phtls - crocerossachepassione

INFERMIERISTICA
CLINICA
DELL’EMERGENZA
CARATTERISTICHE E FINALITA’ DEL CORSO
Il corso tratta gli aspetti fondamentali
dell’assistenza infermieristica al paziente in
condizioni di criticità vitale in fase
pre-ospedaliera, considerando le situazioni
patologiche più significative.
PROGRAMMA DELL’INSEGNAMENTO
• Riferimenti storici, legislativi e organizzazione
dell’attività di emergenza sul territorio.
• Protocolli operativi e terapeutici nell’attività
territoriale.
• Caratteristiche strutturali e presidi specifici sui
mezzi mobili di soccorso ed emergenza.
• Criteri e codici del TRIAGE nelle diverse situazioni.
• Gli “Incidenti maggiori” (Maxi-emergenze).
• Interventi per l’arresto cardio-circolatorio: BLS-D.
• Il “PRE-HOSPITAL TRAUMA CARE”.
• Cenni sul primo approccio al paziente ustionato e
al paziente annegato.
SOCCORSO SANITARIO
EXTRAOSPEDALIERO
Sinonimi:
• Servizio 118
• SUEM (Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica)
• SSUEm (Servizio Sanitario di Urgenza ed Emergenza)
In lingua Inglese: EMS (Emergency Medical Service)
In lingua francese: SAMU (Service d’Aide Medicale
d’’Urgence)
SMUR
(Service d’Aide Medicale d’Urgence et de Reanimation)
= braccio operativo del SAMU
Breve storia del soccorso
sanitario extra ospedaliero in
Italia
Fino agli anni ’80:
• Misericordie
• Pubbliche assistenze
• Croce Rossa Italiana
• Ambulanze del servizio sanitario pubblico
• Ambulanze private
Tutti questi organismi operavano ognuno
per conto proprio e senza alcun
coordinamento tra loro.
PRIME CENTRALI
OPERATIVE SANITARIE
ITALIANE (anni ’60)
• Torino
• Milano
con:
- Numero telefonico a 4 cifre
- Operatori non sanitari
Decreto nazionale
27 marzo 1992
1.
2.
3.
4.
5.
La prima legislazione nazionale in merito al soccorso sanitario
in Italia è rappresentata da questo Decreto nazionale.
Esso prevede (punti salienti):
L’istituzione a livello di ogni singola Provincia di una
centrale operativa per il soccorso sanitario.
Per l’accesso telefonico a dette CO da parte della
cittadinanza viene istituito il nuovo numero telefonico
nazionale 1.1.8.
Gli operatori di centrale devono essere infermieri
professionali appositamente formati e con precedenti
esperienze lavorative nel settore dell’emergenza-urgenza
sanitaria.
Responsabile della CO deve essere un medico.
Per l’attività infermieristica sui mezzi di soccorso si
prevede la creazione di ogni singola realtà di appositi
protocolli operativi sanitari.
Caratteristiche delle C.O. 118
• Devono avere caratteristiche fisiche di
robustezza e inviolabilità, ridondanza per
garantire la continuità operativa.
• Devono essere dotate di un efficace sistema
telefonico con un sufficiente numero di linee
telefoniche urbane e dedicate.
• Devono essere dotate di una efficace rete di
radiocomunicazione.
• Devono essere dotate di un efficiente sistema
informatico.
• Al loro interno vi debbono operare operatoriinfermieri adeguatamente formati e addestrati
Numeri telefonici per
l’emergenza
(sia sanitaria che non):
1.1.2.
Nord America: 9.1.1.
Europa:
B.L.S.
• Basic
• Life
• Support
»Supporto
»Vitale di
»Base
A.L.S.
