l`esame obiettivo

La visita algologica:
l’esame obiettivo
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Tortona, 17 Settembre 2002
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Discutere dell’esame obiettivo
algologico disorienta i terapisti del
dolore più esperti…
…perché…
…sembra di non sapere
esattamente di cosa si deve
parlare…
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Per attuare l’esame obiettivo, l’algologo deve
“imitare” le procedure d’esame degli altri
specialisti?
…NO…perché…
• L’obiettivo degli altri specialisti è di trovare
la causa del dolore usando quest’ultimo come
sintomo…
• L’obiettivo dell’algologo è sia trovare la causa
del dolore considerandolo sintomo, sia
individuarne il meccanismo patogenetico per
combatterlo…
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Cosa deve fare l’algologo per
attuare l’esame obiettivo?
…questa fase della valutazione
algologica richiede la messa a
punto di un ben definito percorso
operativo…
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L’esame obiettivo è diverso a
seconda della situazione
clinica…quindi occorre:
1. Definire un modello d’esame obiettivo
per ogni distretto somatico
2. Scegliere il modello d’esame in base al
distretto somatico individuato con
l’anamnesi
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Modelli di esame obiettivo
1. EO per il distretto cranio-facciale
2. EO per il distretto cervicale, della spalla e
dell’arto superiore
3. EO per il distretto toracico
4. EO per il distretto addominale-pelvico
5. EO per il distretto lombosacrale e dell’arto
inferiore
6. EO per il distretto ano-perineo-genitale
7. EO per il dolore pluridistrettuale
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Criteri per scegliere il modello di esame obiettivo più
idoneo al caso clinico
1. Se si sospetta una patologia a carico di un distretto definito,
si sceglie il modello di EO specifico per quello
NB: se il dolore non è rigidamente confinato in un distretto, si identifica
quello preminentemente coinvolto e si usa il modello che gli compete
2. Se si sospetta che il dolore in più sedi sia dovuto alla somma
di patologie separate, si sceglie un modello di EO per ogni
distretto
NB: in questo caso, si deve giungere a più di una diagnosi algologica
3. Se si sospetta che la sintomatologia dolorosa
pluridistrettuale sia sostenuta dalla stessa patologia, si
sceglie il modello di EO per il dolore pluridistrettuale
NB: per esempio, nella sindrome miofasciale diffusa
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Le manovre dell’esame
obiettivo algologico
1. Ispezione e palpazione
2. Esame della mobilità passiva e manovre
diagnostiche speciali
3. Esame della sensibilità
4. Esame della motilità
5. Esame dei riflessi
6. Esame della postura
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Ispezione e palpazione
• Tumefazione ed edema
• Soluzione di continuo ed ulcere
• Zone necrotiche
• Cicatrici
• Bolle e flittene
• Herpes zoster
• Cicatrici post-herpetiche
• Cianosi
• Arrossamento
• Pallore
• Cute secca ed anelastica, distrofie degli annessi cutanei
• Cute calda
• Cute fredda
• Iperidrosi – ipoanidrosi
• Asimmetria dell’attività sudomotoria
• Ipotrofia delle logge temporali e masseterina
• Spianamento delle pliche cutanee
• Amputazione
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Esame della mobilità passiva e
manovre diagnostiche speciali
Distinguiamo:
• mobilità = possibilità di compiere i movimenti
passivamente, senza che ostacoli meccanici ne
limitino l’escursione (la mobilità è ridotta se v’è
rigidità articolare o spasmo muscolare)
• motilità = capacità di compiere i movimenti
attivi, dà la misura della forza muscolare
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Esame della sensibilità: riscontri
• Normoestesia
• Riduzione della sensibilità
• Ipoestesia tattile
• Ipoestesia termica
• Ipoalgesia
• Analgesia
• Anestesia
Aspetti quantitativi
• Aumento della sensibilità
• Iperestesia tattile
• Iperalgesia
• Distorsione della sensibilità
• Allodinia
• Tender area
• Trigger point
• Allochiria
• Iperpatia
Aspetti qualitativi
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Esame della sensibilità: tecnica
Studio della sensibilità dal punto di vista
quantitativo
Ricerca di: Ipoestesia tattile, Ipoestesia termica, Ipoalgesia,
Analgesia, Anestesia, Iperestesia tattile, Iperalgesia
Si esegue scorrendo prima sull’area da esaminare e poi su
quella di confronto:
1. l’impugnatura tonda dello spillo o il polpastrello dell’indice
o del medio, poi un batuffolo di cotone (per esplorare la
sensibilità tattile)
2. provette calde o fredde o il termo-roller (per esplorare la
sensibilità termica)
3. la punta dello spillo (per esplorare la sensibilità dolorifica)
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Esame della sensibilità: tecnica
Studio della sensibilità dal punto di vista
qualitativo
Ricerca di Allodinia, Tender area, Trigger point, Allochiria,
Iperpatia
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Esame della motilità
Forza
normale
possibilità di spostamento del segmento
contro una qualsiasi comune resistenza.
