Inquadramento del paziente con DRS

Inquadramento
del paziente
con DRS
Alberto Braghiroli
Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio
Divisione di Pneumologia Riabilitativa
Istituto Scientifico di Veruno - Novara
Patologie sonno-correlate di maggiore
interesse pneumologico
•
•
•
•
•
•
•
OSA(S)
BPCO
Overlap syndrome
Apnee centrali
CSR-CSA
S. obesità-ipoventilazione (OHS)
DRS in corso di patologie neuromuscolari o
restrittive toraciche
PFR, EGA e Ossimetria
•
•
•
•
•
•
•
OSA(S)
BPCO
Overlap syndrome
Apnee centrali
CSR-CSA
S. obesità-ipoventilazione (OHS)
DRS in corso di patologie neuromuscolari o
restrittive toraciche
SLEEP
Respiratory
Control:
•Cortical Inputs
•Chemoreceptor
sensitivity
•Respiratory
motor neurons
Respiratory
Muscle
Function
Lung
Mechanics
•Airflow resistance
•FRC
•V/Q matching
Hypoventilation
Hypoxemia, Hypercapnia
Prolonged desaturations during REM sleep
in a patient with COPD
O. Marrone, A. Salvaggio, G. Insalaco
International Journal of COPD 2006:1(4)
PT-CO2
O’Donoghue et al, ERJ 2003;21:977-84
O. Marrone, A. Salvaggio, G. Insalaco
International Journal of COPD 2006:1(4)
Disturbi respiratori nel sonno non OSA
Indicazioni all’indagine notturna
Una completa valutazione clinica volta alla precoce identificazione dei
sintomi associati ad una alterata qualità del sonno e alla presenza di
alterazioni respiratorie durante il sonno è il primo passo necessario.
La valutazione funzionale respiratoria in veglia può essere di aiuto per
definire il momento più opportuno per eseguire una indagine notturna,
sebbene i dati disponibili non siano omogenei e generalmente riferibili a
specifiche patologie.
Per la ricerca di un’alterazione respiratoria durante il sonno l’ossimetria e/o
il monitoraggio transcutaneo possono fornire un’indicazione attendibile
sulla presenza di desaturazioni nel sonno e di ipoventilazione.
Tuttavia solo il MCR permette di valutare in modo attendibile il pattern
respiratorio del paziente o quadri che non determinino variazioni
significative del trend della SaO2.
Overlap syndrome
• PFR: BPCO
• EGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFR
• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche
Overlap syndrome
Ospedalizzati
BPCO
10%
OSA
1%
(210)
(228)
(213)
Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331
(210)
(228)
(213)
Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331
OHS
• PFR: Normali – restrittivo lieve
• EGA: Ipercapnia non gustificata da altre
patologie, HCO3• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche
The saga of obstructive sleep apnea syndrome
and daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005
Apnoici ipoventilanti
non obesi
7%
Apnoici ipoventilanti obesi
Ipoventilanti obesi
non apnoici
10 %
 Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente
10% dei pazienti presenta un AHI < 5.
 Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep
hypoventilation definito come un incremento della PaCO2
durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello
registrato in veglia o una significativa desaturazione
ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee
ostruttive.
Fattori in gioco
• Durata apnea
•Durata ventilazione
•Entità della ventilazione
(slope e volume corrente)
Berger, K.I. et al. J Appl Physiol 2002; 93: 917-924
The saga of obstructive sleep apnea syndrome
and daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005
Apnoici ipoventilanti
non obesi
7%
Apnoici ipoventilanti obesi
Ipoventilanti obesi
non apnoici
10 %
 Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente
10% dei pazienti presenta un AHI < 5.
 Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep
hypoventilation definito come un incremento della PaCO2
durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello
registrato in veglia o una significativa desaturazione
ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee
ostruttive.
Patologie di parete
• PFR: restrittivo
• EGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO3
• Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche)
DRS ostruttivi faringei
4% M - 2% F
OSAS
Apnea
Gravità
Ipopnea
24% M - 9% F
RERA
Russamento abituale e persistente
Russamento saltuario
Respiro normale
3%
3%
23 % ( 15%)
Data source: Vitoria Gasteiz study
OSA (grave) sintomatica
OSA grave asintomatica
OSA lieve moderata
Definizione di OSA (AASM 2007)
• RDI > 15 eventi/ora (OSA)
• RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna,
alterazioni dell’umore o neurocognitive,
insonnia) (OSAS)
• Metodica diagnostica: Polisonnografia
formale di laboratorio
Terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree:
raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto
da apnee ostruttive nel sonno
Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende
dalla severità del quadro sindromico e dalle eventuali
comorbidità. Il trattamento con CPAP è comunque
indicato nei seguenti casi:
• in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15
• in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5
e 15 con associata sintomatologia e/o patologie
cardiovascolari.
LA PROCEDURA
DIAGNOSTICA
Linee Guida di Procedura Diagnostica nella
Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno
dell'Adulto
Documento AIMS-AIPO
Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280
I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA
VALUTAZIONE
STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA
DELLA NOTTE
II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS
AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE
ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI
SINTOMI E SEGNI:
Sintomi
1- Russamento abituale (tutte le notti) e
persistente (da almeno 6 mesi)
2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal
partner
3- Risvegli con sensazione di soffocamento in
soggetto russatore (non necessariamente
abituale)
4- Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI > 29
B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)
C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che
determinano una riduzione del calibro delle
prime vie aeree)
Commissione AIMS-AIPO
LG diagnostiche OSAS adulto 2001
russamento
si
no
sonnolenza
almeno altri 2
sintomi
si
no
almeno un altro
sintomo
no
almeno un altro
sintomo o segno
si
si
no
si
no
1 altro sintomo
+ almeno 2 segni
almeno un segno
si
si
cardiorespiratorio
ridotto
ODI >10
no
ODI <10
cardiorespiratorio
completo
polisonnografia
portatile
RDI >10
RDI >10
RDI <10
RDI <10
diagnosi definitiva di OSAS
diagnosi di OSAS esclusa
Sintomi associati all’OSAS
Notturni
• Russamento
• Apnee riferite da
partner
• Choking
• Dispnea notturna
• Eccessivi movimenti
• Nicturia
• Diaforesi
• GER
Diurni
Sonnolenza
Astenia
Cefalea mattutina
 concentrazione
 libido o impotenza
 attenzione
Depressione
Modificazioni
personalità
•  destrezza manuale
•
•
•
•
•
•
•
•
3%
3%
23 % ( 15%)
Data source: Vitoria Gasteiz study
OSA (grave) sintomatica
OSA grave asintomatica
OSA lieve moderata
Garrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with
long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study.
Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1703-9.
• 98 consecutive patients (mean age, 64+/-8
years) candidate to long-term pacing, not
known to have sleep apnea
• Mean Epworth Sleepiness Scale was in the
normal range (7+/-4), although 13 patients
(25%) had an abnormal score > 11/h.
• 57 patients (59%) had SAS; of these, 21
(21.4%) had a severe SAS (apnea-hypopnea
index > 30/h).