• Advanced
• Life
• Support
»Supporto
»Vitale
»Avanzato
Mezzi mobili di soccorso:
• Autoambulanze di soccorso
(BLS o ALS)
• Automediche (ALS)
• Motomediche (ALS)
• Elicottero di soccorso o eliambulanza
(ALS)
• Idroambulanza (BLS o ALS)
• Aereoambulanza (ALS)
• BLS (basic life support)
= Supporto vitale di base
• ALS (advanced life support)
= Supporto vitale avanzato
• BTLS (basic trauma life support)
= supporto di base nel traumatizzato
• ATLS (advanced trauma life support)
= supporto avanzato nel traumatizzato
• ACLS (advanced cardiac life support)
= supporto vitale avanzato al paziente
cardiologico
Risorse umane nel
soccorso extraospedaliero:
• Soccorritori volontari (con competenze BLS)
• Infermieri (con competenze BLS o ALS)
• Infermieri con master in emergenza territoriale
(con competenze ALS)
• Medici (con competenze normalmente ALS)
• Tecnici del soccorso (con competenze BLS)
• Infermieri specializzati (ALS)
• Tecnici di emergenza (BLS)
• Paramedici (ALS)
L’operato degli infermierioperatori in C.O. 1.1.8. si divide in:
FASE INIZIALE
• Ricezione dell’appello telefonico
• Esecuzione dell’intervista telefonica anche
mediante l’applicazione del TRIAGE
TELEFONICO (CLINICO o DINAMICOSITUAZIONALE)
• DISPATCH (ATTIVAZIONE) del/dei mezzi di
soccorso
PROTOCOLLO DI
ATTIVAZIONE BASATO SU
CRITERI CLINICI
• Stato di coscienza
• Situazione respiratoria
(presenza, assenza, tipologia del
respiro)
• Emorragie visibili
PROTOCOLLO DI ATTIVAZIONE DELL’EQUIPE DI
SOCCORSO ALS BASATO SU CRITERI
DINAMICO-SITUAZIONALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Incidente AUTOSTRADALE
Incidente STRADALE con NECESSITA’ DI ESTRICAZIONE
(tutte le dinamiche)
Incidente STRADALE CON FERITO PROIETTATO ALL’ESTERNO DEL
MEZZO
Investimento di PEDONE SU STRADA EXTRAURBANA
Incidente tra AUTO E BICICLETTA SU STRADA EXTRAURBANA
Incidente COINVOLGENTE MEZZO PESANTE (tutte le dinamiche)
Incidente MOTOCICLISTICO (con distacco dal mezzo)
Incidente COINVOLGENTE MEZZO PESANTE (tutte le dinamiche)
Incidente COINVOLGENTE PIU’ DI 2 AUTO (strada extraurbana)
Uscita di STRADA (extraurbana)
Autovettura CADUTA DA SCARPATA
Persona PRECIPITATA DA ALTEZZA >5 mt
Incidente SUL LAVORO (escluse le lesioni minori)
Incidenti SPORTIVI IN MONTAGNA, ACQUA, ARIA
L’operato dell’infermiere
in CO 1.1.8
FASE INTERMEDIA
• Viene seguita l’attività dell’equipe di soccorso e
viene prestata la necessaria “assistenza”
• Vengono attivati altri mezzi ed organizzazioni
necessari per svolgere l’intervento in modo
appropriato
• Viene indicato e/o allertato il centro
ospedaliero che accoglierà il/i paziente/i
L’operato dell’infermiere
in CO 1.1.8.
FASE FINALE
• Registrazione dei dati riguardanti
l’intervento
• Debriefing riguardante l’intervento
TRIAGE deriva dal verbo
francese TRIER che significa
scegliere, selezionare
In sanità conosciamo 3 tipi di TRIAGE:
1. Il TRIAGE telefonico: è quello che viene
svolto in Centrale Operativa (1.1.8)
2. Il TRIAGE sul luogo di un qualsiasi evento
che coinvolga più persone (anche se non si
tratta di un Incidente Maggiore o Maxiemergenza)
3. Il TRIAGE presso il Dipartimento di
Emergenza (DEA o DEU) o Pronto Soccorso
ospedalieri
1. Il TRIAGE TELEFONICO
(di Centrale Operativa 1.1.8.)
Gli infermieri-operatori 1.1.8. possono
svolgere il TRIAGE TELEFONICO in base a:
• CRITERI CLINICI
• CRITERI DINAMICO-SITUAZIONALI
CRITERI CLINICI
per l’attribuzione del codice di
urgenza e per l’attivazione di mezzi
ed equipaggi ALS
• Basati sull’esperienza propedeutica professionale
dell’operatore (NON PROTOCOLLATI)
• Basati su PROTOCOLLI LOCALI
• Sistemi DISPATCH basati su linee guida
internazionali disponibili su schede cartacee o
informatizzate
2.Il TRIAGE negli INCIDENTI
MAGGIORI (Maxi-emergenze)
La pratica del TRIAGE viene utilizzata in
caso di sproporzione tra richiesta di
soccorso sanitario urgente e la possibilità
di far fronte alla domanda.
Questa pratica in campo sanitario risale
alle guerre napoleoniche.
In fase ascendente di gravità
distinguiamo i seguenti 4
fenomeni:
1.
2.
3.
4.
MAXIEMERGENZA
INCIDENTE MAGGIORE
DISASTRO
CATASTROFE
MAXIEMERGENZA O
INCIDENTE MAGGIORE
• E’ un evento che coinvolge un numero
elevato di vittime in uno spazio confinato,
con infrastrutture circostanti conservate.
