INEBRIANTI

ALCOOL, SOLVENTI, COLLE
CLASSIFICAZIONE
PSICOFARMACI
 CLINICA
 FARMACOLOGICA
 CHIMICA
CLASSIFICAZIONE ATC
 La classificazione ATC raggruppa i farmaci in
base all’organo o sistema in cui agiscono (A),
all’azione terapeutica che svolgono (T) ed
alla composizione chimica (C)
Classificazione ATC
Psicofarmaci e sintomi bersaglio
Connessione corretta tra due neuroni.
Durante lo sviluppo ,
assoni provenienti da parti
del tutto differenti del
cervello vengono
adeguatamente diretti sui
loro appropriati dendriti
bersaglio.
Connessione errata tra due neuroni
La figura illustra in modo semplice quello che potrebbe essere un
meccanismo patologico nei disordini neuroevolutivi.
• In questo caso, la formazione delle
sinapsi è mal indirizzata, risultando in
una connessione errata.
• Questo potrebbe condurre a errati
trasferimenti di informazioni, a
comunicazioni neuronali confuse, e ad
incapacità dei neuroni a funzionare; è
stato postulato che tale meccanismo sia
coinvolto nella schizofrenia, nel ritardo
mentale
e
in
altri
disordini
neuroevolutivi.
Frontal Cortex
5--52
Mood
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Basal Ganglia
5--53
Akathisia/
Agitation
OCD
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Limbic
5--54
Anxiety
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Hypothalamus
5--55
Appetite/bulimia
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
Sleep Centers
5--56
Insomnia
Stahl S M, Essential
Psychopharmacology (2000)
1. Inibizione della ricaptazione
2. Blocco recettoriale
3. Inibizione enzimatica
Classificazione psicofarmaci
 ANSIOLITICI
 ANTIDEPRESSIVI
 ANTIPSICOTICI
 REGOLATORI DELL’UMORE
RELAZIONE DOSEEFFETTO
L’intensità dell’effetto prodotto da un
farmaco è proporzionale alla dose
somministrata
Dalla dose all’effetto
Concentrazione al
sito d’azione
Dose
Farmacocinetica
Effetto
Farmacodinamica
Parametri dose-effetto
POTENZA:
La sensibilità di un organo/ tessuto
a un farmaco (influenzata dalla
dose)
EFFICACIA Il massimo effetto ottenibile
:
con un farmaco (indipendente
dalla dose)
Curva dose-effetto
Max effetto
% effetto
100
80
EFFICACIA
60
40
POTENZA
20
0
0
DE50200
400
Dose
600
800
Agonisti e antagonisti
Agonista
endogeno
Farmaco
(ormone,
agonista
neurotrasmettitore, ecc.
Farmaco
antagonista
AGONISTA = farmaco che interagendo con un recettore produce una risposta
ANTAGONISTA = farmaco che interagendo con un recettore non produce da
solo alcuna risposta ma modifica l’interazione dell’agonista (endogeno o esogeno)
con il recettore diminuendone la risposta
Interazione agonista-recettore
Meccanismo “chiave-serratura”
Agonista
Recettore
Interazione
agonista-recettore
AGONISTI PIENI E PARZIALI
Agonista pieno
0.8
Agonista parziale A
Effetto
1.0
Agonista parziale B
0.6
0.4
0.2
0.0
0.01
0.10
1.00
10.00
Dose
100.00
1000.00
Effetti terapeutici e tossici
100
80
%
Risposta
Effetto
terapeutico
Effetto
tossico
60
40
20
DT50
DE50
0
70 80 90100
200
Log Dose
300
INDICE TERAPEUTICO DI UN
FARMACO
DE50 / DT50
I soggetti differiscono tra loro
nelle risposte ai farmaci:
Buona efficacia
Efficacia scarsa o nulla
Reazioni avverse


Pitagora (~510 A.C.): “Alcuni individui (ma non altri), dopo aver mangiato le
fave, si ammalano” (‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X;
>200 milioni nel mondo, ).
POLIMORFISMO GENETICO
Una popolazione di soggetti con la
stessa diagnosi…
…tuttavia questi soggetti hanno un
differente corredo genetico…
soggetti con la stessa diagnosi
Non trattare:
“non-responders”
e “toxic-responders”
Trattare:
“responders” e
soggetti non
predisposti a
tossicità
FARMACOGENETICA (1964): studia la
farmacocinetica e la farmacodinamica in
relazione alla costituzione genetica individuale
(parte dal fenotipo).
FARMACOGENOMICA (1997): nuova area della
medicina che utilizza i dati emergenti dal
sequenziamento del genoma umano per predire le
risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli
molecolari per la terapia (parte dal genotipo).