Ipostenia
possibilità di spostamento del segmento solo
contro una resistenza lieve o media
Paresi
possibilità di spostamento del segmento senza
ostacoli ma non contro una resistenza anche
minima
Paralisi (o
plegia)
impossibilità di contrazione e di spostamento
del segmento rilevabile all'ispezione o alla
palpazione del muscolo
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Esame dei riflessi
I riflessi osteotendinei possono essere:
• Normali
• Aumentati
• Aboliti, indeboliti
• Non evocabili, per insufficiente collaborazione
del paziente
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L’iporiflessia-ariflessia indicano il deficit della
branca afferente o efferente dell’arco
diastaltico del riflesso in esame.
Correlando il deficit con il centro di integrazione del
riflesso, si può risalire alla sede della lesione nervosa:
per esempio, il deficit del riflesso achilleo indica una
probabile lesione a carico di S1-S2.
L’iperriflessia può indicare la lesione del primo
motoneurone (lesione piramidale) o uno stato
eretistico.
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Esame della postura
Postura normale
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Posture anormali per:
1.
Iperlordosi cervicale e
lombare con piani
scapolare e gluteo
allineati (facet syndrome
in piedi valghi)
2.
Iperlordosi lombare con
piano scapolare
posteriore (facet
syndrome in piedi piatti)
3.
Iperlordosi lombare con
piano scapolare anteriore
e dorso piatto (spasmo
dei muscoli lombari)
4.
Iperlordosi cervicale e
lombare con piani
scapolare e gluteo
allineati (piedi vari)
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Manovre dell’esame
obiettivo algologico nei
singoli distretti
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Manovre dell’esame obiettivo per il
distretto cranio-facciale
L’esame obiettivo va eseguito sul paziente semiseduto sul lettino
da visita e, per non omettere nessun rilievo semeiologico, è bene
che l’algologo s’abitui ad eseguire le varie manovre secondo la
seguente sequenza:
1) ispezione-palpazione,
2) esame dell’ATM,
3) esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo,
4) esame della motilità oculare estrinseca ed intrinseca, della motilità
del simpatico cervicale e del facciale,
5) esame dei riflessi.
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Manovre dell’esame obiettivo per il distretto
cervicale, della spalla e dell’arto superiore
L’esame obiettivo del distretto va cominciato sul paziente in piedi per
esaminare la postura e completato sul paziente seduto con le gambe
penzoloni oltre il bordo del lettino da visita per le altre fasi
dell’indagine. Per non omettere alcun rilievo, è bene procedere
seguendo una sequenza routinaria che comprende:
1) esame della postura;
2) ispezione-palpazione;
3) esame della mobilità della colonna cervicale, della spalla, del gomito e
dell’avambraccio, del polso;
4) esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo;
5) esame della motilità;
6) esame dei riflessi.
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Manovre dell’esame obiettivo per il distretto
toracico
L’esame obiettivo del distretto va eseguito sul paziente seduto con le
gambe penzoloni oltre il bordo del lettino da visita. Per non omettere
alcun rilievo, è bene procedere seguendo una sequenza routinaria che
comprende:
1)
Ispezione e palpazione
2)
Esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo
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Manovre dell’esame obiettivo per il distretto
addominale-pelvico
L’esame obiettivo del distretto va eseguito sul paziente supino. Per non
omettere alcun rilievo, è bene procedere seguendo una sequenza
routinaria che comprende:
1)
Ispezione e palpazione
2)
Esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo
3)
Esame dei riflessi
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Manovre dell’esame obiettivo per il distretto
lombosacrale e dell’arto inferiore
L’esame obiettivo del distretto va cominciato sul paziente in piedi per
esaminare la postura e completato sul paziente coricato sul lettino da
visita per le altre fasi dell’indagine. Per non omettere alcun rilievo, è bene
procedere seguendo una sequenza routinaria che comprende:
1) esame della postura;
2) ispezione-palpazione;
3) ricerca dei segni di Waddell;
4) esame della mobilità della colonna lombare, della sacro-iliaca, dell’anca,
del ginocchio, della caviglia e del piede;
5) esame delle arterie;
6) esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo;
7) esame della motilità;
8) esame dei riflessi.
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Manovre dell’esame obiettivo per il
distretto ano-perineo-genitale
L’esame obiettivo del distretto va eseguito sul paziente in posizione
ginecologica. Per non omettere alcun rilievo, è bene procedere
seguendo una sequenza routinaria che comprende:
1) Ispezione e palpazione
2) Esame della sensibilità dal punto di vista quantitativo e qualitativo
3) Esame dei riflessi
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Manovre dell’esame obiettivo per il dolore
pluridistrettuale
Durante l’anamnesi si annotano tutte le
regioni interessate dal dolore, in tutti i
distretti coinvolti e si selezionano da un
elenco che include tutte le procedure di tutti
i distretti quelle specificamente richieste nel
caso in esame. Di volta in volta, quindi, si
definisce un percorso diagnostico
“personalizzato” sul paziente in esame.
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