• Produce una temporanea, improvvisa e
grave sproporzione tra richieste di
soccorso e risorse disponibili
NORMALMENTE CI SI
CONCENTRA SUI PAZIENTI PIU’
GRAVI (anche perché abbiamo un
maggior numero di soccorritori
rispetto al numero di vittime)
In un evento maggiore verranno invece
trattate prima le VITTIME CON UNA
MAGGIORE POSSIBILITA’ DI
SOPRAVVIVENZA. In questo caso
abbiamo un maggior numero di vittime
rispetto al numero dei soccorritori
CATASTROFE
• E’un incidente che coinvolge un numero
elevato di vittime e le infrastrutture di un
determinato territorio prodducendo una
temporanea sproporzione tra richieste di
soccorso e risorse disponibili, destinata a
durare nel tempo (> 12 ore)
FATTORI SCATENANTI DI
UNA MAXIEMERGENZA
• NATURALI (terremoti, incendi, eruzioni
vulcaniche, innondazioni, valanghe)
• TECNOLOGICI ( chimici, batteriologici,
nucleari, incidenti aerei, ferroviari)
• SOCIO-ECONOMICI (epidemie,
carestie)
• CONFLITTUALI (guerre, terrorismo)
PMA (Posto Medico Avanzato)
• Sarà localizzato ai margini estremi
dell’area di sicurezza o in una zona
centralerispetto al fronte dell’evento. Può
trattarsi di una struttura o di un’area
funzionale dove redunare le vittime,
concentrare le risorse di primo
trattamento, effettuare il triage e
organizzare l’evacuazione sanitaria delle
vittime nei centri ospedalieri più idonei.
All’interno del PMA si riconoscono
• Zona del triage che può, in caso di necessità,
prevedere più postazioni di triage.
• Zona del trattamento urgente.
• Zona di attesa per le vittime non gravi e casi
disperati.
• Zona di trasporto (luogo di carico, atterraggio degli
elicotteri di soccorso, raduno e attesa delle
ambulanze pronte ad intervenire).
Nella pratica del TRIAGE sono
importanti:
• L’ANALISI dello SCENARIO
• L’AUTOPROTEZIONE
• L’ATTENZIONE al
RISCHIO EVOLUTTIVO
Nel TRIAGE si identificano:
• La PRIORITA’ di
TRATTAMENTO
• La PRIORITA’ di
EVACUAZIONE
Il TRIAGE viene svolto:
1. Dal primo team che interviene sul luogo
dell’evento
(coordinato dal TEAM LEADER)
1. Da un TEAM SPECIALIZZATO che
interviene successivamente sul posto
(coordinato dal TEAM LEADER).
3. Dal medico del Posto Medico Avanzato
(PMA) che qui svolgerà funzioni di TEAM
LEADER.
Il TEAM LEADER o
TRIAGE LEADER si occupa di:
• PRE-TRIAGE
• Collegamento con le altre strutture
sanitarie sul campo e soprattutto
nella fase iniziale con la CO 1.1.8.
• Collegamento con tutte le altre forze
sanitarie e non presenti sul luogo
• Una prima valutazione viene eseguita sul
luogo stesso dove vengono rinvenute le
vittime. Questa procedura viene definita
PRE-TRIAGE e consiste unicamente di
classificare le vittime senza prestare
soccorso alle stesse.
• L’addetto al PRE-TRIAGE è il TRIAGELEADER di un apposito team specializzato
in triage. Se questo team non è ancora
presente sulla scena, a svolgere questo
compito è il team-leader del primo
equipaggio sanitario che interviene sul
posto
Già in fase di PRE-TRIAGE le persone coinvolte in
una maxi-emergenza (anche quelle illese) devono
essere classificate in base alla gravità e vengono
dotate di un particolare cartellino-scheda con
riportata la suddetta classificazione. Il cartellino è
fabbricato in materiale plastico e viene compilato
con un pennarello indelebile. Su di esso vengono
annotati i dati anagrafici e sanitari riguardati la
vittima e successivamente tutte le prestazioni
sanitarie erogate alla stessa sia sul posto del
rinvenimento, sia presso il PMA
(posto medico avanzato).
Esistono vari protocolli per l’esecuzione del
TRIAGE. I più semplici sono:
- Il metodo S.T.A.R.T. (Simple Triage and
Rapid Treatment)
- Il metodo C.E.S.I.R.A.che è un acronimo
che riassume le procedure di valutazione
stesse: COSCIENZA, EMORRAGIA,
SHOCK, INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA, ROTTURE OSSEE,
ALTRO.
Altri concetti importanti nell’attività di TRIAGE
nell’ambito di un incidente maggiore sono:
- SETTORIALIZZAZIONE: chi, cosa, dove fare
- INTEGRAZIONE tra le varie forze presenti sul
campo (sanitarie e non)
- NORIA: è il concetto delle limitate risorse umane e
materiali disponibili che implica la ripetitività a turno
della stessa prestazione (come ad esempio il trasporto) a
diverse persone.
La NORIA viene suddivisa in:
• PICCOLA NORIA che riguarda la
rotazione sullo scenario
• GRANDE NORIA che riguarda la
rotazione tra luogo dove si è verificato
l’evento e la struttura ospedaliera scelta per
il trattamento definitivo
TRIAGE IN OSPEDALE
• Questo tipo di TRIAGE si propone di
valutare le condizioni reali che presenta il
paziente giunto in Dipartimento d’Emergenza
(Pronto Soccorso).
• Lo scopo è di non ritardare un tempestivo
intervento nei casi in cui le condizioni del
paziente in realtà sono gravi ma
apparentemente non lo sembrano e per dare
precedenza di trattamento ai pazienti che ne
hanno reale e non solo un apparente bisogno.
Il protagonista del TRIAGE in Pronto
Soccorso è l’INFERMIERE
• Il triage in Pronto Soccorso, detto anche triage
di bancone o globale, richiede che la figura
infermieristica operante sia adeguatamente
formata, che abbia frequentato un corso di
formazione sul triage, che abbia un’esperienza
lavorativa di almeno 1 anno ed è indispensabile
che abbia capacità comunicative, colpo d’occhio,
elasticità mentale, capacità decisionale e
capacità di gestire l’ansia dell’utente.
• L’infermiere di triage non deve effettuare
una diagnosi medica ma deve valutare le
condizioni che il paziente presenta
ricercando segni, sintomi e parametri
vitali. In questo modo può valutare la
necessità di un tempestivo intervento.
L’applicazione del TRIAGE
ospedaliero passa attraverso
quattro fasi:
1. VALUTAZIONE SULLA PORTA
2. RACCOLTA DATI
3. ATTRIBUZIONE CODICE DI
GRAVITA’
4. RIVALUTAZIONE
2. Raccolta dati nel TRIAGE
PHTLS PTC
PRE HOSPITAL PRE HOSPITAL
TRAUMA
TRAUMA
LIFE
CARE
SUPPORT
Libro di testo:
PHTLS
Basic and Advanced Prehospital
Trauma Life Support
Centro Scientifico Editore
Bibliografia facoltativa:
Grant H.D. et al.,
PRONTO SOCCORSO ED
INTERVENTI DI EMERGENZA
Ed. Mc Graw Hill, Milano 1996
Nello svolgimento
dell’attività di emergenza
sanitaria sul territorio è
necessario uno standard
assistenziale elevatissimo
ottenibile con una
approfondita conoscenza
della materia.
Il paziente
NON HA SCELTO
di essere coinvolto in una
situazione traumatica.
Noi
ABBIAMO SCELTO
DI PRENDERCI CURA DEL
PAZIENTE.
Avremmo potuto scegliere
un’altra professione…..
L’ infermiere-soccorritore
deve essere abile a
GESTIRE LA LOTTA
TRA IL PAZIENTE E LA
MORTE O LA MALATTIA
Il PAZIENTE
è la persona più
importante
sulla scena di
un’emergenza
NON C’E’ TEMPO PER
PENSARE:
1
2
3
4
all’ordine della valutazione
alla priorità dei trattamenti
dove si trovano gli equipaggiamenti
dove trasportare il paziente
TUTTO DEVE ESSERE GIA’
IMMAGAZZINATO NELLA MENTE
Lo scenario preospedaliero e i
suoi componenti
devono essere
PARTE INTEGRANTE
con l’ambito ospedaliero
Il PHTLS si basa su dei
principi e non su delle
preferenze.
Si basa sul
PENSARE CRITICO.
Per attuare un buon PHTLS
è sconsigliabile
memorizzare le sequenze
perché :
NON ESISTE UN METODO
PHTLS
e un unico modello applicabile
Il PHTLS nasce nel 1981 subito
dopo l’ATLS
(Advanced Trauma Life Support)
destinato principalmente ai
medici e riguardante
l’ambito ospedaliero .
Viene rivisto ogni 4-5 anni.
L’attuale versione risale al 2002.
PHTLS
è diffuso in 25 nazioni;
esistono più di 100 centri
di addestramento PHTLS
nel mondo.
I principi sui quali si basa il
PHTLS sono:
• Valutazione rapida e accurata
• Identificazione dello shock e
dell’ipossia
• L’esecuzione dell’intervento giusto
nel momento giusto
• Trasporto rapido, dopo la
stabilizzazione, verso il centro
ospedaliero più adeguato
Il paziente deve ricevere il
meglio.
