La cisti ovarica torta

Simposio Satellite della Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI)
CISTI OVARICA “TORTA”
Massimo Luerti
A.O. della Provincia di Lodi
U.O. Ostetricia Ginecologia 1
[email protected]
CISTI TORTA
La torsione annessiale rappresenta circa
il 3% delle emergenze ginecologiche ed è
causata dalla parziale o totale rotazione
del mesovario e/o del mesosalpinge.
CISTI TORTA
La torsione può riguardare:
•l’intero annesso
•la sola tuba
•la sola idatide del Morgagni
CONDIZIONI PERMITTENTI
•Mobilità dell’annesso
•Spazio disponibile
FATTORI DI RISCHIO
Vi è una prevalenza delle torsioni a carico
dell’annesso dx, con un rapporto di circa 3:2.
Le cause ipotizzate sono:
• il maggior spazio nell’emipelvi di dx rispetto alla sx, che è
occupata dal sigma
• La differenza nel drenaggio venoso delle due ovaie
FATTORI DI RISCHIO
•La torsione può occorrere ad ogni età
ma è più frequente nelle prime tre decadi
di vita.
Fattori favorenti possono essere
•la presenza di una cisti ovarica, specie se solida
•la gravidanza
•l’occlusione tubarica
•la presenza di un idatide del Morgagni
FATTORI DI RISCHIO
•L’incidenza della torsione aumenta 5 volte
durante la gravidanza fino a circa 5 casi su
10000 gravidanze.
•La causa più frequente in gravidanza è un
corpo luteo cistico, che di norma regredisce
spontaneamente durante il secondo trimestre.
•La torsione ovarica, perciò, si verifica più
frequentemente nel corso del primo trimestre,
occasionalmente nel secondo, raramente nel
terzo.
FATTORI DI RISCHIO
•L’idrosalpinge
•La divisione chirurgica: indebolisce il supporto
strutturale del mesosalpinge, aumentando la
mobilità della tuba.
La presenza di dolori periovulatori ricorrenti può essere
una spia di episodi reversibili di torsione favoriti
dall’aumento delle secrezioni e della motilità tubarica
periovulatoria.
DIAGNOSI CLINICA
•Pregressi episodi dolorosi ripetuti
•Massa palpabile, soffice, moderatamente dolente
•A volte febbre e leucocitosi moderate
DIAGNOSI STRUMENTALE
•L’aspetto ecografico dell’annesso torto varia in
relazione al grado di compromissione vascolare e
alla presenza di una cisti
•L’aspetto tipico è quello di un ovaio di volume
aumentato (almeno 4 cm), con aspetti solidi, ipo o
iperecogeni
•A volte sono presenti piccoli follicoli
alla periferia di un ovaio
di volume aumentato
•E’ frequente la presenza
di liquido libero
DIAGNOSI STRUMENTALE
Il Color Doppler può essere d’aiuto, ma il reperto
varia in relazione al grado di compromissione
vascolare ed al fatto che l’ovaio ha un duplice
supporto vascolare: la stasi circolatoria è inizialmente
venosa e linfatica, ma col passar del tempo può
diventare arteriosa con i gradi più elevati di torsione.
La presenza di segnali
venosi centrali è ritenuto
un possibile segno di
vitalità del tessuto.
DIAGNOSI STRUMENTALE
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
•peduncolo spesso edematoso
•intensità di segnale indicativo di emorragia
all’interno dell’ovaio o della tuba
•ispessimento della parete della massa
torta
Aytekin Oto, MD. Radiology 2005; 234:445–451
RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA
Un ritardo nell’intervento può condurre ad un danno
irreversibile della tuba e/o ovaio, tuttavia,
indipendentemente da quello che appare lo stato
dell’annesso, l’approccio conservativo è preferibile a
quello demolitivo, in quanto la percentuale di
mantenimento della funzione ovarica anche in
presenza di ovaie di colorito bruno nerastro risulta
essere elevata, probabilmente perché l’ostruzione
completa del flusso arterioso si verifica piuttosto
raramente
RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA
Lasciare delle ovaie necrotiche e non vitali in
situ non comporta alcun rischio per la
paziente.
Perfino gli annessi con aspetto gangrenoso
non dovrebbero essere rimossi, perché non è
possibile stimare la probabilità di recupero
dell’ovaio (91.3% delle pazienti con ovaie di
colorito bluastro-nerastro ripresero la loro
funzione)
G. Oelsner. Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2599±2602, 2
RECUPERO DELLA FUNZIONE OVARICA
G. Oelsner. Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2599±2602, 2003
TECNICA LAPAROSCOPICA
Poiché il tessuto dell’annesso torto è
edematoso e friabile e quindi facilmente
traumatizzabile, la detorsione deve essere
fatta con delicatezza,
utilizzando strumenti
smussi preferibilmente
per via laparoscopica.
TECNICA LAPAROSCOPICA
E’ dubbia l’opportunità di enucleare l’eventuale
cisti ovarica, pur senza eventualmente
dilazionarla troppo a lungo, in quanto
l’individuazione del piano di clivaggio è
difficoltosa,
con
conseguente
possibile
rimozione in eccesso di tessuto ovarico.
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
•Nichols and Julian (1985) sostennero
l’opportunità di rimuovere l’annesso invece che
di detorcerlo per evitare il rischio embolico.
•Ma nessun caso di tromboembolismo dopo
detorsione risulta riportato in letteratura (Mage
et al., 1989, Wagaman and Williams,1990, McGovern
et al., 1999).
•McGovern et al. (1999) concludono che la
detorsione dell’annesso torto non aumenta il
rischio di embolia polmonare.
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE