EMERGENZE ED URGENZE IPERTENSIVE

Le urgenze ipertensive
Dr. Luigi Argenziano
AOU Federico II
IPERTENSIONE ARTERIOSA
EMERGENZE IPERTENSIVE
URGENZE IPERTENSIVE
Secondo la classificazione del
"Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure”,
Le emergenze ipertensive
sono quelle situazioni nelle quali, per segni di danno
d'organo e per grave rischio di vita, è indispensabile una
riduzione della pressione arteriosa entro 1 ora.
Le urgenze ipertensive
sono delle condizioni cliniche nelle quali all'ipertensione non
si associano manifestazioni di alterazioni acute d'organo, ma
che richiedono, comunque, un decremento della pressione
arteriosa in breve tempo e comunque non oltre le 24 ore.
DEFINIZIONE DI DANNO ACUTO
D’ORGANO
o SEGNI NEUROLOGICI: CEFALEA
INGRAVESCENTE, STATO CONFUSIONALE,
DISTURBI VISIVI,DISARTRIA, DISFASIA, MONOEMIPARESI, COMA.
o SEGNI CARDIACI: ANGOR, INSUFF.
VENTRICOLARE SX, E.P.A.
o SEGNI OCULARI: EMORRAGIE ED ESSUDATI
RETINICI DI RECENTE INSORGENZA.
o SEGNI RENALI: RAPIDO DETERIORAMENTO
DELLA FUNZIONALITA’ RENALE.
Emergenza ipertensiva
ESC
JNC 7
Rialzo severo di PA (>180/120) con
evidenza di iniziale o progressivo
danno d’organo
•
•
•
•
•
•
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
EMORRAGIA INTRACEREBRALE
IMA
INSUFF. VENTRICOLARE. SIN.CON EPA
ANGINA INSTABILE
ECLAMPSIA
Rialzo pressorio associato a danno
d’organo acuto
•
•
•
•
•
•
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SIN
INFARTO MIOCARDICO
ANGINA INSTABILE
DISSEZIONE AORTICA
ESA O EVENTO CEREBROVASCOLARE
•
•
CRISI ASSOCIATE A FEOCROMOCITO..
ASSOCIATE AD USO DI COCAINA, LSD,
ANFETAMINE, ECTASY
IPERTENSIONE PERIOPERATORIA
PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA
•
•
URGENZA IPERTENSIVA
JNC 7
Le urgenze ipertensive sono
situazioni associate a rilevante
innalzamento della PA senza
disfunzione progressiva degli
organi target :
• Ipertensione stadio II e severa
cefalea
• Fiato corto
• Epistassi
• Ansietà severa
ESC
Aumenti rilevanti della PA
associati a danno d’organo
acuto,come quelli che talora si
rilevano negli anziani con
ipertensione sistolica isolata ,
sono impropriamente definite
emergenze, e dovrebbero essere
trattate con prontezza , ma
nello stesso modo dei rialzi di
pressione cronici
JNC 7
• Hypertensive Emergencies: require
hospitalization and parenteral drug therapy
• Hypertensive Urgencies: usually do not
require hospitalization.
Le emergenze e urgenze ipertensive
rappresentano il 25-30% delle
emergenze di tipo medico in Italia
URGENZE IPERTENSIVE
- Ipertensione accelerata maligna
- Ipertensione di rimbalzo dopo brusca sospensione di
farmaci antiipertensivi
- Grave ipertensione in pazienti che necessitano di
intervento chirurgico immediato
- Ipertensione post-operatoria
- Grave ipertensione dopo trapianto renale
IPERTENSIONE ACCELERATA MALIGNA
• Eziopatogenesi:
ipertensione
arteriosa
e
rapido deterioramento della
funzione
renale
con
neuroretinopatia ipertensiva.
• Anatomia
patologica:
arterite proliferante e necrosi
fibrinoide delle arteriole.
• Terapia: in assenza di encefalopatia ipertensiva, ischemia
miocardica acuta e/o scompenso cardiaco grave è preferibile
utilizzare farmaci con inizio d’azione superiore ai 30 minuti. In
questi casi è indicata la riduzione della pressione arteriosa
diastolica a 100-110 mmHg nel giro di 24-48 ore.
Per ipertensione accelerata o maligna si intende
• Ipertensione severa con emorragie/essudati retinici
bilaterali (se è presente anche papilledema, si parla
di "ipertensione maligna")
Deve essere posta diagnosi differenziale con l'occlusione
vena retinica e con l'emorragia cerebrale (in questi casi, i
reperti retinici sono unilaterali)
• È quasi sempre sintomatica: cefalea,
compromissione del visus, aumento della
creatininemia,
anoressia/nausea/vomito,
insufficienza cardiaca
• Spesso la PA diastolica è >130 mmHg
• Terapia: in genere l'obiettivo è raggiungere
una PA diastolica di 100-110 mmHg in 2448 ore
• in genere non è necessario l'uso di
nitroprussiato o diazossido
• atenololo 25 mg e/o nifedipina 10 mg
(ripetere eventualmente dopo 6 ore)
• ACE-inibitori, labetalolo, clonidina
IPERTENSIONE PRE-OPERATORIA
Valori pressori di 180/110 mm Hg e più sono associati
con un più alto rischio perioperatorio di eventi
ischemici. Quando possibile, si dovrebbe attendere
fino a che i livelli pressori siano stati portarti a più
bassi livelli. Il rischio perioperatorio per alcuni
pazienti, e specialmente pazienti con ipertensione, è in
parte dovuto alla stimolazione adrenergica prima,
durante e dopo l'intervento chirurgico. I pazienti che
non sono stati in precedenza sottoposti a terapia
antiipertensiva possono essere meglio trattati con
betabloccanti cardioselettivi prima e dopo l'intervento
chirurgico.
IPERTENSIONE POST-OPERATORIA
• Patogenesi: elevato tono adrenergico con aumento delle
resistenze sistemiche.
• Terapia: vasodilatatori e/o beta-bloccanti.
INSUFFICIENZA RENALE
• Eziologia:
renale acuta.
insufficienza
• Patogenesi: aumento delle
resistenze periferiche.
• Terapia: obiettivo della terapia è ridurre le resistenze
periferiche senza compromettere il flusso plasmatico o la
filtrazione glomerulare.
GRAVE IPERTENSIONE DOPO
TRAPIANTO RENALE
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Nell’uomo il principale meccanismo attraverso il quale
la CsA determina ipertensione è rappresentato dalla
sodio-ritenzione con conseguente espansione della
volemia.
• Studi in pazienti portatori di trapianto renale mostrano
che la CsA induce un aumento dell’attività simpatica
attraverso un possibile effetto sulle immunofilline del
sistema nervoso, effetto che potrebbe essere
responsabile della sodio-ritenzione.
• La CsA, inoltre, induce un aumentato rilascio di
endotelina e determina una vasocostrizione intrarenale,
con un’azione predominante sulle arteriole afferenti.
• La CsA up-regola nell’uomo, il recettore per
l’angiotensina II nelle cellule muscolari lisce,
incrementando l’entrata del calcio nella cellula con
conseguente amplificazione della stimolazione cellulare.
Plot shows mean{+/-}SEM venodilation in response to prostaglandin E1
(PGE1) at 1000 and 2000 pg/min in nine subjects studied while receiving
({blacktriangleup}) and not receiving ({blacksquare}) cyclosporine (CSA)
Stein, C. M. et al. Hypertension 1995;26:705-710
FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE
NELLE URGENZE IPERTENSIVE
FARMACO
Nifedipina
CLASSE
DOSE
Calcio-antagonisti 5-10 mg s.l. o
masticata
INIZIO
DURATA
5-15 min
3-5 h
Captopril
ACE-inibitori
6.25-50 mg
15 min
4-6 h
Clonidina
-agonisti centrali
½-2 h
6-8 h
Labetalolo
,  bloccante
0.2 mg
inizialmente
poi 0.1 mg/h
fino a un totale
di 0.8 mg
200-400 mg
½-2 h
8-12 h
Calcioantagonisti diidropiridinici
I calcio-antagonisti diidropiridinici invece agiscono
principalmente sul letto vascolare periferico e pertanto
determinano in primo luogo una riduzione delle
resistenze
periferiche
con
minor
effetto
sull’inotropismo cardiaco e sulla conduzione A-V.