Per questo è necessario
un aggiornamento
continuo dei soccorritori
La maggior parte delle
lesioni e dei decessi da
trauma sono
PREVENIBILI
Gli incidenti da trauma sono
INTENZIONALI
o NON INTENZIONALI
Nella maggior parte dei casi
traumatici la causa è
riconducibile ad
INCIDENTI DEL TRAFFICO
Nello svolgimento
dell’attività di emergenza è
importante:
L’AUTOPROTEZIONE
da parte dell’equipe di
emergenza che si
esplica anche mediante
una corretta guida del
mezzo di intervento
Per la prevenzione degli
incidenti è importante:
• L’OBBLIGO DEL CASCO,
delle CINTURE DI
SICUREZZA, dei
SEGGIOLINI per i bambini.
• Le sanzioni pecuniarie e la
patente a punti previste
dalla legge.
• Le campagne di prevenzione
Per diminuire la
mortalità da SHOCK:
• Si può fare molto gestendo
precocemente e in modo
efficace questa sindrome
già in fase preospedaliera
Concetto di
“GOLDEN PERIOD”
(ex “GOLDEN HOUR”)
• E’ NECESSARIO SUPPORTARE
L’ORGANISMO AFFINCHE’
MANTENGA LA CAPACITA’ DI
PRODURRE ENERGIA PER
MANTENERE LA FUNZIONALITA’
DEGLI ORGANI mediante:
OSSIGENAZIONE e PERFUSIONE
Concetto di
SCOOP AND RUN
(LOAD and GO)
• Si basa sulla rapida evacuazione
del paziente e un suo veloce trasporto
in ospedale.
Va bene soprattutto per pazienti con
shock emorragico risolvibile solo
mediante un tempestivo intervento
chirurgico.
E’ un concetto nord-americano.
Concetto di
STAY AND PLAY
• Si basa sulla necessità di stabilizzare
preventivamente il paziente prima di
del suo trasporto verso la struttura
ospedaliera
E’ un concetto europeo.
Visto il poco tempo disponibile è
necessario chiedersi:
•Quello che sto per fare
porterà beneficio al
paziente?
•Questo beneficio ha
maggior rischio di
ritardare il trasporto?
Ulteriore responsabilità:
Trasportare il paziente verso la struttura
OSPEDALIERA più adeguata al trattamento
definitivo
che NON è detto sia l’ospedale
più vicino !!!
Quanto appena affermato sui tempi
di trasporto non vale ad esempio per
i pazienti cardiologici
• Nel caso dell’ACCR da causa
cardiaca, ad esempio, il trattamento
definitivo lo possiamo generalmente
attuare già sul campo e lì stesso
raggiungere l’obiettivo
Nel paziente traumatizzato
grave invece
Il trattamento definitivo si basa su:
•
•
CONTROLLO DELLE EMORRAGIE
RIPRISTINO DI UNA PERFUSIONE
ADEGUATA
Ciò non sempre è raggiungibile sul terreno ne nel
DEA/DEU o PS ma spesso solo in
SALA OPERATORIA
Una struttura ospedaliera atta
all’accoglimento di traumatizzati gravi
deve avere:
Un’ equipe chirurgica sempre presente
(10-15 minuti per l’inizio l’intervento) e la
disponibilità anche di altre professionalità e
strutture di supporto (ad es.: di diagnosi,
altre equipe chirurgico-specialistiche,
centro trasfusionale, UTI, NCH, ecc.).
L’ASSENZA DI TUTTO QUESTO AUMENTA
IL TASSO DI MORTALITA’
Storia dell’EMS
• Il Dr. D.J. Larrey, chirurgo militare
dell’Esercito di Napoleone ha individuato la
necessità di un rapido intervento
preospedaliero sviluppando l’ ”ambulanza
volante”
• Farrington (USA - inizio anni 70)
è il padre dell’EMS moderno.
PRINCIPI BASE
1. Intervenire rapidamente sul
paziente
2. Fornire trattamento efficace
e tempestivo per ristabilire:
• VENTILAZIONE ADEGUATA
• OSSIGENAZIONE APPROPRIATA
• PERFUSIONE IDONEA A MANTENERE
LA PRODUZIONE DI ENERGIA
RICHIESTA PER PRESERVARE GLI
ORGANI
Trasportare rapidamente
il paziente presso la
struttura ospedaliera piu’
appropriata !!!
