il “risk manager” ei protocolli aziendali

Il ruolo delle Direzioni:
il “risk manager” e i
protocolli aziendali
Anna Levati
Risk Manager
AO della provincia di Pavia
Coordinatore GdS SIAARTI
“Gestione rischio clinico”
Temi della relazione
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Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
Impostazione I diapositiva




Bellezza dell’immagine
Stretta correlazione fra titolo convegno
e titolo della relazione
Grande responsabilità
Doppia indicazione :
funzione ed ente di appartenenza
incarico relativo a professione svolta
A. Levati
Temi della relazione
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Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
Elenco relatori


Unico relatore di sesso femminile:
effetto “quote rosa” ????
Unico relatore proveniente da una
regione non appartenente al triveneto
L’obbligo di fare “bella figura” è nei fatti
“ineludibile”
quindi le responsabilità ……. aumentano
A. Levati
Temi della relazione
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
Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
Corriere Salute,
2 febbraio 2003
A. Levati
“non
sostenibilità
sociale”
Rischio
in sanità
Dolore- sofferenza
disabilità
danni morali
perdita di giornate
lavorative
perdita di fiducia
insicurezza-paure
A. Levati
Rischio e situazioni di pericolo
Probabilità (P)
R = D x P
Alta probabilità
basso danno
Curva isorischio
R = costante
Situazione pericolosa
Bassa probabilità
alto danno
Danno (D)
A. Levati
Risk management
in ambito sanitario
Nato da spinte economico-finanziarie e medicolegali
 Sviluppato importando metodi e procedure da

ambiti industriali “ad alto rischio”
Valorizzato come strumento per
migliorare la qualità e la sicurezza delle
prestazioni sanitarie
A. Levati
Quale strategia seguire ?
Approccio alla persona:
si focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni
procedurali degli operatori
Approccio al sistema:
gli errori sono visti come conseguenze,
più che cause, aventi origine nei fattori sistemici
Reason J.; “Human error: models and management” BMJ 2001; 320:768-70
Gestione dei Rischi Sanitari
Le persone ed i processi perfetti danno come
risultato un servizio sanitario di alta qualità. Un
servizio sanitario di scarso livello deriva da un
processo mal progettato e mal gestito, non da
personale sanitario pigro o incompetente.
(John Ovretviet, 1992 - Health Service Quality)
A. Levati
Perché è meglio un approccio di tipo
organizzativo?
Approccio di tipo
Individuale



Approccio di tipo
Organizzativo
Cerca il responsabile
Non risolve il problema
Scoraggia reporting



Person
Person
model
model
System
System
model
model

Considera gli individui come un
componente dell’organizzazione
Analizza tutti i fattori e le loro
interazioni
Considera gli individui fallibili e gli
errori inevitabili
Si chiede perché sono falliti i
meccanismi di difesa
S
F
I
D
A
O
R
G
A
N
I
Z
Z
A
T
I
V
A
Gestione del RischioClinico



Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi,
stima del rischio (frequenza, gravità).
Analisi delle cause: revisione dei processi e delle
attività.
Contro llo del rischio: progettazione e
implementazione interventi,monitoraggio degli
indicatori.
A. Levati
Temi della relazione
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
Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
C
ontrollo (prevenzione/protezione)
S
F
I
D
A
O
R
G
A
N
I
Z
Z
A
T
I
V
A
Principi generali





Responsabilizzazione della leadership
Rispettare i limiti umani nella progettazione
del lavoro
Promuovere il funzionamento del team
Atteggiamento proattivo
Creare un ambiente di apprendimento
A. Levati
C
ontrollo (prevenzione/protezione)
Raccomandazioni






Rendere evidenti le cose da fare
Ridurre la complessità
Evitare di far affidamento sulla memoria
Ottimizzare la comunicazione
Standardizzare e automatizzare le procedure
Semplificare i passaggi
A. Levati
Dobbiamo cercare di
costruire un sistema che renda facile fare le
cose giuste e
difficile fare quelle sbagliate
J.C.Misson - Australia
A. Levati
C
ontrollo (prevenzione/protezione)
Strumenti operativi










Formazione
Strumenti della clinical governance (audit)
Revisione e certificazione Cartella clinica
Foglio “unico” di terapia
Procedura “Consenso informato”
Percorsi diagnostico-terapeutici
Protocolli
Check list camera operatoria
Indicatori
…
A. Levati
Procedure e protocolli
E’ fondamentale misurare
l’implementazione con semplici
indicatori di processo
(applicazione nella realtà
clinica) e di esito (risultati
dell’applicazione)
A. Levati
Temi della relazione






Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
Sistema Sanitario
In termini di
creazione/implementazione di
protocolli, la Sanità può imparare da
altri ambiti tecnologici, come ad
esempio l'ingegneria meccanica.
A. Levati
Protocollo di ingegneria
meccanica
Protocollo di gestione dell’
intervento in post-produzione di
una riparazione in una parte
difficile e nascosta dei veicoli a
motore: quella che sta nel
pianale sotto la carrozzeria.
A. Levati
Protocollo di ingegneria
meccanica
Protocollo prevede il controllo di
tutte le macro-aree coinvolte
nell'operazione, da quelle
scientifiche, a quelle human
engineering ed anche
economiche.
A. Levati
Protocollo di ingegneria
meccanica
I punti cardine del protocollo sono:
a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla
quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli
agibile le operazioni previste (Cognitive Taskanalysis);
b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e
l'impiego di strumenti provenienti da altre unità
operative e dunque con alti costi (financial
expenditur control);
c) prevedere le modalità fisiche/operative di
intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine
interface) ;
d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto
svolgersi l'intervento riparatore (environment
factors)
Protocollo di ingegneria
meccanica


Siete d’accordo sui punti cardine del
protocollo ?
Pensate che i fattori individuati possano
essere utili nel determinare il buon
esito del protocollo "intervento di
riparazione" , magari pensando alla
vostra automobile ?
A. Levati
Protocollo di ingegneria
meccanica
Possiamo affermare che un
protocollo contenente il controllo
delle macroaree coinvolte sia un
protocollo ben fatto.
A. Levati
Analogie con la sanità
Trovate analogie fra questi punti cardine
e quelli dei protocolli elaborati
nell’ambito sanitario ?
A. Levati
Analogie con la sanità
a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla
quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli
agibile le operazioni previste (Cognitive Taskanalysis);
b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e
l'impiego di strumenti provenienti da altre unità
operative e dunque con alti costi (financial
expenditur control);
c) prevedere le modalità fisiche/operative di
intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine
interface) ;
d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto
svolgersi l'intervento riparatore (environment
factors)
A. Levati
Protocollo di ingegneria
meccanica
Per misurare la qualità del proprio
lavoro è sempre necessario
verificare l’implementazione dei
protocolli
ECC
O
A !!!!
L
A. Levati
Risultati di un protocollo
di ingegneria meccanica
PERCHÉ UN RISULTATO
SIMILE PUR IN PRESENZA
DI UN PROTOCOLLO BEN
FATTO ?
A. Levati
Protocolli in sanità
Nelle nostre realtà può esserci una
“implementazione” con queste
caratteristiche ?
Protocolli in sanità possono avere “esiti”
simili ? Esempi: garza nel sito
chirurgico, errata identificazione del
paziente, intervento lato sbagliato,
scambio di farmaci, danno da
incompatibilità AB0 …
A. Levati
Protocolli in sanità
SE SUCCEDE QUESTO,
COSA POSSIAMO FARE ?
A. Levati
Temi della relazione






Riflessioni sulla I diapositiva
Elenco relatori del Convegno
Risk Management nel sistema sanitario
Controllo del rischio clinico
Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ?
Conclusioni
A. Levati
Procedure e protocolli



Percorso operativo standardizzato
 qualità e sicurezza
 incertezza
 variabilità dei comportamenti
Sono possibili violazioni
richiedono compliance degli operatori
non devono essere ridondanti
Creano un vincolo
… se è giustificabile un errore per fatalità,
non è giustificabile un errore per violazione
di procedura…
A. Levati
C
ome elaborare procedure e
protocolli


Procedure/protocolli/percorsi diagnostico
terapeutici devono essere
contestualizzati alla realtà di ogni
struttura mediante l’apporto di tutte le
figure professionali
Il coinvolgimento, nella fase di
elaborazione, delle varie componenti
professionali si rivela molto utile nella
successiva fase di implementazione.
A. Levati
C
ome applicare procedure e
protocolli



Procedure/protocolli/percorsi diagnostico
terapeutici devono essere elaborate ed
aggiornate continuamente.
Il lavoro di gruppo e la necessità di
aggiornamento comportano di per sé un
importante miglioramento di qualità.
C
oinvolgimento e responsabilizzazione
degli operatori
A. Levati
Protocolli in sanità
COSA E’ INDISPENSABILE ?
A. Levati
C
ambiamento culturale
E’ indispensabile
la crescita nel sistema
della cultura della non vergogna (no blame
culture) e della sicurezza come
responsabilità di ognuno (patient safety)
A. Levati
C
ambiamento culturale
E’ la "cultura" in cui si elabora
e si attualizza un protocollo a
fare la vera differenza tra
descrivere la "cosa giusta sulla
carta" e fare la cosa “giusta e
sicura nella realtà“ !
A. Levati
GRAZIE PER
L’ATTEN
Z
IO
N
E
[email protected]