Questi farmaci possono essere caratterizzati da una
specifica selettività vascolare per cui l’entità del loro
effetto vasodilatante può variare nei diversi letti
vascolari, anche se una riduzione del tono vascolare si
può osservare in tutti i vasi periferici.
NIFEDIPINA
• Vantaggi: somministrabile per via orale e sub-linguale
• Meccanismo d’azione: vasodilatazione a livello arteriolare che
determina marcata riduzione delle resistenze periferiche, calo della
pressione di riempimento ventricolare, aumento della frequenza e
dell’indice cardiaco. Benchè il farmaco presenti un effetto inotropo
negativo, di solito, la funzione cardiaca migliora per il prevalere della
riduzione delle resistenze periferiche.
• Effetti collaterali: attivazione simpatica riflessa, indesiderata in
pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cerebrovascolare.
ACE-INIBITORI
• Vantaggi: Il CAPTOPRIL™ è somministrabile per via orale e sublinguale.
• Meccanismo d’azione: neutralizzano gli effetti dell’Angiotensina
II attraverso l’inibizione dell’enzima di conversione. Per tale motivo
sono particolarmente indicati nel trattamento delle crisi ipertensive in
pazienti affetti da sclerodermia, nelle forme di vasculite renale ed in
tutte le forme di urgenze ipertensive a decorso accelerato reninadipendenti.
• Effetti collaterali: in condizioni di ipovolemia gli Ace-inibitori
possono causare grave ipotensione.
FARMACI SIMPATICOLITICI
Clonidina
Clonidina
Recettore 2
Riduzione delle resistenze vascolari periferiche
Effetti collaterali Clonidina
sonnolenza,
astenia,
depressione,
secchezza delle fauci,
sfregamento oculare (questi ultimi a causa dell’inibizione
delle secrezioni)
diminuzione della libido
Alfametildopa
Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo
centrale, provoca una riduzione a livello
encefalico di
5 idrossitriptamina, che
spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle
resistenza
vascolari
periferiche,
l'effetto
ipotensivo.
EFFETTI COLLATERALI:
anemia emolitica e Sindrome simil-lupoide
Betabloccanti
Inibizione competitiva dell'attività beta-adrenergica
riduzione della portata cardiaca
una diminuzione della secrezione di renina
una riduzione dell'attività nervosa simpatica efferente
blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine
Sindrome da sospensione
L'interruzione improvvisa del trattamento con
BB può provocare angina, infarto e morte
improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente
un'aterosclerosi coronarica, possono essere
particolarmente vulnerabili questo tipo di
sindrome da sospensione; pertanto, quando si
sospendono i farmaci di questo tipo, il loro
dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3
giorni e la sospensione completa dovrebbe
avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.
BLOCCANTI DEI RECETTORI
alfa e beta
Labetalolo e Carvedilolo
Le conseguenze emodinamiche del blocco
associato ad alfa e beta sono una riduzione dei
valori pressori, legata principalmente a caduta
delle resistenze periferiche .
Impieghi particolari dei betabloccanti negli ipertesi
Coronaropatia coesistente
Scompenso cardiaco congestizio
Cardiomiopatia ipertrofica
Pazienti in terapia con vasodilatatori
Pazienti con ipertensione ipercinetica
Pazienti con ansia e stress
Emicrania
Tremore intenzionale
Glaucoma
Sanguinamento varici esofagee
Ipertiroidismo