L’accesso rapido del paziente alla
struttura sanitaria dipende da:
- facilità di accesso al
sistema
(1.1.8.in Italia O 1.1.2. in Europa)
- efficace sistema di
attivazione e coordinamento
dei soccorsi
- personale di soccorso ben
preparato ed addestrato
La
PREVENZIONE
nel TRAUMA
così come in altre patologie
è la miglior strategia per
diminuire la mortalità e gli
esiti invalidanti
Cinematica del trauma
DINAMICA DEL
TRAUMA
Meccanismo di lesione (MDL)
in urti, traumi sportivi, aggressioni
1.Tipo di impatto
2. Eiezione
3.Numero di impatti
4.Velocità
5.Spazio-tempo di frenata
6.Dispositivi di protezione
7.Vittima più grave
8.Parti anatomiche colpite e/o
“corpo del reato”
9.Adulto o bambino
MDL delle esplosioni:
1. Quale distanza della vittima
dall’esplosione ?
2. Quali lesioni è possibile
prevedere?
• MDL nei traumi penetranti:
1. Altezza e sesso dell’agressore
2. Tipo di arma usata
3. Angolazione della lesione
4. Arma da fuoco: velocità e tipo
proiettile
5. Distanza
VALUTAZIONE DELLA SCENA
Valutazione dei singoli pazienti:
1. CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA
VITA
2. CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA
PERDITA DI UN ARTO
3. TUTTE LE ALTRE CONDIZIONI
COLPO D’OCCHIO INIZIALE
condizioni:
- RESPIRATORIE
- CIRCOLATORIE
- NEUROLOGICHE
ossigenazione, circolazione,
emorragie, deformità
VALUTAZIONE PRIMARIA
(INIZIALE)
Rapida identificazione e
trattamento delle condizioni
pericolose per la vita:
-OSSIGENAZIONE TESSUTI
-SHOCK
OSSIGENAZIONE/TRASPORTO OSSIGENO
VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO
• Valutazione della SCENA
• Valutazione PRIMARIA (iniziale)
• Valutazione SECONDARIA
(anamnesi mirata ed esame obiettivo)
• MONITORAGGIO e RIVALUTAZIONE
(valutazione continua)
VALUTAZIONE PRIMARIA e
TRATTAMENTO PRIMARIO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PERVIETA’ delle VIE AEREE
VENTILAZIONE
OSSIGENAZIONE
CONTROLLO delle EMORRAGIE
RIPRISTINO della PERFUSIONE
VALUTAZIONE dello
STATO DI COSCIENZA
PRECAUZIONI
- RISCHIO BIOLOGICO
- INFORTUNI CON
OGGETTI
TAGLIENTI/PERICOLOSI
Valutazione scena
1.SICUREZZA DEI SOCCORRITORI
e del paziente
2. SITUAZIONE
a) motivo della chiamata
b) persone coinvolte, età
c) servono altre UDS
d) soccorso non sanitario
e) estricazione speciale
f) trasporto in elicottero
g) causa iniziale medica
Priorità nella
VALUTAZIONE PRIMARIA
A – (Airway) Trattamento delle vie aeree e
controllo della colonna cervicale
B – (Breathing) Respiro (ventilazione)
C – (Circulation) Circolazione ed emorragie
D – (Disability) Stato neurologico
E – (Exposure/Environment)
Esposizione e protezione dall’ipotermia
A
AIRWAY
• Se le vie aeree non sono pervie per la
presenza di corpi estranei solidi o liquidi, la
pervietà va ripristinata mediante la
rimozione degli stessi (con le dita o
mediante aspirazione).
• La pervietà potrebbe essere compromessa a
causa della “caduta della lingua”. In tal caso
è necessario eseguire la “sub-lussazione
della mandibola”.
• Non iperestendere il capo nel paziente con
trauma!!
%
%
A
AIRWAY
• In questa fase va applicato il
COLLARE CERVICALE.
Esso ci aiuterà a mantenere la pervietà delle
vie aeree e ci consentirà di effettuare tutte le
successive manovre con maggior sicurezza
perché il tratto cervicale della colonna
vertebrale sarà meglio immobilizzato.
B
BREATHING
• Controllare la presenza di respiro
• Se il paziente non respira, iniziare
l’assistenza ventilatoria mediante pallone
autoespansibile con supplemento di
ossigeno 12-15 lt/min.