FARMACOECONOMIA
 L’analisi costo-efficacia è uno strumento che può
essere utilizzato per valutare il costo di un intervento
sanitario (farmaco, dispositivo medico come pure
quant’altro che attiene alla interventistica sanitaria sia
terapeutica che preventiva) in rapporto alla sua
efficacia.
 Il disegno dell’analisi costo-efficacia è di tipo
incrementale e consiste nel valutare il costo
aggiuntivo e l’efficacia aggiuntiva che un intervento
innovativo apporta in confronto con il precedente
intervento riconosciuto come standard.
.
FARMACOECONOMIA
Obiettivi
 La descrizione e l'analisi dei costi e delle
conseguenze delle terapie farmacologiche riguardo
ai sistemi sanitari ed alla società;
 Il confronto tra i costi (risorse impiegate) e gli effetti
delle terapie basate sull'utilizzo di farmaci;
 Il giudizio di opportunità e di convenienza di un
trattamento farmacologico nei confronti delle
strategie alternative possibili: preventive e/o curative;
 Lo sviluppo e la standardizzazione di strumenti per
contribuire a decidere quando e come intervenire, al
fine di identificare modalità realmente più
vantaggiose per il paziente e per la società.
NNT (numero necessario da trattare per
ottenere un esito)
Stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento per
ottenere una unità di vantaggio rispetto al trattamento di
confronto o, in parole semplici, quanti pazienti trattare perché
uno di essi ne tragga beneficio. NNT è calcolabile in ogni trial i
cui esiti siano espressi da risultati binari (guarigione/malattia,
sopravvivenza/morte, ecc.).
Un trattamento è tanto più efficace quanto più basso è NNT
QALY
 QALY (quality adjusted life year: anno di vita
guadagnato ponderato per la qualità della
vita), misura che tiene conto non tanto del
numero degli anni di vita guadagnati, quanto
della qualità della vita.
Studi caso-controllo
In questo tipo di studi si valuta un gruppo con una
malattia o condizione ("casi") rispetto a un altro gruppo di
persone della stessa popolazione che non hanno quella
malattia o condizione ("controlli").
Uno studio caso-controllo serve per identificare rischi e
tendenze e suggerisce alcune cause possibili della malattia.
Studi di fase I,II, III o IV
Per lo studio di nuovi farmaci vengono utilizzati una sequenza di studi
clinici:
 gli studi di fase I (uno) valutano gli effetti tossici sugli esseri umani.
Sono solitamente piccoli, senza gruppi di controllo;
 gli studi di fase II (due) valutano il beneficio terapeutico - solitamente
facendo partecipare poche centinaia di persone e di solito usando un
gruppo di controllo, ma non sempre;
 gli studi di fase III (tre) confrontano il nuovo trattamento contro il
trattamento standard (o placebo) - tipicamente uno studio clinico
randomizzato e controllato;
 gli studi di fase IV (quattro) monitorano i nuovi trattamenti nella
comunità.
Studio aperto
E' uno studio non-in-cieco (non-mascherato) dove
ognuno (paziente, medico e chi analizza i dati) conosce
quale farmaco si sta usando e a quale dose.
Studio clinico controllato e
randomizzato
In uno studio clinico controllato, i partecipanti sono
assegnati in modo casuale (randomizzato) a ricevere il
trattamento sperimentale o il trattamento di controllo.
Quando gli studi randomizzati sono condotti in modo
appropriato, l'effetto dei trattamenti può essere studiato in gruppi
di persone che sono: (1) simili all'inizio e (2) trattati allo stesso
modo, eccetto che per l'intervento in studio.
Quindi qualsiasi differenza vista alla fine nei gruppi può
essere attribuita esclusivamente al trattamento, e non a errori
sistematici o al caso.
Studio cross over
Uno studio dove ciascuno dei gruppi di soggetti sarà
sottoposto a ciascuno dei trattamenti in studio, ma in un
ordine casuale: cioè i soggetti cominceranno con
trattamento e successivamente proveranno anche l'altro
Studio osservazionale
Un'intervista o uno studio non-sperimentale.
I ricercatori indagano e riferiscono su cosa sta accadendo,
senza deliberatamente intervenire nel corso degli eventi.
Spesa farmaceutica nazionale
2004/2005 ( Classe A)
Spesa farmaceutica nazionale
2004/2005 ( Classe C)
Testi di psicofarmacologia
Psicofarmacologia essenziale. Guida alla prescrizione
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Psicofarmacologia vol. 1-3
Schatzberg Alan F.; Nemeroff Charles B., Centro Scientifico 2006
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Elementi di psicofarmacologia per psicologi
Rovetto Francesco, Franco Angeli 2004
€ 20,50
Interazioni tra farmaci. Gli psicofarmaci. Una valutazione della loro rilevanza
clinica
Garattini Silvio; Nobili Alessandro, Selecta Editrice 2003
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