S. Folli - Società Triveneta di Chirurgia

S. C. Senologia Direttore S. Folli
AUSL Forlì
Nuovi approcci in chirurgia
demolitiva:
la nipple sparing mastectomy
S.Folli
[email protected]
S. C. Senologia Direttore S. Folli
AUSL Forlì
Mastectomie conservative
• Skin-sparing mastectomy
• Skin-reducing mastectomy
• NAC-sparing mastectomy +/intraoperative RT (Eliot)
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Mastectomie conservative
NAC-sparing mastectomy
Complete removal of the
mammary gland
Chung AP, Sacchini V. Surg Oncol 2008
Zanini V e Costa A. The Breast 2008
Stolier AJ. Ann Surg Oncol 2008
Sacchini V. J Am Coll Surg 2006
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Mastectomie conservative
“NAC – sparing mastectomy”
Surgical plane
Anatomically, this is a total skin-sparing mastectomy
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Mastectomie conservative
NAC-sparing mastectomy with
preservation of a subareola
glandular layer of 0.5 – 1 cm
Area to be irradiated
Eliot (16 GY)
Petit JY, Veronesi U. et al. Tumori 2003
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Mastectomie conservative
“NAC – sparing mastectomy”+ ELIOT (16 GY)
Surgical plane
Surgical plane
Anatomically, this is a subtotal mastectomy
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NAC – Sparing mastectomy
•
•
•
•
•
•
•
INDICATIONS
Large or multicentric DCIS and LCIS
Invasive carcinomas, distance from nipple
>2 cm, no skin involvement
Multifocal/multicentric invasive carcinomas
Conserving surgery with expected cosmetic
results unsatisfactory
BRCA1/2 patients
Patient preference
Medium-small breast with NAC-inframammary
fold distance < 8 cm
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NAC – Sparing mastectomy
CONTROINDICATIONS
ABSOLUTE
 Carcinoma infiltrating the skin and/or NAC
 Pathologic secretion from NAC
 Inflammatory carcinoma
RELATIVE
Previous RT, smoking and diabetes
 Recent peri- and/or subareolar surgery
 Large and ptotic breasts

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NAC – Sparing mastectomy
Problematiche aperte
• Via di accesso chirurgico
• Dissezione retroareolare
Il rischio di invasione occulta del capezzolo
• Risultati a distanza
Il rischio di recidiva nel NAC
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ACCESSO CHIRURGICO
Incisioni possibili
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ACCESSO CHIRURGICO
Incisione laterale ad S italica
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Il rischio di invasione occulta del capezzolo
Authors
Year
NAC involvement %
Crowe
Margulies
Sacchini
Caruso
Voltura
Paepke
Brachtel
2004
12
8
17
5.3
5.9
11.9
21
2005
2006
2006
2008
2009
2009
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•
•
•
•
•
fattori predittivi di rischio di invasione
occulta del capezzolo
Tumor size
Tumor – nipple distance > 2 cm
Lymphovascular invasion
Axillary lymph node involvement
HER2 amplification
Brachtel EF et al. J Clin Oncol 27:2009
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Dissezione del tessuto retroareolare ed esame
al congelatore
•
•
•
•
•
come?
quando ?
dove ?
spessore del prelievo retroareolare?
cosa fare dopo ?
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Razionale
oncologico
“breast cancer arises
in the Terminal
Ductal-Lobular Unit”
Parks AG. Ann R Coll Surg Engl 1959
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing: razionale
“ When Terminal DuctalLobular Unit were present,
they were universally located
near the base of the nipple,
with no TDLUs found at the
tip”
Stolier AJ et al. Ann Surg Oncol.2008
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing: razionale
Nipple coring
Surgical plane
Rusby JF et al. Breast Cancer Res Treat. 2007
Rusby JF et al. Am J Surg 2007
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
• Manovra delicata
• Con lama fredda
• Non agevole manca un piano
di clivaggio anatomico
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• Tecnica di dissezione retroareolare
Casistica personale
Dal 2006 al giugno 2009
NAC-s programmate
74
Riuscite
61
Convertite
13
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Esame istologico dei CAC rimossi per estemporanea retroareolare positiva
Tessuto mammario
RESIDUO
RETROAREOLARE
ANNO
ETA
N.P.