(il pallone deve essere munito di reservoir)
B
BREATHING
O PA C S
• Se il paziente respira spontaneamente, somministrare
ossigeno: FiO2 > 85%
• Esporre, OSSERVARE e ispezionare e PALPARE il
torace
(verificare eventuali asimmetrie e con la palpazione
eventuale presenza di crepitio sottocutaneo
• AUSCULTARE minimo 4 campi polmonari
(per rilevare la presenza di MURMURE)
• Verificare (CONTARE) la frequenza ventilatoria (apnea,
bradipnea, eupnea, tachipnea)(4)
• Misurare la SATURIMETRIA (SpO2)
C
CIRCULATION (1)
CONTROLLO DELLE
EMORRAGIE
•
•
•
•
•
mediante:
PRESSIONE DIRETTA
ELEVAZIONE
PUNTI DI COMPRESSIONE
TOURNIQUETS (ultima risorsa)
CLAMPAGGIO (sconsigliato)
%
%
C
CIRCULATION (2)
• VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI
POLSO RADIALE
(per una stima indiretta e rapida
della pressione arteriosa)
%
C
CIRCULATION (3)
PERFUSIONE
•
mediante :
INCANNULAMENTO di 2 vie venose
periferiche di grosso calibro ed inizio
della terapia infusiva con soluzioni
cristalloidi riscaldate
%
C
CIRCULATION (4)
• Rilevazione della pressione
arteriosa e dei segni di shock
%
C CIRCULATION (5)
SHOCK nel paziente traumatizzato:
1. IPOVOLEMICO
2. NEUROGENO
3. CARDIOGENO
da tamponamento cardiaco o PNX iperteso
D
•
DISABILITY
LIVELLO DI COSCIENZA ALTERATO:
1. Riduzione dell’ossigenazione cerebrale da
ipossia, ipoperfusione
2. Lesione del SNC
3. Sovradosaggio sostanze tossiche
4. Squilibrio metabolico
GCS
•
•
Glasgow Coma Scale
Apertura OCCHI
punti
apertura spontanea
4
apertura a comando
apertura a stimolo doloroso
nessuna apertura
3
2
1
Miglior risposta VERBALE
risposta appropriata
fornisce risposte confuse
fornisce risposte inappropriate
emette suoni incomprensibili
nessuna risposta verbale
5
4
3
2
1
%
%
G C S
• Miglior RISPOSTA MOTORIA
esegue comandi
localizza lo stimolo doloroso
retrae al dolore
risponde con FLESSIONE anormale al dolore
(DECORTICAZIONE)
risponde con ESTENSIONE anormale al dolore
(DECEREBRAZIONE)
nessuna risposta motoria
punti
6
5
4
3
2
1
A V P U
• A (alert)
VIGILE
• B (verbal stimuli) RISPONDE agli
STIMOLI VERBALI
• P (pain)
RISPONDE agli
STIMOLI DOLOROSI
• U (unresponsive) NON REAGISCE
CONDIZIONI che impongono una
permanenza sulla scena di massimo 10 minuti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Compromissione delle vie aeree
Ventilazione difficoltosa: bradipnea,tachipnea, dispnea
Ipossia: SatO2 <95% anche somministrando O2
Pneumotorace aperto o lembo toracico
PNX (anche solo sospetto)
Emorragia esterna significativa o sospetta emorragia interna
GCS < 13
Convulsioni
Deficit sensitivi o motori
Traumi penetranti a testa, collo, tronco o arti se vicino a gomito o ginocchio
Amputazione o subamputazione prossimale di dita di mani o piedi
TRAUMA con anamnesi di gravi patologie mediche (coronaropatie, BPCO,
coagulopatie.
• Età >55 anni
- Ustioni - Gravidanza
CENTRALIZZAZIONE
• Per CENTRALIZZAZIONE
intendiamo l’ospedalizzazione
del paziente presso l’ospedale
più adeguato che non è
necessariamente il più vicino
TERAPIA INFUSIONALE
con soluzioni di cristalloidi
riscaldate
previo incannulamento di 2
vasi venosi periferici con
aghi di calibro 14G o 16G
VALUTAZIONE
SECONDARIA
GESTIONE DELLE VIE
AEREE E VENTILAZIONE
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Compromissione della respirazione:
Perdita dello stimolo (causa neurologica)
Ostruzione meccanica
Ridotta espansione polmonare
Ridotto assorbimento a livello alveolare
Ridotto flusso ematico agli alveoli
Ostruzione a livello alveolare
Ridotto afflusso di sangue ai tessuti
Riduzione della funzione
neurologica
• IPOTONIA della lingua da diminuzione del
livello di coscienza
OSTRUZIONE MECCANICA
• Corpi estranei (dentiera, denti, frammenti
ossei, chewing-gum, vetri, terriccio ecc.)
• Traumi facciali (corpi estranei, sangue,
vomito)
• Fratture del laringe o trachea, membrane
mucose avulse
Trattamento
dell’ostruzione delle vie
aeree
• Pulizia manuale
• Aspirazione
• Trauma jaw thrust
(sublussazione della mandibola)
• Trauma chin lift (sollevamento del mento)
• Cannula orofaringea
• Cannula nasofaringea
TRATTAMENTO
DELL’OSTRUZIONE DELLE
VIE AEREE
• INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE
(orotracheale, nasotracheale, frontale)
• INTUBAZIONE RETROGRADA
• MASCHERA LARINGEA
• OTTURATORE ESOFAGEO (COMBITUBE)
• VENTILAZIONE PERCUTANEA
• CRICOTIROTOMIA
Presidi ventilatori
• MASCHERE TASCABILI
• PALLONE AUTOESPANSIBILE
(PALLONE, VALVOLA, MASCHERA)
• EROGATORI MANUALI
TRAUMI DEL TORACE
•
•
•
•
Fratture costali
Lembo costale
Contusione polmonare
Pneumotorace:
1. Semplice
2. Aperto
3. Iperteso
USTIONI
• da CALORE
• da SOSTANZE CHIMICHE
• da ELETTRICITA’
• da RADIAZIONI
Classificazione delle
USTIONI
1.
