LA FEBBRE - Haik Zarian

LA FEBBRE
Paola MORAS
Pediatria, OC Treviso
19 Novembre 2007
Sintomo più frequente!!!
Definizione

TC ascellare, anche se solo riferita ≥ 37.5°C

TC rettale, anche se solo riferita ≥ 38°C
Espressione della produzione di pirogeni endogeni, che
modificano transitoriamente il set-point ipotalamico, con
produzione di calore
Come si misura la febbre
Tipo di termometro
Sede di misurazione
Mercurio
Infrarossi
Elettronico
Striscia reattiva
Rettale
Ascellare
Inguinale
Auricolare
Frontale
Mercurio: rettale 1 minuto
Ascellare –inguinale 5 minuti
Classificazione


In base alla LOCALIZZAZIONE
In base alla DURATA
Continua: le fluttuazioni della temperatura sono < al grado e la febbre
persiste nel tempo.
Remittente: le fluttuazioni quotidiane della temperatura (almeno 2)
sono maggiori di un grado e non tornano mai ai valori basali (tipico
della maggior parte delle malattie infettive)
Intermittente: la febbre sale e scende durante il giorno per tornare
normale verso il mattino.
Ricorrente: episodi febbrili ricorrenti intervallati da intervalli
temporali più o meno lunghi di apiressia (malaria, brucellosi, M. di
Lyme)
CAUSE











Infezioni
Vaccini
Agenti biologici
Danno tissutale
Neoplasie (es. linfomi, leucemie, metastasi)
Farmaci
Disordini immunologici
Malattie infiammatorie croniche
Malattie granulomotose
Malattie metaboliche
Altre patologie non inquadrabili nelle precedenti
Conseguenze sull’ospite
I PRO:



Favorisce risposte
immunologiche
Ostacola
proliferazione
patogeni virali e
batterici
Proporzione inversa
tra infezioni nei primi
anni e rischio di
allergie
I CONTRO:




Aumento metabolismo
basale
Aumento consumo O2 e
produzione CO2
Aumento out put cardiaco e
metabolismo muscolare
Possibile aggravamento
patologie cardio-polmonari,
metaboliche di base
Convulsioni febbrili
Le preoccupazioni
della famiglia…….
Interpretazione della febbre come “malattia”
e non come sintomo
Complicanze temute:
Convulsioni (80.9%)
Disidratazione (40%)
Delirio (3.7%)
Danni permanenti (6.3%)
Morte (2.8%)
30% “Molto preoccupato”
10% “Moltissimo preoccupato”
FOBIA
Le preoccupazioni del clinico…
• Sintomo comune
• Valutazione clinica ostacolata nei primi
mesi dalle limitate performance
• Possibile espressione di malattia
grave
Età e severità dell’infezione
Tanto più piccolo è il bambino, tanto
più probabile che la febbre sia
espressione di IBS
(Meningite, Sepsi/Batteriemia, IVU, Infezione ossea ed articolare,
BPN)
Prevalenza di IBS nei primi 3 mesi di vita
Baker (1993)
8.7%
Jaskiewics (1995) 8.5%
Chiu CH. (1997) 16.4%
Baker (1999)
25%
Padova (1999)
25%
Agenti batterici più frequenti
Età < 28 giorni
Streptococco B
Età 1 -3 mesi
Str.Pneumoniae
Escherichia Coli
Haemophilis I.
Stafilococco Aureus
Stafilococco Aureus
Listeria M.
Escherichia Coli
Salmonella
Nesseria Meningitidis
Le preoccupazioni del clinico…continua
CRITERI CLINICI
Screening Infettivologici
Individuare i pz a rischio
IBS
I criteri clinici

Anamnesi
● Età
● Grado della febbre
● Rapporto da parte del
sorvegliante sul buon
aspetto del b/o
● Fattori epidemiologici
● Malattie sottostanti

Esame obiettivo
● Torace, cuore, addome
● Stazioni linfonodali
● Apparato ORL
● Tessuti molli, ossa e
articolazioni
● Esame neurologico e segni
meningei
● Stato generale
● FC, FR, PAO, Sat.O2, tempo
di refill
Le condizioni generali….


Colpo d’occhio!!!
Scala di osservazione di Yale (1982)






Tipo di pianto
Reazioni a stimoli dei genitori
Ritmo sonno veglia
Colorito
Idratazione
Risposta a stimoli sociali
SCORE < 10 = 3% Malattia severa
SCORE 11 -15 = 26% Malattia severa
SCORE > 16 = 92 % Malattia severa
La scala di osservazione di Yale
Normale
Alterazione MEDIA
Alterazione GRAVE
SCORE 1
SCORE 3
SCORE 5
Tipo pianto
Forte, tono normale
o tranquillo
Piagnucolio o
singhiozzo
Debole o pianto
acuto
Stimoli genitori
Piange poco o non
piange
Piange a tratti
Piange di continuo o
reagisce poco
Sonno-veglia
Se sveglio, sta
sveglio o si sveglia
subito
Si sveglia se
stimolato a lungo
Si addormenta o
non si sveglia
Colorito
Roseo
Estremità pallide o
acrocianosi
Pallido o cianotico o
marezzato
Idratazione
Normale
Mucose liev.
Asciutte, occhi
normali
Cute pastosa,
mucose asciutte,
occhi infossati
Stimoli sociali
(> 2 mesi)
Sorride o è attento
Sorride brevemente
o è poco attento
Aspetto ansioso,
spento o non
attento
Gli esami di laboratorio e strumentali