INTERVENTO
(DATA
PRELIEVO)
1
2006
47
3
19/02/2006
CDIS G1-2
assente
2
2006
41
6
08/09/2006
DIN 1B
presente
3
2006
44
12
03/04/2006
CDIS G1
presente
4
2007
46
19
10/04/2007
LIN III
presente
5
2007
39
23
28/06/2007
CDIS G2-G3
presente
6
2008
37
39
13/11/2008
CDIS G2 e CDI G2
presente
7
2008
50
47
27/08/2008
CDIS G3 e CDI G3
presente
8
2008
52
49
28/08/2008
CDI G1
presente
9
2008
50
50
01/08/2008
CDIS G2
presente
10
2008
62
54
08/05/2008
CDIS G1
presente
11
2009
45
62
09/01/2009
CDIS G3
presente
12
2009
54
65
28/01/2009
CDIS G2
presente
13
2009
74
75
19/06/2009
CDIS G3
presente
estemporanea
RETROAREOLARE
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• Tecnica di dissezione retroareolare
Paz n°4
Paz n°2
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• Tecnica di dissezione retroareolare
Paz n°5
Paz n°8
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
Da luglio 2009 abbiamo adottato un piccolo
accorgimento tecnico che consiste nel’infiltrare
il tessuto retroareolare con una soluzione contenente:
• Adrenalina
• Soluzione fisiologica
Al fine di ottenere un’idrodissezione preventiva
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• Tecnica di dissezione retroareolare
S. C. Senologia Direttore S. Folli
• Tecnica di dissezione retroareolare
S. C. Senologia Direttore S. Folli
• Tecnica di dissezione retroareolare
S. C. Senologia Direttore S. Folli
• Tecnica di dissezione retroareolare
Casistica personale
Da luglio 2009 al giugno 2010
NAC-s programmate
41
Riuscite
34
Convertite
7
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ESTEMPORANEA
RETROAREOLARE
RESIDUO TESSUTO
MAMMARIO
RETROAREOLARE
ANNO
ETA
NASC.
DATA
INTERVENTO
14
2009
48
24/10/1962
07/10/2009
CDIS G2
Assente
15
2009
55
22/09/1955
22/10/2009
CDIS G1-2
Assente
16
2009
50
24/11/1960
03/11/2009
CDIS G3
Assente
17
2010
46
13/01/1964
09/02/2010
CDIS G2
Presente
18
2010
43
30/03/1967
19/02/2010
CDIS G1-2
Assente
19
2010
43
19/03/1967
06/05/2010
CDIS G1
Assente
20
2010
50
09/03/1960
09/07/2010
CDIS G2
Assente
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• Tecnica di dissezione retroareolare
Paz n°13
Paz n°14
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
L’idrodissezione rende la manovra chirurgica
Più agevole, più rapida e più sicura.
Ha anche un significato oncologico?
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S. C. Senologia Direttore S. Folli
Tecnica di dissezione retroareolare nella mastectomia
NAC sparing: prelievo per l’esame al congelatore
Tessuto retroareolare e nipple core
Tessuto residuo dopo il
prelievo retroareolare
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
dimensioni del prelievo
retroareolare
Definiamo come
margine
retroareolare 3-5 mm
di tessuto al di sotto
della cute del NAC
Diametro areola
5 mm
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
Cosa fare dopo ?
•
se infiltrato: rimozione NAC
•
se negativo anche all’E.I. definitivo: follow-up
•
se positivo all’esame istologico definitivo (4%):
1) rimozione del NAC
2) RT
3) Follow-up
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Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
20 NAC rimossi:
15 Negativi
5 Positivi
2
3
DCIS nei dotti
DCIS nel
parenchima
retroareolare
Brachtel EF et al. J Clin Oncol 27:2009
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Oncological long-term results:
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NAC-sparing mastectomy: risultati a lungo termine
Study
Simmons
Caruso
Regolo
Sacchini
Crowe
Voltura
Gerber
Petit
Year
2004
2006
2006
2006
2008
2008
2009
2009
Pts
17
50
102
123
149
51
61
579
L.R.(%)
0
2
0
2
3
6
11.7
1.6
F/U (mos)
24
66
16
25
41
18
101
19
S. C. Senologia Direttore S. Folli
“NAC – sparing mastectomy” risultato cosmetico
NAC sparing mastectomy (R) for
multifocal carcinoma. End of
expansion
Bilateral breast implant after 1 month
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“NAC – sparing mastectomy” risultato cosmetico
Mastectomia NAC sparing bilaterale risultato
immediato 17 giorni dopo la sostituzione degli
espansori con FX 360 g
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“NAC – sparing mastectomy” risultati cosmetici
One year after explander substitution (L) and contralateral breast implant
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Casistica personale
INDICAZIONI
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Ricostruzione immediata
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Risultati
NAC sparing programmate 115
n. totale mastectomie
647
17,7%
N. 1 recidiva locale ( follow-up 15 m)
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Review
Chung AP,Sacchini V
Nipple-sparing mastectomy: Where are we now?
Surgical Oncology 2008
….NSM appears to be oncologically safe for patients
choosing mastectomy for risk reduction and for those
with small peripheral tumor or DCIS….longer follow-up
should be done….Currently, NSM should be performed
under protocol or with special surveillance, and explicit
consent should be obtained from patients….
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Consensus. Firenze 20/11/2009