•
•
•
PROFONDITA’
Ustioni di 1° grado (epidermide)
Ustioni di 2° grado (derma)-flittene
Ustioni di 3° grado (cute a tutto
spessore e tessuti più profondi:
adiposo, osseo, muscolare,
cartilagineo), carbonizzazione,
cotenna rigida.
Classificazione delle
USTIONI
2. ESTENSIONE
“regola del 9”
• 9% capo e collo
• 9% ciascun arto superiore
• 18 % ciascun arto inferiore
• 18% tronco anteriore
• 18% tronco posteriore
• 1% area genitale
SHOCK ipovolemico nel paziente
ustionato sostenuto da:
• Alterazione della permeabilità capillare (aumento
dell’ematocrito, edema tissutale nelle prime ore)
• Dispersione calorica ed evaporazione di acqua dai
tessuti a causa della distruzione della cute,
emoconcentrazione
• Ipossia tissutale da da < gittata cardiaca
(emoconcentrazione)
• Aumento catecolamine circolanti, iperglicemia.
• Iossia tissutale, acidosi metabolica
Indici di gravità delle
USTIONI
• Natura dell’agente eziologico e suo
meccanismo d’azione
• Profondità ed estensione della superficie
ustionata (30% adulto, 20%bambino)
• Distretto corporeo colpito (vie aeree,
collo)
• Inalazione di fumi e vapori
• Esplosioni e scopi ( trauma diretto o da
onda d’urto su scheletro o organi interni)
Soccorso al paziente
USTIONATO
1. Garantire la SICUREZZA (fiamme, CO,
elettricità)
2. VENTILAZIONE e SOMMINISTRAZIONE di
O2 (A e B)
3. RAFFREDDARE il paziente
4. PROTEGGERE il paziente (riscaldare)
5. ACCESSI VENOSI
3X peso corporeo X
superficie corporea ustionata (in %)
6. CENTRALIZZARE il paziente
FOLGORAZIONE
• 1° regola dei soccorritori:
AUTOPROTEZIONE
FOLGORAZIONE
1. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA da FV
(origine cardiaca), da paralisi dei centri
respiratori bulbo-pontini (origine neurologica),
tetanizzazione dei muscoli respiratori
(origine respiratoria).
2. ARRESTO CARDIACO (FV)
3. PERDITA DI COSCIENZA (da ipossia o per
4. azione inibitrice della corrente elettrica sul
SNC
5. USTIONI (interessanti anche sottocute e piano
muscolare)
ANNEGAMENTO
1.
2.
3.
4.
(4 fasi di 1 minuto l’una circa)
Apnea e bradicardia riflessa da
spasmo della glottide
Ripresa respiratoria con
iperventilazione ed inondazione broncoalveolare (PDC,convulsioni, tachiaritmie)
ARRESTO RESPIRATORIO
DEFINITIVO (bradicardia ed
ipotensione)
ARRESTO CARDIACO
ANNEGAMENTO
in acqua salata
• TRASUDAZIONE di liquido dal
plasma agli alveoli: E.P.A. per
ingombro alveolare, IPOVOLEMIA
con EMOCONCENTRAZIONE,
IPEROSMOLARITA’ PLASMATICA
ANNEGAMENTO
in acqua dolce
• Assorbimento di H2O, ipotonica rispetto
al plasma, ipervolemia per aumento della
massa circolante, sovraccarico
ventricolare sinistro, E.P.A., edema
cerebrale, emolisi spiccata,
iperporpotassiemia (intossicazione
d’acqua)
ANNEGAMENTO: trattamento
1. Mantenimento degli scambi gassosi (IT,
VAM, PEEP, poi CPAP, broncodilatatori,
diuretici, stimolanti la secrezione di
surfactante)
2. Ottimizzazione emodinamica con plasma
expanders, plasma, albumina, sangue,
cardiocinetici se insufficienza ventricolare
sinistra.
3. Evacuazione di acqua dallo stomaco,
trattamento squilibrio idro-elettrolitico ed
acido-base, trattamento della necrosi
tubulare da emolisi.
4. Trattamento dell’ipotermia