Gli aspetti della chirurgia oncoplastica: costi e benefici – S. Folli

S. C. Senologia Direttore S. Folli
Gli aspetti della chirurgia
oncoplastica:
costi e benefici
Dott. Secondo Folli
[email protected]
THE INCREASED COMPLEXITY OF DECISION MAKING IN BREAST CANCER
SURGERY
NO CHOICE !
EASY CHOICE
COMPLEX CHOICE
+/- Reconstruction
Mastectomy
Breast Cancer: Mastectomy
Breast Cancer
Breast
Conservation
1970-1980
1980-2000
2000-15
CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO
Densità
parenchima
Ptosi
mammella
Desideri
Paziente
Volume
tumore
Volume
mammella
CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO
Volume mammella
Oncoplastica
ablativa
CHT
neoadiuvante
Oncoplastica
conservativa
Volume tumore
Ptosi mammella
Gruppo multidisciplinare
…..valutando solo la spesa relativa ai salari
del Personale coinvolto nel team
multidisciplinare, ogni paziente discusso
costa 36,6 sterline.
Fosker CJ ; 2010
Costi e DRG
La quota di rimborso per i DRG chirurgici
non fa distinzione fra strutture ospedaliere
che hanno una Breast Unit e un percorso
organizzato e quelle che non hanno
alcuna organizzazione: gli interventi
vengono rimborsati allo stesso modo.
Questo aspetto è stato motivo di
discussione e confronto con la
Commissione Sanità del Senato durante la
visita alla nostra Breast Unit e recepito.
S. C. Senologia Direttore S. Folli
FORLI’
Ann Surg Oncol 2010
4,4% vs 0,4%
714 pazienti hanno risposto al questionario
36.3%
34,4%
29,4%
Minimal breast asymmetry
Moderate breast asymmetry
Pronounced breast asymmetry
Landercasper J et al.
Indicazioni alla chirurgia
oncoplastica conservativa
• Pazienti candidate a mastoplastica riduttiva o
mastopessi per iperplasia o ptosi
• Rapporto volume tumore/volume mammella
sfavorevole (rimozione > del 10-20% del Vol.
mammario)
CHT neoadiuvante
• Sede del tumore sfavorevole (polo inferiore,
mediale)
• Dopo TC standard con margini positivi
• Dopo TC standard con margini negativi ma
risultato cosmetico non soddisfacente
Cosa considerare quando decidiamo di procedere
con la chirurgia oncoplastica conservativa
1. Quale tecnica oncoplastica utilizzare
2 Tipologia del parenchima mammario e
volume da asportare
Kough KB et al Ann Surg Oncol 2010
Ann Surg Oncol 2010
oncoplastica di I livello
Tecniche di rimodellamento
ricentralizzazione del CAC
Tecniche di rimodellamento
oncoplastica di I livello
Post-operatorio immediato
S. C. Senologia Direttore S. Folli
AUSL Forlì
Oncoplastica di II livello
(15% delle pazienti)
Tecniche di rimodellamento della mammella
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mastoplastica a peduncolo superiore
Mastoplastica a peduncolo inferiore
Mastoplastica a “L”o a “J”
Mastoplasyica a “V”
Lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
Mastopessi Round block (Benelli)
Mammoplastica a B
Batwing / emi-Batwing
Mirror quadrantectomy
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo superiore
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo superiore
DCIS esteso ai QQII mammella destra
Mastoplastica riduttiva bilaterale
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Pregressa QUART a destra, CDI a sinistra fra i quadranti superiori
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Post-operatorio immediato (10 giorni)
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
Post-op immediato a 7 gg
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
Post-op tardivo a 5 anni
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
30 post-op days
90 post-op days + RT
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
60 gg post RT
15 gg post-op
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento della mammella
lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento della mammella
lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
lembo di avanzamento e rotazione
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
CDI del quadrante supero-interno mammella destra ( post-op a 10 gg )
Tecniche di rimodellamento
mammoplastica a B
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
lembi dermo-ghiandolari
Post-operatorio immediato
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Postop. a 1 anno dopo RT
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Neoplasia plurifocale a SIN e unifocale a DX
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Postop a 6 mesi
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Post-op a 6 mesi e RT
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Mirror quadrantectomy
neoplasia estesa della mammella sinistra
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Mirror quadrantectomy
neoplasia mammella sinistra
Post-op a 15 giorni
Tumor-free margins
Conversion to mastectomy
Postoperative complications
Fat necrosis
Abscess
Breast Seroma
Delayed wound healing
Good Cosmetic outcomes
78% - 93%
3% - 16%
20%
84% - 89%
complicanze
Oncologic radicality: 5-years results
OS
96,2%
DFS 92,7%
Mouzoni et al. The Breast 2013
LR
4%
OS
DFS
LR
92.9 %
87.9 %
6.8%
OS
DFS
LR
92.5 %
87 %
3%
Fitoussi et al. Plast Reconstr Surg. 2010
Reitjens et al. Breast. 2007
Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010
Confronto fra TC standard e oncoplastico.
Vantaggi:
Resezione di più ampi volumi di parenchima in relazione anche al
volume della mammella
Ampi margini
Maggior incidenza di margini liberi (minor numero di interventi)
Migliori risultati cosmetici ( nelle paz con ptosi o ipertrofia)
Aumento trattamenti conservativi
La riduzione controlaterale riduce il rischio di carcinoma
La riduzione della mammelle determina una migliore ed omogenea
distribuzione della radioterapia postoperatoria
Confronto fra TC standard e oncoplastico.
Svantaggi:
Le indicazioni non sono ancora standardizzate
Maggior durata degli interventi
Cicatrici più grandi e visibili
Maggior incidenza di complicanze immediate senza ritardo nell’inizio
delle terapie adiuvanti
E’ richiesta una esperienza in chirurgia oncologica e plastica del team
L’approccio con 2 team richiederebbe più tempo e più organizzazione
Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010
Chemioterapia neoadiuvante
Tecniche Oncoplastiche
Expert
opinion
Trials randomizzati
Riduzione delle mastectomie
R M N mammaria
Complications
2015
2015
Inverno in Romagna