DI SCREENING

SPECIFICI
● Urocoltura
● Coprocoltura
Emocromo + F
● Emocoltura
IBS:
PCR
GB <
● Liquorcoltura ed esame
● Esame urine o >5.000
liquor
15.000
PCR> 2 mg% ● Radiografia del torace
● Indici di flogosi:
Leucociti
Nitriti
Gli esami di laboratorio di screening
Indici di flogosi (Emocromo +F, PCR)
se:
● Conpromissione condizioni
generali
● Età < 3 mesi
● Temperatura corporea > 39°C
Esame urine
se :
● Età < 6 mesi (rischio IVU 5-8%)
Gli esami specifici:


Se indicato dalla clinica e dall’esame
obiettivo!
Liquorcoltura ed esame del liquor se:
● Sospetto clinico di meningite o sepsi
● Nel b/o di età < 30 giorni se indici di flogosi
alti, non altrimenti spiegati
SCHEMI DI COMPORTAMENTO
CRETERI CLINICI
FUO
Paziente COMPROMESSO
Paziente
NON
COMPROMESSO
Esami
Individuare i pz a rischio IBS
Il paziente compromesso



RICOVERO
Esecuzione:
Indipendentemente
- Emocromo + formula
dall’età!!!!
- PCR
- Emocoltura
- Esame urine e urinocoltura
- Liquor coltura (decisione da individualizzare)
- Esame feci e coprocoltura se diarrea
- Radiografia del torace se segni o sintomi
TERAPIA ANTIBIOTICA PARENTERALE
● Età < 28 gg: betalattamico + aminoglioside
● Età > 28 gg: cefalosporina di III generazione
Il paziente NON compromesso

Età < 28 gg

Età 1-3 mesi

Età 3 -36 mesi
Il paziente non compromesso < 28 giorni
RICOVERO
•Esami di screening
•Esame urine / urinocoltura
•Emocoltura
Basso rischio IBS
Monitoraggio clinico
Ev. ripetizione esami
Alto rischio IBS
Esame urine
negativo
Liquor
AB parenterali
Esame urine
positivo
Protocollo
IVU
Il paziente non compromesso 1 – 3 mesi
Emocromo + F
PCR
Esame urine
(ev emocoltura, urinicoltura)
Basso rischio IBS
Antipiretici
Follow up
a 12-24 0re
Alto rischio IBS
Esame urine
negativo
Esame urine
positivo
Ricoverare
Completare esami
AB parenterali
Protocollo
IVU
Il paziente non compromesso 3-36 mesi
Temperatura
< 39°C
39.5°C o
durata > 3-5 gg
Esame urine
Neg.
•Antipiretici
•Follow-up
Emocromo + F
PCR
Esame urine
Protocollo
IVU
Esami
negativi
(a 24-48 ore)
Antipiretici
Follow-up
GB > 15.000
PCR > 2
Esame urine neg.
Emocoltura
Ev. RX torace
Esame
urine pos.
Protocollo
IVU
La terapia sintomatica
della febbre
QUANDO E PERCHE’:

Se TC > 38.5°C

Per migliorare malessere e sintomi di accompagnamento
COSA:

Paracetamolo

Ibuprofene
COME:
Preferire la somministrazione orale (Paracetamolo/Ibuprofene);
via rettale (Paracetamolo) da riservare a condizioni in cui la
via orale è controindicata o sconveniente
La terapia antipiretica
nel dettaglio…1
PARACETAMOLO
Dosaggio
Os: 10-15 mg/Kg/dose
Rettale: 15-20 mg/Kg/dose


Intervallo: ogni 4-6 ore
Effetti indesiderati:
reazioni cutanee su base allergica,
disturbi gastrointestinali


Intossicazione e danno
epatico se dose > 90
mg/Kg/die
IBUPROFENE
Dosaggio:
Os: 5 - 10 mg/Kg/dose
(=1/2 cc/Kg/dose)

Intervallo: ogni 8 ore

Non formulazioni per via
rettale

Somministrare a stomaco
pieno

Azione anti-infiammatoria

Effetti indesiderati:
oltre a quelli comuni agli altri
FANS, visione offuscata e
diplopia

La terapia antipiretica
nel dettaglio…2

Non indicazione nell’alternare o associare
Paracetamolo e Ibufrofene

Gli antipiretici non sembrano prevenire le recidive
di convulsioni febbrili


La antipiresi fisica non sembra particolarmente
utile nella febbre, mentre è necessaria
nell’ipertermia
Consigli sulla febbre nel corso di visite di controllo
La febbre: VERO o FALSO
VERO
 Più frequente b/o
inserito in comunità
 Con la febbre si cresce
 La febbre non è un
motivo per andare in
PS
 La TP non sempre
annulla la febbre
FALSO
 La febbre fa venire la
meningite
 La febbre alta fa
venire le convulsioni
 Dopo 3 giorni di
terapia bisogna dare
AB
 La febbre dipende
dall’eruzione dei denti
Take home massage




Non sostenere la fobia della febbre
Ascoltare i genitori!!! Informarsi sull’età e
le condizioni generali del piccolo
Conoscere le fasce di età e/o le
modificazioni delle condizioni generali “a
rischio”
Prescrivere la adeguata terapia
antipiretica in attesa della valutazione del
M.C. se soggetto non a rischio
FINE
Grazie dell’attenzione!!!!
Treviso, 19.XI.2007